A.

FORMULIR PROKESGA

Formulir Data Profil Kesehatan Keluarga

KELUARGA SEHAT
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA KS
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi : 
2 Kabupaten/Kota : 
3 Kecamatan : 
4 Nama Puskesmas : Kode Puskesmas : 
5 Desa/Kelurahan : 
6 RT/RW : RT  RW 
7 Nomor Unit
: 
Bangunan/Rumah
8 Nomor Urut Keluarga
: 
9 Alamat Rumah :
II. KETERANGAN KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga :
2 • Jumlah Anggota Keluarga  • Jumlah anggota keluarga diwawancarai 
• Jumlah Anggota Keluarga Dewasa
(≥ 15 tahun)  • Jumlah anggota keluarga usia 10-54 tahun 
• Jumlah Anggota Keluarga Usia 12-59
bulan  • Jumlah anggota keluarga usia 0-11 bulan 
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 
1. Ya 2. Tidak P.5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air
terlindung) 
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga? 
1. Ya 2. Tidak P.7
6 Bila ya, apakah jenis jamban saniter? (closet/leher angsa/plengsengan) 
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (schizophrenia)? 
1. Ya 2. Tidak P.8
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? 
1. Ya 2. Tidak BLOK III
9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung 
1. Ya 2. Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal Pengumpulan Data ………………… (Tgl/Bln/tahun)  -  - 
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
Nama Keluarga
tahun lahir 1. Pria Perkawinan Sedang hamil?
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
2   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
3   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
4   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
5   tgl  bln      
 bln  thn
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
Nama Keluarga
tahun lahir 1. Pria Perkawinan Sedang hamil?
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

 thn
6   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
7   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 6 = Orang tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Family lain 2 = Belum kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai hidup 3 = Khatolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = TNI/Polri 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai mati 4 = Tamat SLTP/MTs 4 = PNS/Peg. 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/swasta/jasa
8   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
Nama Keluarga
tahun lahir 1. Pria Perkawinan Sedang hamil?
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

9   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
10   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
11   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
12   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
13   tgl  bln      
 bln  thn
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
Nama Keluarga
tahun lahir 1. Pria Perkawinan Sedang hamil?
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

 thn
14   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 6 = Orang tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Family lain 2 = Belum kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai hidup 3 = Khatolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = TNI/Polri 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai mati 4 = Tamat SLTP/MTs 4 = PNS/Peg. 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/swasta/jasa
15   tgl  bln      
 bln  thn
 thn
Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11

Hubungan Dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama

1 = Kepala RT 6 = Orang tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Family lain 2 = Belum kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
(khusus wanita usia
Hubungan Jenis Kelamin 10-54 tahun) ART usia ART usia
Tanggal, bulan, Status > 5 tahun > 10 tahun
No. Anggota Umur Agama
Nama Keluarga
tahun lahir 1. Pria Perkawinan Sedang hamil?
Pendidikan Pekerjaan
2. Wanita
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai hidup 3 = Khatolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = TNI/Polri 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai mati 4 = Tamat SLTP/MTs 4 = PNS/Peg. 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/swasta/jasa
V. KETERANGAN INDIVIDU

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Tuliskan nama dan nomor urut anggota Nomor urut
1
keluarga
Nama : ........................................................
anggota keluarga

2 NIK : 

 -  - Usia anggota keluarga (tulis dalam bulan jika usia <  bulan
3 Tanggal Puldat
 5 tahun atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun
 tahun

GANGGUAN KESEHATAN

Berlaku untuk semua umur

1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?

1. Ya 2. Tidak

2 Apakah saudara merokok?


1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun

3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban?

1. Ya 2. Tidak

4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih?


1. Ya 2. Tidak

5 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberculosis (TB) paru?


1. Ya 2. Tidak P.7

6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?

1. Ya P.8 2. Tidak P.8

7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih
gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik dan demam > dari 1 bulan? 
1. Ya 2. Tidak
8 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?

