BAB IV

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI PADA NY “I”

UMUR KEHAMILAN 35 MINGGU 4 HARI

DI PUSKESMAS SANGURARA

TANGGAL 27-05-2021

NO. REG : 0012975

Tanggal Kunjungan : 27 Mei 2021, Jam 09:15 WITA

Tanggal Pengkajian : 27 Mei 2021, Jam 09:20 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.Identitas istri / suami

Nama : Ny “I“ Nama : Tn “A”

Umur : 21 Tahun Umur : 21 Tahun

Suku : Kaili Suku : Kaili

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Kawin : + 2 Tahun Kawin : + 2 Tahun

Alamat : Jl. Bolou Indah Alamat : Jl. Bolou Indah

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 20-09-2020

b. HTP : 27-06-2021

c. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami

keguguran sebelumnya

d. Ibu mengatakan umur kehamilan sudah 8 bulan

e. Ibu mengatakan kesulitan tidur pada malam hari

f. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering dirasakan pada satu tempat

yaitu sisi kiri perut

g. Ibu mengatakan sudah diimunisasi TT 2 kali di Puskesmas Sangurara

TT 1 tanggal 04 Februari 2021

TT 2 tanggal 19 Maret 2021

h. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

i. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat

j. Ibu mengatakan pergerakan janinnya pertama kali dirasakan pada umur

kehamilan 4 bulan dan dirasakan sampai sekarang.

3. Riwayat Reproduksi

a. Haid

1) Menarche : 13Tahun

2) Siklus haid : 28 hari

3) Lamanya haid : 6 hari

4) Dismenarhoe : tidak ada

 b. Riwayat KB

Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan

c. Riwayat ginekologi

4. Riwayat Kehamilan / Persalinan / Nifas Lalu

No Kehamilan Persalinan Nifas

Tahun Umur Penolong Tempat Perlangsungan JK BB keadaan laktasi

1 Kehamilan Sekarang

5. Riwayat Kesehatan Lalu.

a. Tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti penyakit jantung,

hipertensi dan hepatitis

b. Tidak ada riwayat alergi baik obat maupun makanan

c. Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilannya

d. Tidak ada riwayat keturunan kembar

6. Keadaan Psikososial, Spiritual dan Ekonomi

a. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilanya

b. Pola interaksi antara suami dan keluarga cukup baik

c. Pandangan pihak keluarga istri / suami terhadap kehamilan / persalinan

disambut dengan bahagia

7. Pola pemenuhan Kebutuhan nutrisi

a. Pola nutrisi

1. Kebiasaan

a) Pola makan : Nasi, ikan sayur dan buah

b) Frekuensi : 3 kali sehari

c) Kebutuhan minum : 4 – 5 gelas perhari

2. Perubahan selama hamil

Tidak ada perubahan selama hamil

b. Kebutuhan Eliminasi

1) Kebiasaan

a) BAB

(1) Frekuensi : 1 – 2 kali sehari

(2) Warna : Kekuning – kuningan

(3) Konsistensi : Lunak

(4) Keluhan : Tidak ada

b) BAK

(1) Frekuensi : 4 -5 kali sehari

(2) Warna : Kuning muda

(3) Bau : Amoniak

2) Perubahan selama hamil

Tidak ada perubahan

 c. Kebutuhan Personal Hygiene

1) Kebiasaan

a) Mandi : 2 Kali sehari dengan menggunakan sabun

b) Keramas : 3 Kali seminggu dengan menggunakan shampo

c) Gosok gigi : 3 Kali sehari dengan menggunakan pasta gigi

d) Mengganti Pakaian : 2 Kali sehari

2) Perubahan selama hamil

Tidak ada perubahan

d. Kebutuhan istirahat

1) Kebiasaan

a) Tidur siang : + 3 Jam sehari

b) Tidur malam : + 8 Jam

2. Perubahan selama hamil

a) Tidur siang : + 2 jam

b) Tidur malam : + 5-6 jam

8. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum Ibu baik

2. Kesadaran Composmentis

3. Tanda –tanda vital

a. TD : 110/80 mmhg

b. S : 36,5 ºC
 c. P : 22 x/menit

d. N : 69 x/menit

4 Berat badan sebelum hamil : 32 kg

5 Berat badan sekarang : 43 kg

6 Penambahan berat badan selama hamil : 11 kg

7 Lila : 23,5 cm

8 Tinggi badan : 150 cm

9 Inspeksi, Palpasi, Auskultasi

b. Kepala

1) Keadaan rambut hitam dan bersih

2) Rambut tidak rontok

c. Wajah

1) Tidak ada oedema pada wajah

2) Tidak ada cloasma gravidarum

d. Mata

1) Konjungtiva merah muda

2) Sclera tidak ikterus

e. Hidung

1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada secret

3) Tidak ada polip.

f. Gigi dan Mulut

1) Gigi putih dan bersih

2) Tidak ada caries

3) Bibir tampak lembab

4) Mulut tidak berbau

g. Leher

1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2) Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan vena jugularis

h. Payudara

1) Simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada massa / benjolan

3) Areola hitam

4) Putting susu terbentuk

5) Tidak ada pengeluaran

i. Abdomen

a. Tonus otot perut kuat

b. Tampak linea nigra dan striae albicans

c. Tidak ada bekas luka operasi

Palpasi

a. Leopold I : 29 cm

b. Leopold II : Puki

c. Leopold III : Preskep

 d. Leopold IV : Konvergen

e. TBJ : 2,635 gram

TBJ = TFU(cm) – 12 x 155

f. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi

g. TFU Menurut Mc Donald 33 minggu

h. Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat

i. Auskultasi DJJ terdengar disekitar pusat sebelah kiri bawah perut ibu

dengan frekuensi 140 x/menit

j. Tungkai atas dan bawah

1) Simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada oedem

3) Tidak ada varices

4) Refleks pattela positif kanan + / kiri +

9. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Februari 2021 jam 10:00 WITA.

1) Darah : Haemoglobin (HB) 12 gr %

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

Diagnosa Aktual : Ny “I” Usia 21 Tahun G1P0 A0, Gestasi 35 Minggu 4 Hari,

Keadaan Ibu dan Janin Baik.

Masalah Aktual : Susah Tidur

Data Dasar

1. Ibu mengatakan tidur malam + 5 – 6 jam

2. G1P0 A0

DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami

keguguran sebelumnya.

DO : a. Tonus otot perut kuat

b. Tampak linea nigra dan striae albicans

Analisa dan Interpretasi data.

a. Tonus otot kuat karena ini kehamilan pertama/primigravida

b. Akibat dari Melanocyte Stimulating Hormon (MSH) yang meningkat,terjadi

Hyperpigmentasi pada kulit sehingga timbul kulit abdomen yang berwarna

putih seolah retak yang disebut strie albicans.

1. Gestasi 35 minggu 4 hari

DS : Ibu mengatakan kehamilannya sudah 8 bulan.

Ibu mengatakan HPHT 20-09-2020

DO : a. Leopold I, TFU 29 cm

b. Tanggal pengkajian 27 Mei 2021

c. TFU Menurut Mc Donald 33 minggu

Analisa dan Interpretasi Data.

Dari HPHT tanggal 20-09-2020 sampai tanggal kunjungan pemeriksaan

ibu 27-05-2021 dimana umur kehamilan ibu 35 minggu 4 hari.

2. Keadaan Ibu Baik

DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil

DO : - Ibu tampak sehat

 : - Keadaan Ibu Stabil

TTV TD : 110/80 mmHg

N : 69 x/m

P : 22 x/m

S : 36,5 0 C

Analisa dan Interpretasi data

a. Dilihat dari keadaan umum ibu baik serta tanda-tanda vital ibu dalam batas

normal, TD 110/80 mmhg, N 69 x/menit S 36,5 ºC, P 22 x/m menandakan

keadaan ibu baik.

5. Keadaan Janin Baik

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat.

