ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM PATOLOGI PADA NY”K”

DENGAN NYERI LUKA BEKAS OPERASI HARI PERTAMA

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGKEP

TANGGAL 11 JANUARI 2017

NO. Register : 219888

Tanggal Masuk : 10 Januari 2017 JAM 08:00 WITA

Tanggal Operasi : 11 Januari 2017 JAM 12:45 WITA

Tanggal pengkajian : 11 Januari 2017 JAM 14:00 WITA

Nama pengkaji : SITRA RUMBORY

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami

Nama : Ny “K” / Tn “S”

Umur : 21 tahun / 31 tahun

Nikah / lamanya : 1x/± 3 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikaan : SMP / SD
 Pekerjaan : IRT / Tukang bentor

Alamat : Jl.Bungoro

B. Data biologis / fisiologis.

1. Keluhan utama : ibu mengeluh nyeri pada luka operasi

2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai timbul : setelah operasi tanggal 11 januari 2017

b. Sifat keluhan : sedang dan menetap setiap kali bergerak

c. Lokasi keluhan : abdomen bagian bawah

d.

Usaha ibu untuk mengatasinya dengan istirahat / tidur dengan cara

terlentang

C. Riwayat kesehatan lalu.

1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertermi, DM, dan infeksi

genitalia.

2. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan , alcohol, dan rokok.

3. Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan.

4. Tidak ada riwayat operasi sebelumnya

5. Tidak ada riwayat alergi, obat-obatan ataupun makanan.

D. Riwayat reproduksi.

1. Riwayat haid

a. Menarche : 12 tahun
 b. Siklus haid : 28-30 hari

c. Durasi haid : 5 hari.

d. Keluhan haid : tidak ada kelainan

2. Riwayat kehamilan

- GII PI A0

- Gestasi 39 minggu 6 hari

- HPHT tanggal 6 april 2016

- HTP tanggal 13 januari 2017

3. Riwayat KB.

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.

E. Riwayat gineklogi

a. tidak ada riwayat penyakit menular seksual.

b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi kandungan.

F. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar.

1. Kebutuhan nutrisi.

a. Pola makan : 3 kali sehari

b. Jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayur dan buah

c. Minuman : 5-6 gelas sehari.

Setelah operasi

Ibu belum pernah makan dan minum sampai saat pengkajian.

2. Eliminasi

Sebelum operasi

a. BAK / warna : 4-5 kali / kuning jernih.

b. BAB / konsistensi : 1 kali / padat

Setelah operasi

a. BAK / warna : kateter,volume urine 100cc/warna kuning

b. BAB / konsistensi : belum BAB sampai saat pengkajian

3. Istirahat

Sebelum operasi

a. Tidur siang : 1-2 jam sehari

b. Tidur malam : 6-8 jam sehari

Setelah operasi

Pola tidur tidak teratur

4. Personal hygiene.

Sebelum operasi

a. Mandi 3x sehari dan keramas 2 kali seminggu.

b. Mengganti pakaian setiap kali selesai mandi atau setiap kali lembab

c. Sikat gigi 2 kali sehari pakai pasta gigi

d. Memotong kuku 1 kali seminggu.

 Setelah operasi

a. Ibu belum pernah mandi sampai saat pengkajian

b. Pembalut di ganti 3x sehari

c. Ibu menganti pakaian 1x sehari

d. Sikat gigi 1x sehari

G. Pemeriksaan fisik.

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran compocmentis

3. TTV :

TD : 100/80 mmHg

N : 82 x / menit

S : 36,5℃

P : 20 x/ menit

4. Kepala

Inspeksi : rambut tampak bersih, tidak berketombe, lurus dan

hitam

Palpasi : rambut tidak rontok dan tidak ada benjolan

5. Wajah

Inspeksi : ekspresi wajah kadang meringis dan tidak ada oedema.

6. Mata

Inspeksi : konjungtiva merah mudah, sclera tidak ikterus, tidak

 ada secret.

7. Mulut dan gigi

Inspeksi : bibir tidak pucat, mulut dan gigi tampak bersih, tidak

ada caries.

8. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena

jugularis.

Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar.

9. Payudara

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu sudah terbentuk,

dan terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan , tidak ada massa dan tidak

terdapat colostrums saat di pencet.

10. Abdomen.

Inspeksi : tampak luka operasi yang tertutup verban , tampak linea nigra

dan striae livida.

11. Genitalia

Inspeksi : terpasang kateter dengan volume 100cc, tampak pengeluaran

lochea, tidak ada tanda-tanda infeksi.

12. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, terpasang infus Rl +drips oxsytosin

pada tangan kanan

 Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada varices dan reflesk patella (+)

H. Data psikososial, ekonomi, dan spiritual.

1. Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kelahiran bayinya.

2. Keluarga berharap agar bayi dan ibunya seh

3. Ibu merawat bayinya bersama suami dan keluarga.

4. Ibu melahirkan tanggal 11 januari 2017 secara sc dan biaya persalinan dan

biaya sehari-hari ditanggung oleh suami

5. Ibu dan keluarga selelu berdooa yang terbaik untuk bayinya

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : post operasi hari pertama dengan nyeri luka operasi

DS :1. ibu melahirkan dengan SC tanggal 11 januari 2017

2. Nyeri luka jahitan pada abdomen bawah ibu

DO :

1. Tampak luka operasi pada abdomen bagian bawah perut ibu

2. Tampak pengeluaran lochea rubra

 Analisis dan interpretasi data

1. Secsio caesarea adalah pembedahan untuk mengeluarkan bayi dari

rahim dengan mengiris dinding perut tumor dan dinding rahim. Indikasi

dilakukan sc yaitu plasenta previa,CPD, sc hari ketiga kalinya, letak

lintang, tumor yang menghalangi jalan lahir, pada kehamilan setelah

operasi vaginal misalnya vistal vesiko vaginal atau machester

operation, keadaan dimana usaha melahirkan anak pervaginam gagal

( obstetri operatif UNPAD, hal.138-139)

2. Pengeluaran lochia rubra pada hari 1-3 post operasi merupakan cairan

secret yang berasal dari cavum uteri, lender dari verniks caseosa,

lanugo, sisa meconium dan darah.( ilmu kebidanan prawihardjo hal

141)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Potensial terjadinya infeksi pada luka operasi

DS : ibu mengeluh sakit pada luka bekas operasi

DO : Luka operasi tertutup verban dan ekspresi wajah tampak meringis

Analisis dan interpretasi data

Luka operasi yang tertutup kasa menjadi indicator untuk terkena infeksi karena semua

bakteri tambah dan berkembang biak pada media yang basah dan udara yang lembab.

(Sumber : ilmu kebidanan sarwono, 2009).

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan post sc

1. Injeksi cefotaxime 12 gr / IV

2. Injeski ketorolac 8 gr / IV

3. Injeksi As.traneksamat 8 gr / IV

4. Injeksi ranitidin 8 gr / IV

5. Injeksi ondasetron 8 / I

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / ASUHAN PELAYANAN

KEBIDANAN

Diagnosa : Post SC hari pertama

Masalah actual : Post SC hari pertama dengan nyeri pada luka operasi

masalah potensial : Terjadi infeksi luka operasi.

Tujuan :

1. Post operasi SC hari pertama berlangsung normal

 2. Involusio uteri berlangsung normal

3. Nyeri pada luka operasi dapat berkurang

4. Tidak terjadi infeksi pada luka operasi

Kriteria :

1. TTV dalam batas normal

TD : systole : 100-130 mmHg

Diastole : 60-90 mmHg

N : 60-80 x/i

S : 36,5-37,5 0C

P : 18-24 x/i

2. Pengeluaran lochia berlangsung normal (lochia rubra)

3. Ibu tidak meringis lagi saat bergerak

4. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Seperti : demam, bengkak, berbau, merah.