1. Ya 2. Tidak P.10a

9 Bila ya, apakah selama ini anda meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?

1. Ya P.11 2. Tidak P.11

10 a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah?


1. Ya P.11 2. Tidak P.11

b. Hasil pengukuran tekanan darah

b. 1) Sistolik (mmHg) 
b. 2) Diastolik (mmHg) 

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus

menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau
anggota keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10
tahun)
11 Apakah saudara atau pasangan saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut anggota keluarga
berencana?

1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk ibu yang memiliki anggota keluarga

berumur < 12 bulan
12 Apakah saat ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan?

1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7-23 bulan

13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?

1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan

14 Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberi imunisasi lengkap? (HBO, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3,
Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)

1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?

1. Ya 2. Tidak

CATATAN
Lampiran 9

: Formulir Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. DATA KELUARGA
Nama kepala keluarga Bahasa sehari-
hari
Alamat Rumah & Telp. Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat
transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Status Gizi TTV Status
Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Alat Bantu
No. Nama Umur JK Suku (TB, BB, (TD, N, Imunisasi
KK Terakhir Saat Ini Protesa
BMI) S, P) Dasar

LANJUTAN
Status Kesehatan Riwayat Analisis Masalah
No. Nama Penampilan Umum
Saat Ini Penyakit/Alergi Kesehatan Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS di Rumah Tangga
Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
................................................................................................. kesehatan :
................................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
.................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI Eksklusif :
Ya/Tidak
Ventilasi :
.............................................................................................
Cukup/Kurang .........................................................................
 Jika ada balita, Menimbang Balita tiap bulan :
.................................................................................................
Ya/Tidak
.................................................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum :
Pencahayaan Rumah : Ya/Tidak
Baik/Tidak ............................................................................... .............................................................................................
.................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
................................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Saluran Buang Limbah :
Ya/Tidak
Baik/Cukup/Kurang ..................................................................
.............................................................................................
.................................................................................................
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
.................................................................................................
Ya/Tidak
.................................................................................................
.............................................................................................
Sumber Air Bersih :  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sehat/Tidak sehat ................................................................... Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
.................................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
................................................................................................. Ya/Tidak
.............................................................................................
Jamban Memenuhi Syarat :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak .................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
.................................................................................................  memberantas jentik di rumah sekali seminggu:
................................................................................................. Ya/Tidak
Tempat Sampah : .............................................................................................
Ya/Tidak ..................................................................................  Makan buah dan sayur tiap hari :
................................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................
 Melakukan aktivitas fisik tiap hari :
Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga Ya/Tidak
8 m²/orang : .............................................................................................
Ya/Tidak ..................................................................................  Tidak merokok di dalam rumah :
................................................................................................. Ya/Tidak
................................................................................................. .............................................................................................

4. Kemampuan Keluarga Melakukan Tugas Pemeliharaan Kesehatan Anggota Keluarga

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena .............................................
......................................................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/
dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu ..........................................................................................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan
sembuh sendiri biasanya  perlu berobat ke fasilitas Yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami keluarganya secara aktif:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan ............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
5. Hasil Pembinaan Berdasarkan Tingkat Kemandirian Keluarga
Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Keempat (K-4) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Kunjungan Kelima (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Kunjungan Keenam (K-6) :
Perawat : Perawat :
Penjelasan cara menilai tingkat kemandirian anggota keluarga (terlampir).