DO : Auskultasi Djj terdengar jelas disekitar pusat sebelah kanan bawah perut

ibu dengan frekuensi140 x/menit

Analisa dan Interpretasi data

a. Pada auskultasi DJJ terdengar jelas dengan frekuensi dalam batas normal yaitu

140 x/m menandakan keadaan janin baik.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : potensial terjadi hipotensi

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : - Kehamilan berlangsung normal

- Keadaan ibu dan janin baik

- Waktu istirahat malam ibu dapat teratasi

Kriteria : - Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai

umur kehamilan

- TTV dan DJJ dalam batas normal,pergerakan janin aktif

- Ibu memeriksa kehamilannya kebidan atau ke puskesmas.

- ibu tidur malam ± 7-8 jam

INTERVENSI

Tanggal 27-05-2021 Jam 09:25

1. Jalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 5S.

(senyum,sapa,salam,sopan dan santum)

Rasional : Dengan menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan

keluarganya maka akan merasa senang nyaman dan terlindung

sehingga memudahkan komunikasi.

2. Berikan imformasi tentang hasil pemeriksaanya.

Rasional : Informasi dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu

sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan

kehamilannya serta hal ini merupakan tujuan pelayanan optimal

yang berkualitas dan berkesinambungan

3. Observasi Tanda – tanda vital

 Rasional : Mengetahui keadaan umum ibu dimana tanda-tanda vital

merupakan salah satu indicator sebagai indikasi untuk bertindak.

4. Kontrol DJJ

Rasional : Mengetahui keadaan umum dimana DJJ merupakan salah satu

indikator sebagai indikasi untuk bertindak

5. Beri HE kepada ibu tentang

Gizi ibu hamil

Rasional : Kebutuhan nutrisi ibu meningkat pada ibu hamil maka

dianjurkan dibawah 30 gram/hari yang digunakan untuk

pertumbuhan dan perkembang janin begitu pula dengan

kalsium dan zat besi

6. Anjurkan ibu untuk memilih posisi tidur yang nyaman sehingga tidak

mengganggu waktu istirahat ibu pada malam hari.

Rasional : Posisi tidur yang tidak nyaman pada ibu hamil akan mengganggu

pola istirahat. Ibu hamil pada trimester 3 tidak di anjurkan tidur

terlentang karena karena pada posisi ini menyandarkan beban

diperut dan bertumpu dibagian belakang tekanan ini akan

membuat punggung terasa sakit posisi ini juga akan menyebabkan

penurunan sirkulasi ke jantung dan janin.

7. Beri dukungan mental dan spiritual pada ibu

Rasional : Agar ibu dapat menerima kehamilannya serta mensyukuri

kehamilaanya sebagai karunia Ilahi

 8. Anjurkan Pada Ibu untuk tetap minum table Fe 1x1 dan diminum pada malam

hari sebelum tidur, di minum menggunakan air putih.

Rasional : Suplemen zat besi dapat menbantu meningkatkan kadar Hb ibu

disamping intake makanan yang mengandung zat besi. Efek

samping dari tablet Fe yaitu mual sehingga dianjurkan untuk

minum tablet Fe pada saat menjelang tidur agar efek samping tidak

terlalu dirasakan.

9. Anjurkan ibu follow-up tanggal 02 Juni 2021 atau jika ada keluhan yang

dirasakan.

Rasional : Untuk memantau keadaan Ibu dan memastikan DJJ dalam batas

normal (110-160×/menit).

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 27 Mei 2021 jam 09:35 WITA

1. Jam 09:35 WITA

Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 5S

(senyum,sapa,salam,sopan dan santun)

2. Jam 09:35 WITA

Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaannya

3. Jam 09: 37 WITA

Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

TTV dalam batas normal

 TD : 110/80 mmhg

S : 36,5 ºC

P : 22 x/menit

N : 69 x/m

4. Jam 09:38 WITA

Mengontrol DJJ

DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 140 x/menit

5. Jam 09:39 WITA

Memberi HE kepada ibu tentang:

Gizi ibu hamil

Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makan gizi seimbang yaitu

makanan yang mengandung karbohidrat, protein, zat besi dan vitamin.

6. Jam 09:39 WITA

Menganjurkan ibu untuk memilih posisi tidur yang nyaman dan

menganjurkan ibu menggunakan maternity pillow (bantal ibu hamil) sehingga

tidak mengganggu waktu istirahat ibu pada malam hari.

7. Jam 09:40 WITA

Memberi dukungan mental dan spiritual pada ibu seperti memberi semangat

kepada menghadapi perubahan-perubahan selama kehamilan misalnya semakin

sering buang air kecil perubahan fisik (bentuk tubuh) dll dan juga menganjurkan

ibu untuk ber do’a agar nanti persalinannya berjalan lancar

8. Jam 09:46 WITA

 Mengnjurkan Pada Ibu untuk tetap minum table Fe 1x1 dan diminum pada

malam hari sebelum tidur, di minum menggunakan air putih.

9. Jam 09:47 WITA

Menganjurkan ibu follow-up tanggal 27 Februari 2021 atau jika ada keluhan

yang dirasakan.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 27 Mei 2021 jam 09:50 WITA

1. Ibu tampak nyaman saat berkomunikasi

2. Ibu mengerti tentang kondisi kehamilannya

3. Keadaan ibu baik

4. Keadaan janin baik

5. Ibu mengerti tentang HE yang diberikan.

6. Ibu menerima anjuran yang diberikan

7. Ibu merasa senang dengan kehamilannya

8. Ibu selalu minum tablet Fe pada malam hari sebelum tidur

9. Ibu bersedia datang follow up tanggal 02 Juni 2021 atau jika ada keluhan yang

dirasakan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

ANTENATAL CARE KUNJUNGAN KE 2

(SOAP)

NO. REG : 0012975

Tanggal Kunjungan : 02 Juni 2021, Jam 10:10WITA

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2021, Jam 10:15 WITA

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri / suami

Nama : Ny “I“ Nama : Tn “A”

Umur : 21 Tahun Umur : 21 Tahun

Suku : Kaili Suku : Kaili

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Kawin : + 2 Tahun Kawin : + 2 Tahun

Alamat : Jl. Bolou Indah Alamat : Jl. Bolou Indah

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan gerakan janinnya aktif

2. Ibu mengatakan sering buang air kecil

3. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering dirasakan pada satu tempat

yaitu sisi kiri perut

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum Ibu baik

2. Kesadaran Composmentis

3. Tanda –tanda vital

a. TD : 100/80 Mmhg

b. S : 37 ºC

c. P : 22 x/menit

d. N : 79 x/menit

7. Palpasi

a. Leopold I : TFU 30 cm

b. Leopold II : Puki

c. Leopold III : Preskep

d. Leopold IV : Divergen

e. TBJ : 2,945 gram

TBJ : TFU(cm) – 11 x 155

f. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi

g. TFU Menurut Mc Donald 34 minggu

4. Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat

Auskultasi DJJ terdengar disekitar pusat sebelah kiri atas perut ibu dengan

frekuensi 135x/menit
ASSESMENT

Ny “W” Usia 35 Tahun G 1P0 A0, Gestasi 36 Minggu 3 Hari, Keadaan Ibu dan Janin

Baik.

PLANNING

1. Jam 10:20 WITA

Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 5S

(senyum,sapa,salam,sopan dan santum)

Evaluasi : ibu merasa nyaman saat berkomunikasi

2. Jam 10:21 WITA

Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

Evaluasi : TD : 100/80 Mmhg

N : 79 x/i

R : 22 x/i

S : 37 OC

3. Jam 10: 22 WITA

Mengontrol DJJ, DJJ 135 x/i

Evaluasi : DJJ dalam batas normal

4. Jam 10:23 WITA

Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaanya

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4. Jam 10:24 WITA

Memberi penjelasan pada ibu bahwa jika sudah trimester III kepala janin

sudah turun sehingga menekan kandung kemih dan mengakibatkan ibu sering

buang air kecil. Dan menganjurkan ibu untuk lebih banyak minum pada siang hari

dibandingkan malam hari agar tidak sering buang air kecil pada malam hari. Ibu

yang sering buang air kecil bisa mengakibatkan terkena ISK (infeksi saluran

kemih) jadi anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan di area vaginanya

terutama pada saat selesai buang air kecil pastikan ibu membasuh vagina secara

benar yaitu dari arah depan ke belakang.