RENCANA TINDAKAN

Tanggal 11 januari 2017, jam 14:05 wita

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi

2. Perkenalkan diri kepada pasien dan jelaskan tindakan yang akan dilakukan.

Rasional : Untuk menjalin keakraban sehingga mempermudah segala

 pelaksanaan tindakan yang akan dilakukan dan

menimbulkan saling percaya antara klien dan petugas

kesehatan sehingga apa yang dianjurkan dapat tercapai.

3. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum.

Rasional: Dengan melakukan observasi TTV dan keadaan umum merupakan

petunjuk awal untuk melakukan tindakan selanjutnya.

4. Jelaskan penyebab nyeri.

Rasional: Agar ibu mengetahui dan memahami penyebab timbulnya nyeri

sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

5. Kaji tingkat nyeri

Rasional : untuk mengetahui tinngkat nyeri dan memudahkan untuk melakukan

tindakan selanjutnya.

6. Anjurkan ibu untuk relaksasi.

Rasional: Tekhnik relaksasi merupakan metode yang efektif untuk mengurangi

nyeri.

7. Anjurkan ibu untuk tidak membasahi luka operasinya

Rasional: luka yang basah adalah tempat utama masuknya mikroorganisme ke

dalam tubuh dan berkembang biak yang dapat menyebabkan

infeksi

8. Anjurkan mobilisasi dini

Rasional: melancarkan peredaran darah sehingga mempercepat penyembuhan

luka
9. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat

Rasional: agar rasa nyeri yang dirasakan ibu berkurang dan dapat

mengantisipasi terjadinya infeksi

10. Terpasang infus Rl 28 tetes / menit

Rasional: dengan adanya pemberian infus dapat mengembangkan kebutuhan

cairan dalam tubuh agar tidak terjadi dehidrasi

11. Berikan HE tentang personal hygien,gizi seimbang,istirahat yang cukup dan

tanda-tanda infeksi

Rasional : dengan menjaga kebersihan dapat mencegah infeksi,gizi seimbang

dapat meningkatkan metabolisme tubuh, istirahat yang cukup dapat

mengembangkan tenaga ib dengan mengetahui lebih awal dan tanda-tanda

infeksi dapat memudahkan / mengantisipasi tindakan selanjutnya.

12. Observasi pengeluaran lochea

Rasional : perubahan warna, bau, banyaknya dan perpanjangan lochea

merupakan indikator terjadinya infeksi yang disebabkan involusio yang kurang

baik.

13. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.

Rasional: Dengan menyusui bayinya sesering mungkin dapat merangsang

hormone prolaktin dan oxytosin untuk memproduksi dan

mengeluarkan ASI serta dapat mempercepat terjadinya involusio

uteri dan perdarahan.

LANGKAH VI. PELAKSANAAN

Tanggal 11 Januari 2017 jam 14:20 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : sudah dilakukan

2. Memperkenalkan diri kepada pasien dan menjelasakan tentang tindakan

yang akan di lakukan.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia

3. Mengobservasi tanda – tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : keadaan ibu baik dengan TTV

TD : 100/80 mmHg P : 20x/i

N : 83x/i S : 36,5ºC

4. Menjelaskan penyebab nyeri:

Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

5. Menkaji tingkat nyeri

Hasil : nyeri tingkat sedang

6. Menganjurkan ibu untuk relakasasi;

Hasil : Ibu bersedia untuk melalksanakannya

7. Menganjurkan ibu untuk tidak membasahi luka operasinya

Hasil : ibu mengerti

8. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini

Hasil : ibu bersedia melakukannya

9. Berkolaborasi degan dokter tentang pemberian obat

Hasil : - cefodroxil 2x1

- As.mefenamat 3x1

- Sf 1x1

- Injeksi cefotaxime 12 gr / IV

- Injeksi ketorolac 8 gr / IV

- Injeksi As.traneksamat 8 gr / IV

- Injeksi ranitidin 8 gr / IV

- Injeksi ondasetron 8 gr / IV

10. Terpasang infus 28 tetes / menit

Hasil : infus telah tepasang pada tangan kanan dengan 28 tetes / menit

11. Memberikan HE tentang

- Personal hygien : menganjurkan ibu untuk gantit pembalut setiap BAK

dan BAB

- Gizi seimbang : meganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi

seperti nasi. Ikan, sayur-sayuran dan susu

- Istirahat yang cukup : mengajurkan ibu untuk tidur siang 1-2 jam dan

tidur malam ± 7-8 jam

Hasil : ibu mengerti dan bersedia

12. Mengobservasi pengeluaran lochea

Hasil : pengeluaran lochea rubra 1-3 hari

13. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

 Hasil : ibu bersedia menyusui bayinya

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 11 Januari 2017 jam 14:25 wita

