1

KUESIONER
SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat
berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah dan masukan
untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan saudara mengikuti Survey Mawas Diri

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk
mengikuti Survey Mawas Diri (SMD) yang dilaksanakan oleh Puskesmas
Limau Asri dalam rangka persiapan akreditasi Puskesmas Limau Asri
Tahun 2018

Petugas Survey Timika, 2018

(……………………………) (…………………………)
Nama Responden

Form Keluarga Sehat_1.indd 1 5/31/16 12:44 PM

 KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
I. PENGENALAN TEMPAT

1. Provinsi :

2. Kabupaten/Kota*) :

3. Kecamatan :

4. Nama Puskesmas Kode Puskesmas :

4. Desa/Kelurahan*) :

5. RT / RW : RT RW

7. No. Urut Bangunan/Rumah :

8. No. Urut Keluarga :

9. Alamat Rumah :

II. KETERANGAN KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga :
2. a. Jumlah Anggota Keluarga b. Jumlah Anggota Keluarga diwawancara
c. Jumlah Anggota Keluarga dewasa (> 15 thn) d. Jumlah Anggota Keluarga usia 10 - 54 tahun
e. JumlahAnggota Keluarga usia 12 - 59 bulan f. Jumlah Anggota Keluarga usia 0 - 11 bulan

3. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

1. Ya 2. Tidak P.5
4. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5. Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya 2. Tidak P.7
6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
1. Ya 2. Tidak (Cemplung)
7. Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak P.9
8. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III
9. Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung?
1. Ya 2. Tidak

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1. Nama Pengumpul Data :

2. Nama Supervisor :

3. Tanggal Pengumpulan Data : (Tgl/Bln/Tahun) - -

Form Keluarga Sehat_1.indd 1 5/31/16 12:44 PM

 2.1
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA SEHAT
Hubungan Tanggal, Jenis Kelamin (Khusus wanita usia 10-54 th) Anggota Keluarga Anggota Keluarga
Bulan, Tahun Umur Status Sedang Hamil? usia >5 tahun usia >10 tahun
No. Nama Anggota 1. Pria Agama
Keluarga Lahir 2. Wanita Perkawinan Pendidikan Pekerjaan
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. tgl bln
bln th
th

2.
tgl bln
bln th
th
3.
tgl bln
bln th
th

4.
tgl bln
bln th
th

5. tgl bln
bln th
th

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Famili lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa

Form Keluarga Sehat_2 Landscape Revisi.indd 1 5/31/16 12:48 PM

 2.2
KELUARGA SEHAT

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN)

Hubungan Tanggal, Jenis Kelamin (Khusus wanita usia 10-54 th) ART >5 tahun ART >10 tahun
No. Nama Anggota Bulan, Tahun Umur Status Sedang Hamil? Agama Pendidikan Pekerjaan
1. Pria
Keluarga Lahir Perkawinan
2. Wanita 1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

6. tgl bln
bln th
th

7.
tgl bln
bln th
th

8.
tgl bln
bln th
th

9.
tgl bln
bln th
th

10. tgl bln

bln th
th

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Famili lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa

Form Keluarga Sehat_2 Landscape Revisi.indd 2 5/31/16 12:48 PM

 2.3
KELUARGA SEHAT

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN)

Hubungan Tanggal, Jenis Kelamin (Khusus wanita usia 10-54 th) Anggota Keluarga Anggota Keluarga
Anggota Bulan, Tahun Umur Status Sedang Hamil? usia >5 tahun usia >10 tahun
No. Nama 1. Pria Agama
Keluarga Lahir 2. Wanita Perkawinan Pendidikan Pekerjaan
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
11. tgl bln
bln th
th

12.
tgl bln
bln th
th
13.
tgl bln
bln th
th

14.
tgl bln
bln th
th

15. tgl bln

bln th
th

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Famili lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa

Form Keluarga Sehat_2 Landscape Revisi.indd 3 5/31/16 12:48 PM

3.1

KELUARGA SEHAT

PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
Kode Nomor Urut Nomor Urut
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan RW RT Bangunan/Rumah Keluarga
Puskesmas

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomor urut No. Urut

Anggota Keluarga Nama : Anggota Keluarga :

2. NIK :

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

(tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) tahun

B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah Saudara merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur ≥ 15 tahun

3. Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
1. Ya 2. Tidak P.7
6. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya P.8 2. Tidak P.8
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan
demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak P.10a
9. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak P.11
b. Hasil pengukuran tekanan darah

b.1. Sistolik (mmHg)

b.2. Diastolik (mmHg)

Form Keluarga Sehat_3.indd 1 5/31/16 12:50 PM

3.2

KELUARGA SEHAT

Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau
Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11. Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] ................................................................... bersalin di fasilitas pelayanan
kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan

13. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 - 23 bulan

14. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 - 59 bulan

15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak

CATATAN

Form Keluarga Sehat_3.indd 2 5/31/16 12:50 PM

3.2

I. KUESIONER KEPUASAAN PELANGGAN

Tanggal:
Petunjuk pengisian:
- Identitas responden akan dirahasikan oleh peneliti
- Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan sejujur-jujurnya

Pelayanan:
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan diloket?
a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan sangat lambat
2. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan pengobatan di Poli Umum?
a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan sangat lambat
3. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan obat di apotek?
a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan sangat lambat
4. Bagaimana pendapat anda tentang perlakuan yang sama(keadilan) dalam mendapatkan
pelayanan?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
5. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugass pelayanan di loket?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
6. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/ poli umum?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
7. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas obat?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang
8. Bagaimana menurut anda biaya dibalai pengobatan/ poli umum?
a. Sangat terjangkau
b. Terjangkau
c. Tidak terjangkau
d. Sangat tidak terjangkau
9. Bagaimana pendapat anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan?
a. Sangat memuaskan
b. Memuaskan
c. Tidak memuaskan
d. Sangat tidak memuaskan
10. Bagaimana pendapat anda tentang waktu pelayanan dibalai pengobatan/ poli umum?
a. Sangat sesuai jadwal
b. Sesuai jadwal
c. Tidak sesuai jadwal
d. Sangat tidak sesuai jadwal
11. Apakah menurut anda jadwal balai pengobatan/ poli umum sudah sesuai dengan keinginan?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
Form Keluarga Sehat_3.indd 3 5/31/16 12:50 PM
3.2

c. Tidak sesuai
d. Sangat tidak sesuai
12. Bagaiamana waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan dibalai pengobatan/poli umum?
a. Sangat cepat
b. Cepat
c. Lama
d. Sangat lama
13. Bagaimana pendapat anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/ poli umum?
a. Sangat nyaman
b. Nyaman
c. Tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman
14. Bagaimana pendapat anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai
pengobatan/poli umum?
a. Sangat nyaman
b. Nyaman
c. Tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman
15. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor
16. Bagaimana kebersihan diruang pelayanan balai pengobatan?
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor
17. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor
18. Bagaimana kebersihan diruang tunggu?
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor
19. Bagaimana kebersihan taman disekitar Puskesmas?
a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor
20. Bagaimana pendapat anda tentang keamanan tempat pelayanan?
a. Sangat aman
b. Aman
c. Tidak aman
d. Sangat tidak aman
21. Bagaimana pendapat anda tentang keamanan kendaraan di Puskesmas?
a. Sangat aman
b. Aman
c. Tidak aman
d. Sangat tidak aman

Saran/kritik:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Form Keluarga Sehat_3.indd 4 5/31/16 12:50 PM
3.2

Form Keluarga Sehat_3.indd 5 5/31/16 12:50 PM