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

5. Jam 10:25 WITA

Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat agar tidak mudah pusing saat ibu

merasa pusing anjurkan ibu untuk duduk dan tenangkan fikiran hal ini bisa

mengurangi keluhan, menganjurkan ibu minum yang cukup karena minum yang

cukup akan membantu menghilanggan dehidrasi yang mengakibatkan ibu hamil

sering pusing, menganjurkan ibu bangun perlahan ketika bangun tidur karena

bangun secara tiba-tiba juga dapat memicu pusing pada ibu hamil.

Evaluasi : ibu bersedia beristirahat yang cukup dan bersedia melakukan anjuran

yang diberikan

6. Jam 10: 26 WITA

Menganjurkan ibu untuk tetap minum tablet Fe yang telah diberikan pada saat

kujungan pertama.
Evaluasi : ibu selalu minum tablet Fe
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

ANTENATAL CARE KUNJUNGAN KE 3

(SOAP)

NO. REG : 0012975

Tanggal Kunjungan : 14 Juni 2021, Jam 15:00 WITA

Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2021, Jam 15:05 WITA

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri / suami

Nama : Ny “I“ Nama : Tn “A”

Umur : 21 Tahun Umur : 21 Tahun

Suku : Kaili Suku : Kaili

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Kawin : + 2 Tahun Kawin : + 2 Tahun

Alamat : Jl. Bolou Indah Alamat : Jl. Bolou Indah

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan gerakan janinnya aktif

2. Ibu mengatakan sering sakit dipinggang bagian belakang

3. Ibu merasa cemas karena persalinannya semakin dekat

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum Ibu baik

2. Kesadaran Composmentis

3. Tanda –tanda vital

a. TD : 110/80 Mmhg

b. S : 36,4ºC

c. P : 21 x/menit

d. N : 80 x/menit

4. Palpasi

a.Leopold I : TFU 31 cm

b.Leopold II : Puki

c.Leopold III : Preskep

d.Leopold IV : Divergen

TBJ : 3,100 gram

TBJ = TFU(32) -11 x 155

e.Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi

f.TFU Menurut Mc Donald 35 minggu

5. Auskultasi DJJ terdengar Jelas dan kuat

Auskultasi DJJ terdengar disekitar pusat sebelah kiri atas perut ibu dengan

frekuensi 137x/menit
ASSESMENT

Ny “W” Usia 35 Tahun G1P0 A0, Gestasi 38 Minggu 1 Hari, Keadaan Ibu dan

Janin Baik.

PLANNING

1. Jam 15:06 WITA

Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya 5S

(senyum,sapa,salam,sopan dan santun)

Evaluasi : ibu terlihat nyaman saat berkomunikasi

2. Jam 15:07 WITA

Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

TD : 110/80 Mmhg

N : 80 x/i

R : 21 x/i

S : 36,4 OC

Evaluasi : Tanda-tanda vital dalam batas normal

3. Jam 15: 08 WITA

Mengontrol DJJ janin, DJJ janin 137x/i

Evaluasi : DJJ dalam batas normal

4. Jam 15:09 WITA

Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaanya

Evaluasi : hasil pemeriksaan telah dijelaskan dan ibu memahami penjelasan

yang diberikan.
5. Jam 15:11 WITA

Memberikan informasi kepada ibu bahwa pada trimester 3 janin semakin

membesar sehingga berat badan ibu semakin meningkat hal ini yang

mengakibatkan sering sakit atau nyeri bagian belakang karena pada kondisi ini

pinggang belakang menjadi penopang. Selain itu menganjurkan ibu untuk

melakukan massage di pinggang bagian belakang hal ini bisa mengurangi rasa

nyeri yang biasa dirasakan oleh ibu hamil.

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan berjanji untuk

massage bagian pinggang untuk mengurangi rasa sakit dipinggang.

6. Jam 15:16 WITA

Memberikan dukungan mental dan spiritual kepada ibu dengan cara

menganjurkan ibu untuk selalu berdoa agar proses persalinannya berjalan dengan

lancar

Evaluasi : ibu tampak lebih tenang

7. Jam 15:20 WITA

Memberikan penjelasan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan antara

lain keluar lendir dan darah, kontraksi semakin kuat, dan pecahnya air ketuban.

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

8. Jam 15:23 WITA

Menganjurkan ibu untuk segera datang ke Puskesmas terdekat jika tanda-

tanda persalinan sudah dirasakan.

Evaluasi: ibu bersedia datang ke Puskesmas terdekat jika telah merasakan

tanda-tanda persalinan.
 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY”W”

UMUR 21 TAHUN G1P0A0 UK 39 MINGGU 1 HARI

DI PUSKESMAS SANGURARA

NO. REG : 0012975

Tanggal Kunjungan : 21 Juni 2021, Jam 11:45 WITA

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021, Jam 11:46 WITA

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas istri / suami

Nama : Ny “I“ Nama : Tn “A”

Umur : 21 Tahun Umur : 21 Tahun
Suku : Kaili Suku : Kaili
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Kawin : + 2 Tahun Kawin : + 2 Tahun
Alamat : Jl. Bolou Indah Alamat : Jl. Bolou Indah

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak pukul 04:15 WITA

2. Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 07:45 WITA

3. Ibu mengatakan gerakan janinnya masih dirasakan

DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaaan emosional : Stabil

4. TTV : TD : 119/62 MmHg

N : 80 x/i

S : 36,5 oC

R : 21 x/i

5. Palpasi

Leopold I : TFU 31 cm

Leopold II : Puki

Leopold III : Preskep

Leopold IV : Divergen

TBJ : 3,100 gram

TBJ : TFU(cm) – 11 x 155

6.Auskultasi

DJJ : (+) Teratur

Frekuensi : 138 x/i

7. His

Durasi : >45

Interval : 3 menit

Frekuensi : 3x/10 menit

 8. Pemeriksaan Dalam

Tanggal/Jam : 21-06-2021 Jam 11:47 WITA

Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis

Pembukaan : Ø 8 cm

Ketuban : Utuh

Presentasi : Belakang kepala

Moulage : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Penurunan Kepala : HIII

Pelepasan : Lendir dan darah

Usia Kehamilan : 39 Minggu 1 Hari

ASSESMENT

Ny “I” Usia 21 Tahun G1P0 A0, Gestasi 39 Minggu 1 Hari, Janin Hidup Tunggal

Intra Uteri, Presentasi Kepala Dengan Inpartu Kala I Fase Aktif

PLANNING

1. Jam 11:49 WITA

Memberitahu ibu dan keluarga tentang mengenai kondisinnya saat ini

a. Keadaan Umum : Baik

 b. TTV : TD : 115/62 MmHg

N : 80 x/i

S : 36,5 oC

R : 21 x/i

c. Palpasi

Leopold I : TFU 31 cm

Leopold II : Puki

Leopold III : Preskep

Leopold IV : Divergen

TBJ : 3,100 gram

TBJ : TFU(cm) – 11 x 155

d. Auskultasi

DJJ : (+) Teratur

Frekuensi : 138 x/i

Evaluasi : Hasil pemeriksaan telah disampaikan ibu dan keluarga

mengetahui keadaaanya

2. Jam 11:53 WITA

Melakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen

Evaluasi : pemeriksaan telah dilakukan dan hasilnya Non Reaktif

3. Jam 11:56 WITA

Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK/BAB

Evaluasi : ibu mengerti dan mau melakukannya

4. Jam 11:59 WITA

Menganjurkan ibu berbaring dan miring kiri agar mempercepat penurunan

kepala

Evaluasi : ibu mau miring kiri

5. Jam 12:04 WITA

Mengikutsertakan suami dan keluarga untuk memberi dukungan kepada ibu

Evaluasi : suami dan keluarga telah memberi dukungan kepada ibu

6. Jam 12:15 WITA

Mempersiapkan alat-alat partus, obat-obatan serta perlengkapan ibu dan bayi

a. Bak Partus b. Bak Hecting

1/2 Koher 1 nalfouder

1 klem tali pusat 1 jarum otot dan kulit

1 gunting tali pusat 1 gunting

1 gunting episiotomy 1 pinset cirurgis

2 pasang handscoon 1 pinset anatomis

1 duk steril 1 pasang handscoon

3 kassa steril 1 tampon vagina

5 kassa steril

c. Alat dan bahan lain d. Alat pelindung diri

Oxytosin dan matergin Masker

Lidocain dan Aquades Celemek

Dispo 3cc, 1cc, dan 5cc

 Benang hecting

Nierbeken

Tempat sampah medis dan nonmedis

Bethadine

Waskom berisi air DTT

Waskom berisi larutan clorin 0,5%

Pakaian ibu dan bayi

Sarung dan handuk

Evaluasi : alat, obat-obatan, perlengkapan ibu dan bayi sudah siap

7. Jam 12:25 WITA

Mengobservasi kemajuan persalinan dan mengevaluasi kemajuan persainan

menggunakan partograf serta melakukan pendokumentasian

Evaluasi : partograf telah diisi.