1. Post operasi hari I berlangsung normal ditandai dengan :

TTV :

TD : 100 / 80 mmHg

N : 83 x/ menit

S : 36,5℃

P : 20 x/ menit.

2. Lochia rubra, berbau amis, dan berwarna merah segar..

3. Nyeri luka operasi belum teratasi

4. Tidak terjadi infeksi ditandai dengan tidak ada tanda-tanda infeksi. Seperti :

merah, bengkak, demam dan berbau.

 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM PATOLOGI

PADA NY”K” DENGAN NYERI LUKA OPERASI HARI PERTAMA

DI RUMAH SAKIT UMUM DERAH PANGKEP

TANGGAL 11 JANUARI 2017

NO. Register : 219888

Tanggal Masuk : 10 Januari 2017 JAM 08:00 WITA

Tanggal operasi : 11 Januari 2017 JAM 12:45 WITA

Tanggal pengkajian : 11 Januari 2017 JAM 14:00 WITA

Nama pengkaji : SITRA RUMBORY

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “K” / Tn “S”

Umur : 21 tahun / 31 tahun

Nikah / lamanya : 1x/± 3 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikaan : SMP / SD

Pekerjaan : IRT / Tukang Bentor

 Alamat : Jl.Bungoro

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri pada daerah luka operasi

2. Keluhan utama : setelah mengalami operasi

3. Ibu melahirkan dengan SC tanggal 11 januari 20117, jam 12.45 wita

DATA OBJEKTIF (O)

1. Ekspresi wajah tampak meringis saat bergerak

2. Tanda-tanda vital

TD : 100 / 80 mmHg

N : 83x / menit.

S : 36,5℃

P : 20x / i

3. Tampak luka operasi pada perut bagian bawah yang ditutupi verban

4. Lochia rubra bau amis dan berwarna merah segar.

ANALISIS (A)

Diagnosa : post operasi hari pertama SC

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 11 Januari 2017 jam : 14.10 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : sudah dilakukan

2. Memperkenalkan diri kepada pasien dan menjelasakan tentang tindakan

yang akan di lakukan.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia

3. Mengobservasi tanda – tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : keadaan ibu baik dengan TTV

TD : 100/80 mmHg P : 20x/i

N : 83x/i S : 36,5ºC

4. Menjelaskan penyebab nyeri:

Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

5. Menkaji tingkat nyeri

Hasil : nyeri tingkat sedang

6. Menganjurkan ibu untuk relakasasi;

Hasil : Ibu bersedia untuk melalksanakannya

7. Menganjurkan ibu untuk tidak membasahi luka operasinya

Hasil : ibu mengerti

8. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini

Hasil : ibu bersedia melakukannya

9. Berkolaborasi degan dokter tentang pemberian obat

Hasil : - cefodroxil 2x1

- As.mefenamat 3x1

- Sf 1x1

- Injeksi cefotaxime 12 gr / IV

- Injeksi ketorolac 8 gr / IV

- Injeksi As.traneksamat 8 gr / IV

- Injeksi ranitidin 8 gr / IV

- Injeksi ondasetron 8 gr / IV

10. Terpasang infus 28 tetes / menit

Hasil : infus telah tepasang pada tangan kanan dengan 28 tetes / menit

11. Memberikan HE tentang

- Personal hygien : menganjurkan ibu untuk gantit pembalut setiap BAK

dan BAB

- Gizi seimbang : meganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi

seperti nasi. Ikan, sayur-sayuran dan susu

- Istirahat yang cukup : mengajurkan ibu untuk tidur siang 1-2 jam dan

tidur malam ± 7-8 jam

Hasil : ibu mengerti dan bersedia

12. Mengobservasi pengeluaran lochea

Hasil : pengeluaran lochea rubra 1-3 hari.

