SURVEI KELUARGA SEHAT 3 Tanggal Pengumpul Data Tgl/bln/tahun / /

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
Jenis Status Sedang
I. PENGENALAN TEMPAT No NIK & Nama
Hub. Tgl
Umur
Kelamin Perkaw Hamil?
Agama Pendidikan Pekerjaan
1 Propinsi ART Lahir 1. Pria i 1. Ya
2 Kabupaten/kota*) 2. Wanita nan 2. Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
3 Kecamatan
4 Nama Puskesmas
5 Desa/Keluarahan*) 1
6 RT/RW RT: ....... RW: .......
7 No. Urut Bangunan/Rumah
8 No. Urut KK 2
9 Alamat Rumah
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
3
1 Nama Kepala Rumah Tangga
2 a. Jumlah ART d. Jumlah ART usia 10-54 tahun
b. Jumlah ART diwawancara e. Jumlah ART usia 12-59 bulan
c. Jumlah ART ≥ 15 tahun f. Jumlah ART usia 0-11 bulan 4
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
1. Ya 2. Tidak  P.5
4 Bila Ya, apa jenis sumber airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, 5
sumur gali terlindungi, mata air terlindungi)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai,
danau/telaga, dll) 6
5 Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya 2. Tidak  P.7
6 Bila Ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher
7
angsa/plengsengan)
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa
8
berat (Schizoprenia)?
1. Ya 2. Tidak  P.9
8 Bila Ya, apakah selama ini ART tsb meminum ibat gangguan jiwa berat
secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah ada ART dipasung?
1. Ya 2. Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kolom 11
 Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi
1. Kepala RT 1. Kawin 1. Islam 1. Tdk/belum sekolah Diisi sesuai
2. Suami 2. Belum Kawin 2. Kristen 2. Blm tamat SD/sederajat dengan
3. Istri 3. Cerai Hidup 3. Katolik 3. Tamat SD/sederajat pekerjaan
4. Anak 4. Cerai Mati 4. Hindu 4. SLTP/sederajat sebenarnya
5. Menantu 5. Budha 5. SLTA/sederajat
6. Cucu 6. Konghucu 6. Diploma I/II
7. Orang Tua 7. Kepercayaan terhadap 7. Akademi/DIII/Sarjana Muda
8. Mertua tuhan YME 8. DIV/Strata 1
9. Famili lain 9. Strata 2
10. Pembantu 10. Strata 3
11. Lainnya
 V. KETERANGAN INDIVIDU BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 2-59 BULAN
GANGGUAN KESEHATAN 15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan Balita?
Sesuai nomor urut IV. Keterangan ART 1.Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 VI. REKAP HASIL SURVEI KELUARGA SEHAT
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
NILAI
1.Ya 2. Tidak NO INDIKATOR
KEL. INTI KEL. BESAR
2 Apakah saudara merokok?
Tuliskan kode 1, 0, N
1.Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)
1 Keluarga megnikuti program KB
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 15 TAHUN
2 Ibu melahirkan (bersalin) di fasilitas
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban?
Pelayanan Kesehatan
1.Ya 2. Tidak
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi
4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih?
lengkap
1.Ya 2. Tidak
4 Pemberian ASI ekslusif bayi 0-6 bulan
5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
5 Pemantauan pertumbuhan balita (2-59 bulan)
1.Ya 2. Tidak P.7
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai
6 Bila Ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
standar
1.Ya 2. Tidak P.8
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau
lebih gejala : dahak bercapur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, keringat
8 Penderita gangguan jiwa (schizorpenia)
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan? berobat dengan benar
1.Ya 2. Tidak 9 Tidak ada keluarga yang merokok
8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? 10 Semua anggota keluarga menjadi anggota JKN
1.Ya 2. Tidak P.10 11 Mempunyai sarana air bersih
9 Bila Ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi? 12 Menggunakan jamban keluarga
1.Ya 2. Tidak P.11 INDEKS KELUARGA = ∑Indikator 1
10 Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah? SEHAT (IKS) X 100
12−∑ N
1.Ya 2. Tidak P.11
Hasil pengukuran tekanan darah
a. Sistolik (mm Hg) INDEKS KELUARGA SEHAT
b. Diastolik (mm Hg)  IKS > 80% : KELUARGA SEHAT
BERLAKU UNTUK ART WANITA BERSTATUS MENIKAH (USIA 10-54 TAHUN) DAN TIDAK HAMIL ATAU ART LAKI-LAKI BERSTATUS  IKS 50-80% : KELUARGA PRA SEHAT
MENIKAH (USIA ≥ 10 TAHUN)  IKS < 50% : KELUARGA TIDAK SEHAT
11 Apakah saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana? KETERANGAN
1.Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK IBU YANG MEMILIKI ART BERUMUR < 12 BULAN
12 Apakah saat ibu melahirkan (NAMA) bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?
1.Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 7-23 BULAN
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif?
1.Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR 12-23 BULAN
14 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HBO, BCG, DPT-
HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
1.Ya 2. Tidak