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

KALA II

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021

Waktu Pengkajian : Jam 14:45 WITA

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah

2. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran

3. Ibu merasa ingin BAB

DATA OBJEKTIF

1. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit durasi >40 detik

2. Tampak perineum menonjol

3. Vulva dan anus membuka

4. VT jam 14:45 WITA

a. Portio : Tipis

b. Pembukaan : Lengkap

c. Ketuban : (+)

d. Presentase : Kepala

e. Maulage : Tidak aada

f. Penumbungan : Tidak ada

 g. Penurunan : HIV

h. Kesan Panggul : Normal

i. Pelepasan : Lendir dan darah

ASSESMENT

Ny “I” Usia 21 Tahun G1P0 A0, Gestasi 39 Minggu 1 Hari Dengan Inpartu Kala II

PLANNING

Tanggal 21 Juni 2021 jam 14:46 WITA

1. Jam 14:46 WITA

Mengamati tanda dan gejala kala II

Evaluasi : Ibu mempunyai keinginan untuk meneran

Ibu merasakan tekanan pada anus

Perineum menonjol

Vulva dan anus membuka

2. Jam 14:46 WITA

Mempersiapkan alat partus

Evaluasi : alat partus siap pakai

3. Jam 14:46 WITA

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkan

tangan dengan handuk satu kali pakai yang bersih

Evaluasi : tangan sudah bersih

4. Jam 14:47 WITA

Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam

Evaluasi : Sarung tangan sudah terpasang

5. Jam 14:47 WITA

Menghisap oxytosin dengan teknik satu tangan sebanyak 10 unit dan

meletakan spuit kembali kedalam partus set.

Evaluasi : oxytosin sudah siap dipakai

6. Jam 14:48 WITA

Mengatur posisi ibu dengan posisi setengah duduk

Evaluasi : ibu telah dalam posisi setengah duduk

7. Jam 14:48 WITA

Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan air DTT

Evaluasi : Vulva dan perineum sudah bersih

8. Jam 14:48 WITA

Melakukan pemeriksaan dalam

Evaluasi : Pembukaan lengkap

9. Jam 14:49 WITA

Memeriksa DJJ setelah kontraksi terakhir

Evaluasi : DJJ dalam batas normal yaitu 139x/i

10. Jam 14:49 WITA

Memberi tahu ibu hasil pemeriksaaan

Evaluasi : ibu mengerti dengan keadaannya

11. Jam 14:50 WITA

Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu saat proses persalinan

Evaluasi : ibu didampingi suami

12. Jam 14:52 WITA

Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk

meneran dan beri kesempatan ibu untuk istirahat saat tidak ada kontraksi dan

beri ibu minum.

Evaluasi : ibu telah dipimpin meneran

13. Jam 14:55 WITA

Siap-siap menolong dan memasang handuk bersih diataas perut ibu.

Evaluasi : handuk sudah terpasang

14. Jam 14: 56 WITA

Memasang under pad di bawah bokong ibu

Evaluasi : Under pad telah terpasang

15. Jam 14: 57 WITA

Membuka tutup partus set

Evaluasi : Partus set telah siap pakai

16. Jam 14:58 WITA

Memakai sarung tangan pada kedua tangan untuk melakukan pemeriksaaan

dalam

Evaluasi : Sarung tangan sudah dipakai

17. Jam 15:00 WITA

 Melakukan pimpinan persalinan, menganjurkan ibu untuk meneran saat ibu

mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran, sokong perineum, dan

penahan puncak kepala sampai kepala bayi lahir

Evaluasi : kepala bayi sudah lahir

18. Jam 15:05 WITA

Mengusap muka bayi dengan has steril

Evaluasi : muka bayi sudah diusap dengan has steril

19. Jam 15:05 WITA

Memeriksa adanya lilitan tali pusat

Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat

20. Jam 15:05 WITA

Menunggu putaran paksi luar

Evaluasi : kepala sudah melakukan putaran paksi luar

21. Jam 15:06 WITA

Melahirkan bahu depan dengan menarik kebawah dan menarik keatas untuk

melahirkan bahu belakang.

Evaluasi : bahu depan dan bahu belakang sudah lahir

22. Jam 15:06 WITA

Melakukan sanggah susur yaitu satu tangan memegang badan bayi dan tangan

kiri melakukan susur.

Evaluasi : sangga susur telah dilakukan

23. Jam 15:07 WITA

 Melahirkan bokong dan selipkan tangan diantara dua tungkai/lutut bayi

Evaluasi : Bayi lahir spontan

24. Jam 15:07 WITA

Menilai bayi selintas

Hasil : bayi menangis kuat, bergerak aktif

25. Jam 15:08 WITA

Mengeringkan bayi dan membungkus bayi

Evaluasi : bayi telah diselimuti

26. Jam 15:09 WITA

Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem I ± 3m dari umbilicus bayi dan

klem II ± 2 cm dari klem pertama

Evaluasi : Tali pusat sudah di klem

27. Jam 15:10 WITA

Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan perlindungan tangan

Evaluasi : Tali pusat sudah terpotong

28. Jam 15:10 WITA

Mengganti pembungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih

Evaluasi : selimut bayi telah diganti

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA III

Tanggal Kunjungan : 21 Juni 2021

Waktu Pengkajian : Jam 15:10 WITA

DATA SUBJEKTIF

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum

DATA OBJEKTIF

1. Bayi lahir jam 15:07 WITA, tanggal 21-06-2021, JK: Perempuan, BB: 2,300

gram, PB: 45 cm, LK: 30 cm, LD: 31 cm

2. Kontraksi uterus baik ( Teraba bundar dan keras)

3. TFU 1 jari dibawah pusat

4. Plasenta lahir lengkap

5. Nampak rupture derajat II pada perineum

ASSESMENT

Perlangsungan Kala III dengan rupture perineum derajat II

PLANNING

Tanggal 21-06-2021 jam 15:10 WITA

1. Jam 15:10 WITA

Memeriksa fundus uteri untuk memeriksa kehamilan tunggal

Evaluasi : kehamilan tunggal

2. Jam 15:11 WITA

Memberi tahu ibu bahwa akan disuntikkan oxytosin

Evaluasi : ibu bersedia disuntik oxytosin

3. Jam 15:11 WITA

Menyuntikan oxytosin 10 unit di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar setelah

mengaspirasinya terlebih dahulu.

Evaluasi : Oxytosin telah di suntikan.

4. Jam 15:12 WITA

Memindahkan klem tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva

Evaluasi : klem telah dipindahkan

5. Jam 15:12 WITA

Meletakkan satu tangan di atas perut ibu untuk melakukan palpasi kontraksi

uterus

Evaluasi : palpasi telah dilakukan

6. Jam 15:13 WITA

 Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi dan melakukan peregangan tali

pusat kearah kanan bawah dengan lembut dan tangan yang satu melakukan

dorso cranial dengan hati-hati.

