Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

No. Med Reg :


Tanggal / jam pengkajian :
Nama pengkaji : Bidan E
Tempat Pengkajian : BPM

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama Isteri : Ny. T Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 th Umur : 27 th
Suku : Jawa Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Kediri Alamat : Ds. Kediri

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 23 februari 2011 Pukul: 07.00 WIB
2. Keluhan-keluhan :
Ibu mengeluh mules tiap kali menyusui bayi
Ibu mengatakan sakit pada daerah vagina karena terdapat bekas jahitan
Ibu mengatakan lelah karena belum dapat beristirahat dengan baik setelah bersalin
3. Riwayat obstetri yang lalu
a. Riwayat haid / menstruasi
Usia Menarche : 12 tahun
Siklus Menstruasi : 28 hari
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : 2x ganti pembalut
Disminorhoe : Tidak ada
Teratur / tidak : Teratur
Keputihan : Tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama, tidak pernah keguguran

4. Riwayat persalinan sekarang


a. P1A0
Masa gestasi : 40 minggu
Kelainan selama kehamilan : tidak ada
b. Tanggal persalinan : 23 februari 2011
Komplikasi / kelainan daalam persalinan : Tidak ada
Lama partus Kala I : 5 jam 20 menit
Lama partus Kala II : 1 jam
Lama partus Kala IV : 2 jam
Perineum : Laserasi derajat I

Perdarahan : Kala I : Tidak ada


Kala II : Normal
Kala III : Norma
Kala IV : Normal
c. Bayi
Lahir tanggal : 09-11-2013 Pukul : 07.30 WIB
BB : 3000 gram PB : 49 cm
Nilai APGAR : 8/10
Catatan bawaan : Tidak ada

5. Pola sehari-hari
a. Makanan yang sudah dimakan : bubur ayam dan buah serta segelas susu
b. Eliminasi : belum BAB, sudah BAK 2 x
c. Pola istirahat : ibu mengatakan ibu belum dapat tidur nyenyak
d. Personal hygiene:
- mandi 2 x/hari
- ganti pembalut
- perawatan luka perineum
e. Mobilisasi: ibu sudah duduk, berdiri dan berjalan pelan-pelan
6. Riwayat KB
a. Kontrasepsi lalu : Pil
b. Keluhan : Tidak ada
c. Lamanya : 6 bulan
7. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
a. Jantung : Tidak ada
b. Ginjal : Tidak ada
c. Asma/TBC : Tidak ada
d. Hepatitis : Tidak ada
e. Diabetes Melitus : Tidak ada
f. Hipertensi : Tidak ada
g. Epilepsi : Tidak ada
8. Riwayat sosial
Perkawinan : Pertama
Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima dengan baik
Perasaan tentang kehamilan ini : Bahagia dan senang
Status perkawinan : Sah
Lamanya : 2 tahun, Anak:-orang

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-taanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Respirasi : 20x/menit
c. Nadi : 88x/menit
d. Suhu : 36,50C
1. Kepala Rambut (bersih), rontok (normal)
2. Muka : pucat atau tidak pucat, odema atau tidak oedema
3. Mata : Konjungtiva normal, sclera normal
4. Mulut dan gigi :
a. Karies : tidak ada
b. Perdarahan gusi: tidak ada
c. Stomatitis: tidak ada
d. Lidah bersih/kotor: tidak ada

5. Telinga
a. Simetris : Ya
b. Pengeluaran : Tidak ada
6. Leher
a. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
7. Dada dan payudara
a. Bentuk : Simetris/asimetris
b. Mamae : ada benjolan/tidak
c. Puting susu : menonjol/tidak
d. Pengeluaran : Ada, colostrum
8. Abdomen
a. Inspeksi
Striae : Ada
Bekas luka operasi : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada
b. Palpasi
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
9. Genetalia
a. Vulva/vagina tidak ada kelainan
b. Lochea : rubra, 2-3 x ganti pembalut, bau khas
c. Luka perineum : laserasi grade 1
10. Ekstremitas atas dan bawah
a. Warna kuku : Merah muda
b. Oedema : Tidak ada
c. Pergerakan : Aktif
d. Varices : Tidak ada
e. Refleks patella : +/+
11. Data Penunjang
Laboratorium : Tidak dilakukan

INTERPRETASI DATA
Diagnosa : P1A0 postpartum 6 jam
Dasar :
a. Ibu mengatakan ini adalah kelahiran anak pertama
b. Melahirkan anak pertama pada tanggal 23 februari 2011. Pukul: 11.35 WIB