DOKUMENTASI HARI KE II PADA TANGGAL 12 JANUARI 2017

DATA SUBJEKTIF( S )

1. Ibu masih merasakan nyeri pada luka operasi

2. keluhan utama : setelah mengalami operasi

3. Ibu mengatakan melahirkan dengan SC tanggal 11 januari 2017, jam : 12.45

wita

DATA OBJEKTIF (O)

1. Ekspresi wajah tampak meringis saat bergerak

2. Tanda-tanda vital

TD : 110 / 80 mmHg

N : 80x / menit.

S : 36,8℃

P : 22x / i

3. Tampak luka operasi pada perut bagian bawah yang ditutupi verban

4. Lochia rubra bau amis dan berwarna merah segar.

ANALISIS (A)

Diagnosa : post operasi hari kedua SC.

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 12 Januari 2017 jam : 21.00 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : sudah dilakukan

2. Memperkenalkan diri kepada pasien dan menjelasakan tentang tindakan

yang akan di lakukan.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia

3. Mengobservasi tanda – tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : keadaan ibu baik dengan TTV

TD : 110/80 mmHg P : 22x/i

N : 80x/i S : 36,8ºC

4. Berkolaborasi degan dokter tentang pemberian obat

Hasil : - cefodroxil 2x1

- As.mefenamat 3x1

- Sf 1x1

- Injeksi cefotaxime 12 gr / IV

- Injeksi ketorolac 8 gr / IV

- Injeksi As.traneksamat 8 gr / IV

- Injeksi ranitidin 8 gr / IV

- Injeksi ondasetron 8 gr / IV

5. Terpasang infus 28 tetes / menit

 Hasil : infus telah tepasang pada tangan kanan dengan 28 tetes / menit

6. Memberikan HE tentang

- Personal hygien : menganjurkan ibu untuk gantit pembalut setiap BAK

dan BAB

- Gizi seimbang : meganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi

seperti nasi. Ikan, sayur-sayuran dan susu

- Istirahat yang cukup : mengajurkan ibu untuk tidur siang 1-2 jam dan

tidur malam ± 7-8 jam

Hasil : ibu mengerti dan bersedia

7. Mengobservasi pengeluaran lochea

Hasil : pengeluaran lochea rubra 1-3 hari

8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : ibu bersedia menyusui bayinya

 DOKUMENTASI HARI KETIGA TANGGAL 13 JANUARI 2017

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu merasakan nyeri mulai berkurang

2. Ibu sudah BAB

3. Ibu sudah mulai beraktivitas seperti duduk dan berjalan

DATA OBJKETIF

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda – tanda vital

TD : 100/70 mmHg P : 22x/i

N : 80x/i S : 36,6ºC

4. Tampak luka operasi pada perut bagian bawah yag ditutupi verban dan

tidak ada tanda-tanda infeksi

5. Tampak pengeluaran lochea rubra,berbau amis dan berwarna merah

segar

ANALISIS (A)

Diagnosa : post operasi hari ketiga

PENATALAKSANAAN ( P )

Tanggal 13 januari 2017 jam : 08.00 wita

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Hasil : sudah dilakukan

2. Memperkenalkan diri kepada pasien dan menjelasakan tentang tindakan

yang akan di lakukan.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia

3. Mengobservasi tanda – tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : keadaan ibu baik dengan TTV

TD : 100/70 mmHg P : 22x/i

N: 80x/i S : 36,6ºC

4. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat

Hasil :

- Cefodroxil 2x1

- As.mefenamat 3x1

- SF 1x1

5. Melakukan aff infus dan kateter

Hasil : sudah dilakukan

6. Melakukan konseling KB

Hasil : sudah dilakuakan

7. Menganjurkan ibu datang kembali untuk periksa jahitan pada 1 minggu

kemudian di poli obgyn

Hasil : ibu akan melakukan ajuran yang diberikan

8. Mengganti verban

Hasil : sudah dilakukan