Evaluasi : PTT telah dilakukan dan dorso cranial dilakukan dengan hati-hati

7. Jam 15:13 WITA

Melihat adanya tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah

memanjangnya tali pusat setelah itu tarik perlahan tali pusat ke arah bawah

dan sambil melakukan tekanan yang berlawanan pada uterus.

Evaluasi : ada tanda pelepasan plasenta, tali pusat di tarik perlahan

8. Jam 15:14 WITA

Menjemput plasenta dengan kedua tangan saat nampak pada vulva dengan

hati-hati memutar plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilin

dan perlahan melahirkan plasenta dan selaputnya.

Evaluasi : plasenta telah lahir

9. Jam 15:14 WITA

Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir dengan meletakkan

telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar

hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras)

Evaluasi : kontraksi uterus baik,

10. Jam 15:15 WITA

Memeriksa kelengkapan plasenta

Evaluasi : plasenta lahir lengkap.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV

Tanggal Kunjungan : 21 Juni 2021

Tanggal Pengkajian : Jam 15:15 WITA

DATA SUBJEKTIF

Ibu merasa lelah dan masih lemah

DATA OBJEKTIF

1. Plasenta lahir lengkap jam 15:15 WITA

2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)

3. TFU 2 jari dibawah pusat

4. Perdarahan ±150 ml

5. TTV : TD : 100/70 MmHg

N : 80 x/i

R : 20 x/i

S : 36,7 OC

ASSESMENT

Diagnosa Aktual : Perlangsungan kala II

Masalah Aktual : kelelahan

PLANNING

Tanggal 21-06-2021 jam 15:15 WITA

1. Jam 15:15 WITA

Memeriksa adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera melakukan

penjahitan agar tidak terjadi perdarahan.

Evaluasi : laserasi derajat II dan telah dilakukan penjahitan Dalam/Luar : 2/1

2. Jam 15:20 WITA

Menilai ulang kontraksi uterus

Evaluasi : kontraksi uterus baik

3. Jam 15:21 WITA

Menjepit tali pusat dengan penjepit tali pusat

Evaluasi : tali pusat telah di jepit menggunakan penjepit tali pusat

4. Jam 15:21 WITA

Melepaskan klem dan rendam dilarutan klorin

Evaluasi : klem telah direndam di larutan klorin

5. Jam 15:22 WITA

Membungkus bayi dengan kain yang bersih dan kering

Evaluasi : bayi telah dibungkus dengan kain bersih dan kering

6. Jam 15:22 WITA

Menganjurkan ibu untuk segera memberikan ASI

Evaluasi : bayi telah diberi ASI

7. Jam 15:23 WITA

Memantau kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

Evaluasi : kontraksi uterus baik perdarahan ±150 ml

8. Jam 15:23 WITA

Mengajarkan ibu untuk masase uterus

Evaluasi : ibu bisa melakukan masase uterus

9. Jam 15:24 WITA

Mengevaluasi jumlah perdarahan ±150 ml

Evaluasi : kontraksi uterus baik dan tidak terjadi perdarahan

10. Jam 15:24 WITA

Memeriksa tekanan darah, nadi, keadaan kndung kemih setiap 15 menit

selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit selama 1 jam di jam kedua pasca

persalinan.

Evaluasi : pemeriksaan telah dilakukan

11. Jam 15:25 WITA

Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5%

Evaluasi : peralatan telah direndam di larutan clorin

12. Jam 15:26 WITA

Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah

Evaluasi : bahan-bahan yang terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah

13. Jam 15:27 WITA

Membersihkan ibu dari sisa ketuban dan darah serta mengganti pakaiannya

Evaluasi : ibu sudah dibersihkan dan telah ganti pakaian

14. Jam 15:28 WITA

 Memastikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan keluarga untuk

memberikan makan dan minum ibu

Evaluasi : ibu sudah makan dan minum

15. Jam 15:28 WITA

Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5%

Evaluasi : tempat persalinan telah di dekontaminasi dengan larutan clorin

0,5%

16. Jam 15:29 WITA

Mencuci tangan dengan sabun di air yang mengalir

Evaluasi : tangan telah dicuci

17. Jam 15:30 WITA

Melengkapi partograf

Evaluasi : partograf telah diisi

 Tabel Pemantauan Kala IV

Pukul Wakt Nadi Tekana Suhu TFU Kontraks Kandung Perdar

ke u n i Uterus Kemih ahan
Darah
1 15:24 82x/i 100/80 36oC 2 jari Baik Kosong ±20
WITA mmHg dibawa cc
h pusat
15:39 80 110/80 2 jari Baik Kosong ±15
WITA x/i mmHg dibawa cc
h pusat
15:54 81 110/70 2 jari Baik Kosong ±10
WITA x/i mmHg dibawa cc
h pusat
16:09 80x/i 110/80 2 jari Baik Kosong ±10
WITA mmHg dibawa cc
h pusat
2 16:39 81x/i 115/70 36oC 2 jari Baik Kosong ±10
WITA mmHg dibawa cc
h pusat
17:09 80x/i 115/80 2 jari Baik Kosong ±10
WITA mmHg dibawa cc
h pusat
Sumber :( data primer peneliti 2021)
 ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PADA NY “W”

UMUR 21 TAHUN PIA0 HARI PERTAMA

DI PUSKESMAS SANGURARA

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021

Waktu Pengkajian : Jam 17:15 WITA

SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

2. Ibu mengatakan nyeri pada bekas jahitan

3. Ibu mengatakan bayinya sudah menyusu

OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. TTV

TD : 110/70 MmHg

N : 78 x/i

S : 36 OC

R : 20 x/i

4. TFU : 2 jari dibawah pusat

5. Perineum : Luka jahitan masih basah

6. Lochea : Rubra
 7. ASI : Colostrum

ASSESMENT

Ny “I” PIA0, umur 21 tahun dengan 2 jam post partum

PLANNING

1. Jam 17:15 WITA

Mengobservasi TTV ibu

TD : 110/80 MmHg

N : 78 x/i

S : 36 OC

R : 20 x/i

Evaluasi : TTV dalam batas normal

2. Jam 17:16 WITA

Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus

a. TFU : 2 jari di bawah pusat

b. Kontraksi uterus : Baik

c. Konsistensi uterus : Keras dan bundar

Evaluasi : keadaan ibu normal

3. Jam 17:17 WITA

Mengajarkan cara masase uterus pada ibu dan keluarga untuk mencegah

perdarahan

Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti cara melakukan masase uterus

4. Jam 17:17 WITA

Menganjurkan ibu untuk segera memberikan ASI pada bayinya

Evaluasi : ibu telah memberikan ASI pada bayinya

5. Jam 17:18 WITA

Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri pada perut bagian bawah adalah hal

yang fisiologis pada ibu setelah melahirkan karena merupakan proses

pemulihan fundus

Evaluasi : ibu mengerti dengan penyebab nyeri yang dirasakan

6. Jam 17:18 WITA

Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri pada luka jahitan akibat robekan

jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring penyembuhan luka

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mengerti

penyebab nyeri yang dirasakan

7. Jam 17:19 WITA

Menganjurkan ibu untuk merawat jahitan perineum dengan cara

mengompres air dingin dingin untuk mengurangi rasa nyeri dan tetap menjaga

kebersihan vagina dengan cara membilas setelah selesai BAK/BAB dan cara

membasuhnya yaitu dari arah belakang ke depan

Evaluasi : ibu mengerti dan berjanji akan menjaga kebersihan vaginanya dan

membasuh secara benar.

8. Jam 17:19 WITA

Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi dan tinggi protein

agar proses penyembuhan luka pada perineum cepat sembuh. Makanan yang

banyak mengandung protein misalnya ikan gabus, putih telur dll.

Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan ibu berjanji akan

makan makanan yang mengandung protein agar proses peyembuhan

luka pada perineum cepat.