2. Data Pengkajian Individu yang Sakit dalam Keluarga

Nama individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber dana kesehatan : Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran:  Edema  Bunyi jantung: ….  Pola BAK ...x/hr, vol ...  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin: ml/hr  Sekret/Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Hemat uri  Irama ireguler
P : x/menit Purpura/hematom/petekie/ Poliuria  Wheezing
S : °C hematemesis/melena/  Ronki
N : x/menit epistaksis  Oliguria  Otot bantu napas .......
 Takikardia  Tanda Anemia: Disuria ....................................
 Bradikardia Pucat/Konjungtiva  Alat bantu nafas .........
 Inkontinensia
 Tubuh teraba hangat pucat/Lidah pucat/Bibir ....................................
Retensi
 Menggigil pucat/Akral pucat  Dispnea
 Tanda Dehidrasi:  Nyeri saat BAK  Sesak
Mata cekung/turgor kulit  Kemampuan BAK:  Stridor
berkurang/bibir kering Mandiri/Bantu  Krepirasi
 Pusing  Kesemutan sebagian/ tergantung
 Berkeringat  Rasa Haus  Alat bantu:
 Pengisian kapiler >2 detik Tidak/Ya ….
 Gunakan Obat
Tidak/Ya ….
 Kemampuan BAB:
Mandiri/Bantu
sebagian/ tergantung
 Alat bantu: Tidak/Ya ….
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual  Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan: Fungsi perabaan:
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
 Fraktur .............................. ....................................
 Berkurang/Tidak  Nyeri otot/tulang  Tak bisa melihat Kebas pada
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Alat bantu ............
 Disphagia ...........................................  Parese Disorientasi
Bau Nafas  Tremor Jenis  Visus Halusinasi
...........................................  Disartria
 Kerusakan gigi/gusi/lidah/
 Malaise/fatigue
geraharrt/rahang/palatum
 Atropi Fungsi pendengaran: Amnesia
 Distensi Abdomen
 Kekuatan otot Paralisis
Bising Usus: ..................................
...........................................  Kurang jelas Refleks patologis
 Konstipasi  Postur tidak normal  Tuli Kejang : sifat ...............
 Diare ........ x/hr ........................................... Lama ....................
 Hemoroid, grade  RPS Atas : bebas/terbatas/  Alat bantu frekuensi
.................................................. kelemahan/kelumpuhan ..............................
 Teraba Masa abdomen (kanan/kiri)  Tinnitus Fungsi Penciuman
..................................................  RPS Bawah: Fungsi Perasa: Mampu
 Stomatitis Warna bebas/terbatas/kelemahan/ Mampu Terganggu
kelumpuhan(kanan/kiri) Terganggu
 ..................................................  Berdiri: Mandiri/Bantu Kulit
 Riwayat obat pencahar sebagian/tergantung  Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Maag  Berjalan: Mandiri/Bantu Ulserasi Pus .........................
 Konsistensi ................................ sebagian/tergantung
 Diet Khusus:  Alat Bantu:  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Tidak/Ya ................................... Tidak/Ya .............................  Luka bakar Kulit …….. Derajat …….. Perubahan
 Kebiasaan makan-minum:  Nyeri : warna ……..
Mandiri/Bantu sebagian/ Tidak/Ya ............................  Decubitus: grade …….. Lokasi ....................................
Tergantung Tidur dan Istirahat
 Alergi makanan/minuman:  Susah tidur
Tidak/Ya ....................................  Waktu tidur
 Alat bantu : ...................................................................................
Tidak/Ya ....................................  Bantuan obat,
...................................................................................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor
Sehari- hari
Baik/terhambat ....................  Mata kotor  Mandi: Mandiri/ Bantu
Marah  Berkomunikasi :  Kulit kotor sebagian/tergantung
 Takut  Putus asa  Lancar/terhambat .................  Perineal/genital kotor  Berpakaian :
 Kegiatan sosial sehari-hari  Hidung kotor Mandiri/Bantu
Depresi ..............................................  Kuku kotor sebagian/tergantung
 Rambut-kepala kotor
 Rendah diri  Perilaku ..............................................  Menyisir rambut:
kekerasan Mandiri/Bantu
 Respon pasca trauma .............. sebagian/tergantung
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak .....................
Keterangan tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan individu/keluarga

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Individu / Alamat

Keluarga / Kelompok

Penyakit / Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan
No. Tujuan