ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA TN………………DI DUSUN…………………

DESA…………………KECAMATAN………………KAB………….
TANGGAL……………….

PENGKAJIAN KELUARGA.
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
Nama KK :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku KK :
Status Pernikahan :
Lamanya Menikah :
Alamat :

1. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

Umur Status
No. Nama Hub.Klg Penddkn KB Ket
Lk Pr Kes
1.
2.
3.
4.

2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GENOGRAM
KETERANGAN :

= Lakilaki
= Perempuan
= Meninggal (hitam)
= Bayi (Hijau)
= Penyakit menular
(merah
= Garis Perkawinan

.... = Keluarga serumah

3. SIFAT KELUARGA / TYPE KELUARGA

- Type Keluarga : Inti / keluarga besar :
- Pengambil keputusan :
- Hubungan Kelurga ( Harmonis /Tidak) :
- Keluarga pendiam, pemarah,humoris :
4. Kegiatan Sehari – hari :
a. Nutrisi
- Kebiasaan makan keluarga :
- Jenis makanan Pokok :
- Kebutuhan
- makan keluarga ( Cukup / tidak ) :
- BB / TB ang.keluarga ( sesuai / tidak ) :
b. Istirahat
- Tidur siang
 - Tidur malam
- Waktu senggang dimanfaatkan / tidak:

c. Personal hygiene anggota keluarga

d. Aktifitas keluarga sehari – hari :
- Istri ( mengurus anak, mengatur rumah tangga, dll )
- Suami bekerja ( kantor ,sawah, supir, dll ) jam…… s.d jam……

B. FAKTOR SOSIAL BUDAYA DAN EKONOMI

1. Penghasilan keluarga :
a. Pencari nafkah :
b. Penghasilan :
c. Pengelola kebutuhan RT :
d. Bila ada kelebihan penghasilan : ( ditabung / tidak ) :
2. Hubungan keluarga dan masyarakat :
a. Organisasi kemasyarakatan :
b. Kegiatan kemasyarakatan :
3. Situasi Lingkungan :
a. Rumah
- Jenis rumah ( Panggung / permanen / semi permanen )
- Status kepemilikan rumah ( milik sendiri, kontrak,numpang )
- Ventilasi dan pencahayaan
- Kebersihan
- Perkarangan ( dimanfaatkan / tidak )
b. Kamar mandi / jamban
- ( ada / tidak )
- Model jamban ( Leher angsa, cemplung )
- Bersih / tidak
c. Sumber air minum
- Menggunakan : ( Sumur gali, SPT, PAM )
- Pemanfaatan : Mandi, cuci, masak , dll
- Keadaan air : Jernih, keruh, bau, berasa
d. Tempat pembuangan sampah
- Lubang sampah
- Ditimbun / TPA
- Dibakar
e. SPAL
- Melalui selokan, melalui pipa, dll
- Di biarkan, sehingga menimbulkan bau
f. Fasilitas hiburan / rekreasi
- TV / CD Player
- Dll

C. RIWAYAT KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1. Kondisi anggota keluarga : ( Sehat / tidak ) :
2. Keluarga memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan / tidak ?
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
a. Kehamilan :
b. Persalinan :
c. Nifas :
4. Imunisasi
a. Semua anak sudah mendapat imunisasi ?
b. Lengkap / tidak ?
5. Keadaan Gizi Keluarga
a. Pertumbuhan fisik anak sesuai dengan usia ?
b. Perkembangan keterampilan anak sesuai dengan usia ?
 c. BB / TB sesuai dengan usia ?
d. Keadaan ibu / anak (pucat / tidak ?)

6. Keluarga Berencana
a. Belum menggunakan alat kontrasepsi KB
b. Pernah tapi drop out
c. Alasan DO
7. Penyakit yang diderita keluarga
a. Ibu nampak pucat, lemas dan kadang – kadang pusing terutama habis jongkok, bila
berdiri mata berkunangn-kunang.
b. Bayi umur 11 bulan, imunisasi belum lengkap.
c. Anak I sedikit pucat.
8. Pengkajian Psikologis keluarga
a. Status emosi
- Tingkat emosional keluarga cukup baik
- Bila ada masalah di musyawarahkan
b. Konsep diri
( Bapak cenderung diam, ibu lebih aktif dan terbuka, mengatakan belum pernah ber
KB, anak pertama sedikit pucat dan anak kedua imunisasi belum lengkap akrena ada
pengalaman anak sakit setelah imunisasi.
c. Pola interaksi dan komunikasi
( Pola interaksi dlm keluarga cukup baik, menggunakan bahasa Indonesia /daerah )
9. Pengetahuan Keluarga tentang kesehatan
- Keluarga kurang mengetahui tentang pentingnya imunisasi, ibu tidak dapat
menunjukkan KMS.
- Anggapan keluarga, imunisasi dapat menimbulkan sakit. Pemahaman keluarga
tentang kesehatan lingkungan kurang.

PEMERIKSAAN FISIK ; Ditujukan pada klien

ANALISA DATA ;

RUMUSAN MASALAH :

PERIORITAS MASALAH :

PENDOKUMENTASIAN DALAM BENTUK SOAP SESUAI DENGAN PRIORITAS MASALAH.