9. Jam 17:19 WITA

Memberikan therapy pada ibu

a. Amoxillin 3x1

b. Methylergometrine 2x1

c. Mefanamic Acid 3x1

d. Tablet FE 1x1

e. Vit A 200.000 IU

Evaluasi : Therapy telah diberikan

 ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE

KUNJUNGAN 1

Tanggal pengkajian : 22 Juni 2021

Waktu Pengkajian : Jam 15:20 WITA

SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan pengeluaran darah tidak terlalu banyak

2. Ibu mengatakan pengeluaran ASI lancar

3. Ibu mengatakan sudah BAK dan belum BAB

4. Ibu mengatakan pengeluaran dari vaginannya berwarna merah gelap

OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan emosional : Stabil

4. Tanda-Tanda Vital

TD : 115/80 MmHg

N : 80 x/i

R : 21 x/i

S : 36 OC

5. ASI (+), putting susu menonjol

 6. kontraksi uterus baik,TFU 2 jari bawah pusat

7. Perineum : Luka jahitan masih basah dan tidak ada tanda-tanda

infeksi

ASSESMENT

Ny “I” Usia 21 Tahun PIA0 dengan 1 Hari Postpartum Normal

PLANNING

1. Jam 15:21 WITA

Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaannya

TD : 115/80 MmHg

N : 80 x/i

R : 21 x/i

S : 36 OC

Evaluasi : keadaan ibu baik dan ibu telah mengerti keadaannya

2. Jam 15:22 WITA

Menjelaskan padad ibu bahwa pengeluaran yang berwarna merah gelap itu

adalah lochia rubra itu merupakan pengeluaran yang normal terjadi pada ibu

pasca melahirkan dan cairan tersebut akan berubah warna pada hari ke 4

cairan tersebut akan berwarna merah kekuningan yang di sebut lochia

sanguinolenta

3. Jam 15:23 WITA

Melakukan deteksi dini perdarahan yang disebabkan atonia uteri

Evaluasi : deteksi dini telah dilakukan dan ibu tidak mengalami perdarahan
4. Jam 15:24 WITA

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam dan

menyendawakan bayi setiap selesai menyusui agar bayi tidak gumoh

Evaluasi : ibu berjanji akan menyusui bayinya setiap 2 jam dan bersedia

menyendawakan bayinya setelah selesai menyusui.

5. Jam 15:25 WITA

Menganjurkan ibu untuk merawat tali pusat bayi dengan cara setelah

selesai mandi keringkan tali pusat dengan kain bersih dan kering kemudian

biarkan saja tali pusat terbuka jangan dibungkus maupun diberi ramuan

dengan alasan agar cepat kering.

Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan ibu berjanji akan

melakukannya

6. Jam 15:27 WITA

Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan payudaranya dan memakai

BH yang menyokong payudara.

Evaluasi : ibu berjanji akan menjaga kebersihan payudaranya

7. Jam 15:28 WITA

Membuat kesepakatan dengan ibu bahwa akan melakukan kunjungan

ulang pada tanggal 30 Juni 2021

Evaluasi : ibu setuju unruk dilakukan kunjungan pada tanggal 30 Juni 2021
 ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE

KUNJUNGAN 2

Tanggal pengkajian : 30 Juni 2021

Waktu Pengkajian : Jam 10:30 WITA

SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan bayinya tidur terus

2. Ibu mengatakan bayinya akif menyusu

3. Ibu mengatakan pengeluaran dari vaginanya berwarna kekuningan

4. Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah kering dan sudah lepas

5. Ibu mengatakan jahitan pada perineumnya sudah tidak nyeri

OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kondisi mental : Stabil

3. Tanda-Tanda Vital

TD : 115/70 MmHg

N : 79 x/i

R : 21 x/i

S : 36 OC

4. Luka perineum : kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi

5. ASI : Lancar dan puting susu menonjol

 6. TFU : Tidak teraba

7. Lochea Sanguinulenta

ASSESMENT

Ny” I” Usia 21 Tahun PIA0 Dengan 9 Hari Postpartum Normal

PLANNING

1. Jam 10:34 WITA

Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaannya

TD : 115/17 MmHg

N : 79 x/i

R : 21 x/i

S : 36 OC

Evaluasi : ibu mengerti dengan keadaannya

2. Jam 10:34 WITA

Menjelaskan pada ibu bahwa waktu tidur bayi baru lahir memang lama

sekitar 14-17 jam per hari dan itu merupakan hal yang normal

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2. Jam 10:34 WITA

Menjelaskan pada ibu bahwa waktu tidur bayi baru lahir memang lama

sekitar 14-17 jam per hari dan itu merupakan hal yang normal

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

3. Jam 10:35 WITA

 Menjelaskan pada ibu tentang involusi uteri yaitu proses kembalinya

uterus ke kondisi semula sebelum hamil di mulai setelah plasenta keluar dan

biasanya uterus kembali pada kondisi semuala membutuhkan waktu ± 42 hari.

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4. Jam 10:36 WITA

Mengajarkan ibu teknik menyusui yang benar yaitu mencuci tangan,

menoleskan asi pada putting susu kemudian memengan payudara dengan

bentuk C mulut bayi menghisap bukan hanya di puting tetapi sampai areola.

Evaluasi : ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya.

5. Jam 10:37 WITA

Menyampaikan kepada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang pada

tanggal 3 Juli 2021

Evaluasi : ibu bersedia dilakukan kunjungan pada tanggal 3 Juli 2021

 ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE

KUNJUNGAN 3

Tanggal Pengkajian : 3 Juli 2021

Waktu Pengkajian : Jam 09:30 WITA

SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya aktif menyusu

2. Ibu mengatakan pengeluaran pervaginamnya sedikit dan berwarna kekuningan

3. Ibu mengatakan istirahatnya sedikit terganggu karena bayinya sering rewel

kalau ingin menyusu.

4. Ibu mengatakan sudah tidak ada nyeri pada bekas jahitan saat proses

persalinan

OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik

2. Kondisi mental : Stabil

3. Tanda-tanda Vital

TD : 115/80 mmHg

N : 80 x/i

R : 22 x/i

S : 36,8 OC

4. ASI lancar

5. Lochea Serosa
ASSESMENT

Ny “I” 21 Tahun PIA0 Dengan 12 Hari Postpartum Normal

PLANNING
1. Jam 09:35 WITA

Memberitahu ibu tentang sasil pemeriksaannya

TD : 115/80 mmHg

N : 80 x/i

R : 22 x/i

S : 36,8 OC

Evaluasi : hasil pemeriksaan telah disampaikan dan ibu mengerti

kondisinya

2. Jam 09:36 WITA

Menganjurkan ibu untuk ikut istirahat saat bayinya sudah tertidur karena

jika bayi tidur kemudian ibu beraktifitas tentu akan mengganggu ibu saat

beristirahat.

Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berjanji akan

melakukannya.

3. Jam 09:37 WITA

Menjelaskan kepada ibu bahwa cairan yang keluar berwarna kecoklatan

itu adalah lochea serosa. Lochea serosa merupakan lochea ke tiga yang keluar

pasca persalinan dan itu merupakan hal yang normal.

 Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan ibu senang

karena hal tersebut merupakan hal yang normal.

4. Jam 09:40 WITA

Menginformasikan kepada ibu bahwa ini adalah kunjungan nifas yang

terakhir karena pada kunjungan nifas dilakukan sebanyak 3 kali dan ini adalah

kunjungan yang ke 3 atau terakhir.

Evaluasi : ibu mengerti dengan informasi yang diberikan.