Masalah:

DS:
Ibu mengeluh mules tiap kali menyusui bayi
Ibu mengatakan sakit pada daerah vagina karena terdapat bekas jahitan
Ibu mengatakan lelah karena belum dapat beristirahat dengan baik setelah bersalin

Kebutuhan:

- Penkes mekanisme mulas waktu menyusui dikarenakan adanya hormon oxytosin yang
keluar untuk memproduksi ASI dan berpengaruh terhadap kontraksi rahim untuk kembali
ke keadaan semula
- Penkes sakit pada luka jahitan memang akan terasa pada 6 hari pertama hindari terlalu
banyak tekanan pada daerah luka dengan cara duduk miring kanan/kiri
- Penkes untuk mengatasi rasa lelah ibu dengan cara ibu cepat tidur ketika bayi tertidur

IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL


Tidak ada masalah potensial

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA


Tidak ada kebutuhan segera
RENCANA ASUHAN
1. Anjurkan ibu untuk mobilisasi bertahap mulai dari duduk, berdiri, berjalan dan mandi
sendiri
2. Anjurkan ibu menyusui bayinya dengan benar
3. Anjurkan ibu untuk makan menu seimbang sesuai kemampuan ibu
4. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat
5. Ajari ibu tentang cara perawatan perineum
6. Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas
7. Berikan analgetik bila perlu jika rasa mulas/nyeri mengganggu aktifitas ibu

IMPLEMENTASI
1. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi bertahap mulai dari duduk, berdiri, berjalan dan
mandi sendiri
2. Menganjurkan ibu menyusui bayinya dengan benar
3. Menganjurkan ibu untuk makan menu seimbang sesuai kemampuan ibu
4. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat
5. Mengajari ibu tentang cara perawatan perineum
6. Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas seperti rahim tidak berkontraksi, darah keluar
berlebihan, pusing berlebihan
7. Memberikan analgetik bila perlu jika rasa mules/nyeri mengganggu aktifitas ibu

EVALUASI
1. Ibu bersedia untuk belajar mobilisasi bertahap
2. Ibu bisa menyusui dengan benar
3. Ibu telah paham dan mengerti tentang menu seimbang
4. Ibu akan menyesuaikan jadwal istirahat dengan jadwal tidur bayi
5. Ibu sudah mengerti tanda bahaya pada masa nifas
6. Ibu mengerti cara perawatan luka jahitan dan dapat melakukan sendiri
7. Ibu tahu cara minum obat untuk mengurangi sakit jika memang rasa sakitnya
mengganggu aktifitas ibu

SOAP POSTNATAL NORMAL 2-6 JAM POST PARTUM


S : Data Subjektif
a. Ibu melahirkan bayi spontan pukul 11.35 WIB
b. Ibu merasakan lelah setelah persalinan
c. Ibu mengatakan mukes tiap kali menyusui bayinya
d. Ibu merasakan sakit pada luka jahitan
e. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya

O : Data Objektif

a. TTV : 110/70 mmHg, N; 88x/m, SH:36,5C, RR: 20x/m


b. Payudara membesar, colostrum sudah keluar
c. Palpasi TFU 3 jr bawah pusat, kontraksi uterus baik
d. Kandung kemih kosong
e. Luka perineum grade I
f. Lochea rubra
g. Ekstremitas normal tidak ada oedema

A : Analisis

PIAO Postpartum 6 Jam normal

P : Perencanaan

a. Menganjurkan pemberian ASI ekslusif untuk bayi, ibu memahami tentang manfaat
pemberian ASI ekslusi untuk ibu dan bayi
b. Memberitahu ibu tentang menu seimbang yang sesuai dengan kemampuan, ibu telah
mengerti tentang menu seimbang
c. Mengajarkan pada ibu cara perawatan perineum, ibu bisa melakukan sendiri
perawatan perineum
d. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini secara bertahap, ibu bersedia
melakukan mobilisasi secara bertahap
e. Menjelaskan tanda bahaya pada masa nifas, ibu telah paham tanda-tanda bahaya yang
dapat terjadi pada masa nifas
f. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat, ibu dapat menyesuaikan jadwal istirahat ibu
dengan jadwal tidur bayi
g. Memberikan terapi pengurang nyeri, ibu telah paham cara minum obat pengurang
nyeri jika nyeri menganggu aktifitas ibu

Anda mungkin juga menyukai