 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA By.Ny”I” UMUR 0 HARI DI

PUSKESMAS SANGURARA

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2021

Pukul : Jam 15:30 WITA

SUBJEKTIF

1. Identitas (Biodata)

a. Bayi

Nama : By. Ny”I”

Tanggal lahir/jam lahir : 21 Juni 2021, jam 15:07 WITA

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan : 2,300 gram

Panjang badan : 45 cm

b. Ibu/suami

Nama : Ny “I“ Nama : Tn “A”

Umur : 21 Tahun Umur : 21 Tahun
Suku : Kaili Suku : Kaili
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Kawin : + 2 Tahun Kawin : + 2 Tahun
Alamat : Jl. Bolou Indah Alamat : Jl. Bolou Indah
 2. Riwayat persalinan

a. Penolong persalinan : persalinan ditolong oleh peneliti dan di

damping oleh bidan

b. Jenis persalinan : Spontan Lbk

c. Tempat persalinan : Kamar bersalin Puskesmas Sangurara

3. Lama persalinan

a. Kala I :± 2 Jam 58 menit

b. Kala II : ± 22 menit

c. Kala III : ± 7 menit

d. Kala IV : ± 2 jam

4. Masalah yang terjadi selama persalinan : tidak ada

5. Keadaan air ketuban : jernih

6. Komplikasi kehamilan

a. Ibu : Tidak ada

b. Bayi : Tidak ada

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan khusus

a. Antropometri

1) Berat badan (BB) : 2,300 gram

2) Panjang badan (PB) : 45 cm

3) Lingkar kepala(LK) : 30 cm

4) Lingkar dada (LD) : 31 cm

 5) Lingkar perut (LP) : 31 cm

b. Refleks

1) Moro : Baik

2) Rooting : Baik

3) Sucking : Baik

4) Babinsky : Baik

5) Graps : Baik

c. Tanda-tanda vital

1) Suhu : 36,5 oC

2) Respirasi : 43 x/i

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

1) Simetris : Ya

2) Ubun-ubun besar : normal

3) Ubun-ubun kecil : normal

4) Caput succedaneum : tidak ada

5) Cephal hematoma : tidak ada

6) Sutura : normal

7) Maulage : tidak ada

8) Luka dikepala : tidak ada

9) Kelainan : tidak ada

b. Mata
 1) Posisi : simetris kanan kiri

2) Kotoran : tidak ada

3) Perdarahan : tidak ada

4) Screla : tidak icterus

5) Bulu mata : ada

c. Hidung

1) Lubang hidung : (+) simetris

2) Cuping hidung : kembang kempis

d. Mulut

1) Simetris : (+) simetris

2) Palatum : (+) ada

3) Bibir : simetris kanan kiri warna merah muda

4) Gusi : merah muda

e. Telinga

1) Simetris : (+) simetris

2) Daun telinga : simetris kanan kiri

3) Lubang telinga : (+) simetris kanan kiri

f. Leher

1) Kelainan : tidak ada

2) Pergerakan : bebas

g. Dada

1) Simetris : simetris kanan kiri

 2) Pernapasan : (+)

3) Retraksi : tidak ada

4) Denyut jantung : 141 x/i

h. Perut

1) Bentuk : datar tidak ada benjolan

2) Bising usus : (+)

3) Kelainan : tidak ada

i. Tali pusat

1) Pembuluh darah : 1 vena 2 arteri

2) Perdarahan : tidak ada

3) Kelainan tali pusat : tidak ada

j. Kulit

1) Warna : merah muda

2) Turgor : baik

3) Elastisitas : baik

4) Lanugo : sedikit

5) Verniks kasiosa : tidak ada

6) Kelainan : tidak ada

k. Punggung

1) Bentuk : simetris kanan kiri

2) Kelainan : tidak ada

l. Ekstremitas
 1) Tangan : simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan

2) Kaki : simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan

3) Gerakan : aktif

m. Genitalia

Vagina telah terbentuk, labia mayora menutupi labia minora

n. Anus

1) Keadaan : berlubang

2) Kelainan : tidak ada

o. Eliminasi

1) Urine : sudah

2) Meconium : belum

ASSESMENT

By. Ny “I” umur 0 hari cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan letak

belakang kepala.

PLANNING

1. Jam 15:30 WITA

Menjepit tali pusat, mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara

mengeringkan tubuh bayi dengan kain bersih dan mengganti kain yang basah lalu

selimuti bayi

Evaluasi : telah dilakukan

2. Jam 15:31 WITA

 Mengobservasi TTV bayi dan pengukuran antropometri

a. Tanda-tanda vital

1) Suhu : 36,5oC

2) Respirasi : 43 x/i

b. Antropometri

1) Berat badan (BB) : 2,300 gram

2) Panjang badan (PB) : 45 cm

3) Lingkar kepala (LK) : 30 cm

4) Lingkar dada (LD) : 31 cm

5) Lingkar perut (LP) : 31 cm

3. Jam 16:31 WITA

Melakukan inisiasi menyusu dini (IMD) agar ibu dan bayi kontak langsung

sehingga terjadi bounding attachment serta beritahu ibu bahwa keadaan bayinya

baik dan sehat.

Evaluasi : IMD telah dilakukan dan ibu senang mengetahui anaknya dalam kondisi

baik dan sehat.

4. Jam 16:32 WITA

Menganjurkan ibu untuk memberi ASI pada bayinya karena ASI pertama atau

colostrum sangat bermanfaat bagi bayi kandungan pada colostrum sangat

berpengaruh dalam kekebalan bayi.

Evaluasi : bayi telah di beri ASI

5. Jam 16:33 WITA

 Menyuntikan Vit K dengan dosis 0,5 ml secara IM di paha kiri

Evaluasi : bayi telah di suntikan Vit K

6. Jam 15:33 WITA

Memberikan imunisasi HB-O di paha sebelah kanan

Evaluasi : bayi telah diimunisasi HB-O

 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

KUNJUNGAN I

Tanggal pengkajian : 22 Juli 2021

Waktu Pengkajian : Jam 10:00 WITA

SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menghisap dengan baik

2. Ibu mengatakan bayinya sudah BAK dan BAB

OBJEKTIF

1. Keadaan umum baik

2. Reflex menghisap dan menelan baik

3. Tanda-tanda vital

1) Suhu : 36,7 oC

2) Pernapasan : 42 x/i

3) Eliminasi : BAB (+) / BAK (+)

4. Tali pusat : Basah

ASSESMENT

By, Ny”I” umur 1 hari dengan bayi baru lahir normal

PLANNING

1. Jam 10:00 WITA

Menjelaskan pada ibu bahwa tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan pada

bayinya
 a. Keadaan umum baik

b. Reflex menghisap dan menelan baik

c. Tanda-tanda vital

1) Suhu : 36,7 oC

2) Pernapasan : 42 x/i

3) Eliminasi : BAB (+) / BAK (+)

d. Talipusat : basah

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2. Jam 10:01 WITA

Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan tali pusat dengan cara

pertahankan sisa tali pusat dalam keadaan terbuka dan jangan di berikan apapun

keringkan setelah bayi di mandikan

Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan ibu berjanji tidak

akan memberikan apapun di tali pusat bayi

3. Jam 10:02 WITA

Mengajarkan ibu cara memandikan bayi dan menjaga kebersihan bayi dengan

cepat tetapi tetap hati-hati, membasahi bagian-bagian tubuh secara bertahap tidak

sekaligus, jangan sampai sabun terkena mata bayi dan setelah bayi buang air besar

atau kecil segera bersihkan menggunakan air dang anti pakaian bayi yang basah

lalu bungkus kembali bayi dengan kain agar tidak dingin dan jangan lupa pula

tutupi kepala bayi dengan topi atau kain.

 Evaluasi : ibu sudah mengerti cara memandikan bayi dan ibu mngerti dengan

penjelasan yang diberikan.

4. Jam 10:05 WITA

Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI secara eksklusif selama 6

bulan dan jangan memberi makanan maupun minuman apapun selain ASI.

Evaluasi : ibu berjanji akan memberikan ASI selama 6 bulan

5. Jam 10:06 WITA

Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi

a. Tidak mau minum atau memuntahkan semua yang diminum

b. Kejang

c. Bergerak jika hanya dirangsang

d. Napas cepat (≥60x/i)

e. Napas lambat (≤30 x/i)

Evaluasi : ibu sudah mengetahui tanda bahaya pada bayi

6. Jam 10:09 WITA

Membuat kesepakatan pada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang pada

tanggal 30 Juni 2021

Evaluasi : ibu sepakat akan dilakukan kunjungan ulang

 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

KUNJUNGAN KE II

Tanggal pengkajian : 30 Juni 2021

Waktu Pengkajian : Jam 10:30 WITA

SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat dan ASI lancar

2. Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah lepas

OBJEKTIF

1. Keadaan umum baik

2. Reflex isap dan menelan baik

3. BB 3,100 gram

4. Tanda-tanda vital

a. Suhu : 36oC

b. Pernapasan : 42 x/i

5. Tali pusat : terlepas

ASSESMENT

By. Ny”I” umur 9 hari dengan bayi baru lahir normal

PLANNING

1. Jam 10:31 WITA

Memberikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bayinya

 a. Reflex baik

b. BB : 3,1 gram

c. Tanda-tanda vital

a. Suhu : 36oC

b. Pernapasan : 42 x/i

Evaluasi : telah dilakukan dan ibu merasa senang karena berat badan bayinya naik

2. Jam 10:32 WITA

Memberitahu ibu untuk tidak memberikan minuman maupun makanan

tambahan pada bayinya

Evaluasi : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yng diberikan

3. Jam 10:33 WITA

Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menjaga kehangatan dan keaman bayi

Evaluasi : ibu menerima anjuran yang diberikan

4. Jam 10:35 WITA

Menganjurkan ibu untuk ke fasilitas kesehatan jika anknya sakit

Evaluasi : ibu berjanji akan ke fasilitas kesehatan jika anaknya sakit

5. Jam 10:36 WITA

Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang pada tanggal 3 Juli

2021

Evaluasi : ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang

 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

KUNJUNGAN KE III

Tanggal Pengkajian : 3 Juli 2021

Waktu Pengkajian : jam 09:30 WITA

SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu

2. Ibu mengatakan bayinya rewel saat ingin menyusu

OBJEKTIF
1. Keadaan umum baik

2. Reflex isap dan menelan baik

3. Antropometri

a. Berat Badan : 3,200 gram

b. Panjang Badan : 49 cm

c. Lingkar Kepala : 32 cm

d. Lingkar Dada : 32 cm

4. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu : 36,2 oC

b. Pernapasan : 43 x/i
ASSESMENT

by, Ny”I” umur 12 hari dengan bayi baru lahir normal

PLANNING

1. Jam 09:37 WITA

Memberi informasi kepada ibu tentang hasil pemerisaan bayinya

a. Reflex hisap dan menelan baik

b. Berat Badan : 3,200 gram

c. Panjang Badan : 49 cm

d. Lingkar Kepala : 32 cm

e. Lingkar Dada : 32 cm

f. Tanda-Tanda Vital

1) Suhu 36,2 oC

2) Pernapasan 43x/i

Evaluasi : ibu mengerti keadaan bayinya

2. Jam 09:39 WITA

Menjelaskan kembali kepada ibu untuk tidak memberikan makanan

tambahan apapun kepada bayi hingga usianya 6 bulan dan hanya memberi

ASI saja.

Evaluasi : ibu berjanji tidak akan memberikan makanan tambahan apapun

pada bayinya dan hanya memberi ASI selama 6 bulan

3. Jam 09:41 WITA

 Menganjurkan kepada ibu untuk memberi ASI kepada bayinya setiap 2

jam sekali dan pastikan saat menyusui bayi melepas sendiri puting susu ibu

karena itu meandakan bayi telah kenyang menyusu agar bayi tidak rewel dan

pastikan juga posisi saat menyusui itu benar seperti apa yang telah dijelaskan

pada kunjungan sebelumnya.

Evaluasi: ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan berjanji akan

melakukannya.

4. Jam 09:43 WITA

Menganjurkan ibu untuk rajin membawa bayinya pergi imunisasi karena

imunisasi sangat penting untuk menjaga kekebalan tubuh bayi.

Evaluasi : ibu berjanji akan membawa bayinya imunisasi

5. Jam 09:43 WITA

Menginformasikan kepada ibu bahwa ini adalah kunjungan bayi yang terakhir

Evaluasi : ibu mengerti dengan informasi yang diberikan.

 ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny ‘’I’’ DENGAN

AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN

DI PUSKESMAS SANGURARA

Tanggal Kunjungan : 8 Juli 2021

Waktu Kunjungan : Jam 10:30 Wita

SUBJEKTIF
1. Biodata

Nama : Ny “I“ Nama : Tn “A”

Umur : 21 Umur : 21 Tahun

Suku : Kaili Suku : Kaili

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Kawin : + 2 Tahun Kawin : + 2 Tahun

Alamat : Jl. Bolou Indah Alamat : Jl. Bolou Indah

2. Alasan Kunjungan : pasien tidak berkunjung ke puskesmas tapi bidan

peneliti yang berkunjung ke rumah pasien karena ibu

ingin menggunakan KB suntik 3 bulan

3. Status kehamilan saat ini : tidak hamil

4. Sikap pasangan terhadap KB : setuju

 5. Alat kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 3 bulan

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita klien

Ibu mengatakan dirinya tidka menderita penyakit, seperti hipertensi, DM,

hepatitis, asma, TBC, HIV, AIDS, dan kanker.

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Tekanan darah : 110/80 mmHg

c. Berat badan : 42 kg

2. Pemeriksaan fisik

a. Wajah : tidka pucat, tidak ada oedema

b. Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih

c. Leher : tidak ada pembesaran vena jugulari, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembengkakan

kelenjar tyroid

d. Abdomen : tidak ada massa, tidak ada nyeri, tidak ada tanda-tanda

kehamilan, tidak ada bekas operasi

e. Genetalia : tanpak bersih, tidak ada flour albus, tidak ada infeksi

kelenjar bartolini dan skene

f. Ektremitas : tidak oedema

ASSESMENT

Ny ‘’I’’ umur 21 tahun dengan akseptor KB suntik 3 bulan

PLANNING

1. Pukul 10. 30 WITA

Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu

TD : 110/80 mmHg

BB : 42 kg

2. Pukul 10.45 WITA

Menjelaskan kembali tentang kelebihan KB suntik 3 bulan

a. Dapat digunakan oleh ibu menyusui

b. Tidak perlu dikonsumsi setiap hari atau dipakai saat ingin berhubungan

intim

c. Darah menstruasi lebih sedikit dan mengurangi kram pada saat

menstruasi.

Ibu mengetahui kelebihan KB suntik 3 bulan

3. Pukul 10.55 WITA

Menjelaskan kembali tentang kekurangan / kerugian serta efek samping

yang mungkin terjadi pada akseptor KB suntik 3 bulan :

a. Dapat mengurangi siklus menstruasi

b. Kenaikan berat badan pada wanita tertentu

c. Tidak melindungi dari penyakit menular seksual (PMS)

Ibu mengerti kekurangan dan efek samping KB suntik 3 bulan dan tetap

ingin menggunakan KB suntik 3 bulan.

9. Pukul 11.05 WITA

 Memberikan informed consent pada ibu

Ibu sudah menandatangani informed consent

10. Pukul 11.20 WITA

Menjelaskan prosedur penyuntikan KB

Ibu mengerti prosedur yang akan dilakukan

11. Pukul 11. 30 WITA

Memastikan 5T (tepat pasien, tepat tempat, tepat obat, tepat dosis, tepat

waktu) sebelum tindakan berikutnya terhadap ibu, 5T sudah dipastikan

12. Pukul 11. 45 WITA

Melakukan injeksi sesuai prosedur

a. Menyiapkan alat (spuit 3 cc, kapas alcohol, obat yang mengandung 150

mg DMPA (Depo Medroxy Progesterone Asetat)

b. Membersihkan kulit yang akan disuntik dengan kapas yang dibasahi

dengan alcohol 70%

c. Melakukan injeksi pada daerah 1/3 SIAS-cocygis secara IM

Obat DMPA sudah disuntikkan

13. Pukul 11. 55 WITA

Memberikan HE kepada ibu bahwa suntikan tidak boleh dimasase

Ibu mengerti dan bersedia untuk tidak menggosok bekas suntikan

14. Pukul 12.05 WITA

Memberitahu ibu untuk datang kembali pada tanggal 12 Juli 2018

 Ibu mengerti dan bersedia datang pada tanggal yang telah ditetapkan

15. Pukul 12. 10 WITA

Menganjurkan ibu untuk datang kembali sewaktu-waktu jika ada keluhan

Ibu bersedia datang jika ada keluhan

16. Pukul 12. 25 WITA

Mencatat semua hasil pemeriksaan