INSTRUMEN PEMETAAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

INSTRUMEN PEMETAAN
PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten/Kota
3 Kecamatan
4 Nama Puskesmas

5 Alamat Puskesmas

a.
Jalan ..............................................................................................................
.....................
b. Desa/Kelurahan .
...............................................................

6 Lokasi
Puskesma
s

1.
Perkotaa
n 2.
Perdesaa
n

7 a. Nomor telepon

b. HP Koordinator
Perkesmas

c. Nomor Fax

d. Alamat email
Puskesmas
e. Alamat email
Koordinator
Perkesmas
f. Website atau Blog
Puskesmas

INDIKATOR INPUT PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

KETENAGAAN
1. Koordinator perkesmas
a

Latar Belakang Pendidikan

1.
2.
3.
4.
5.

Ners
Diploma
SPK
S1 Kesehatan Lainnya
Lainnya .....................

Status Ketenagaan

1.
2.
3.
4.

PNS
Honorer
PTT
Lainnya ......................

Mengikuti Pelatihan Perkesmas 1. Ya

dalam kurun waktu 3 tahun
2. Tidak
terakhir
Jenis pelatihan lain yang pernah
diikuti dalam kurun waktu 3
tahun terakhir, sebutkan!
Tanggung jawab lain yang
menjadi tugas, sebutkan jika ada

d
e

2. Pelaksana Perkesmas
a

Adakah perawat pelaksana

perkesmas

Latar Belakang Pendidikan

keperawatan

1.
2.
1.
2.
3.

Ada
Tidak ada
Ners
Diploma
SPK

SARANA, PRASARANA DAN ALAT

a Apakah ada PHN-kit di
1. Ada
Puskesmas
2. Tidak ada
b Penggunaan PHN-Kit untuk
1. Ya
kegiatan perkesmas
2. Tidak ada

Sumber dana pendukung kegiatan1. Ada

perkesmas di puskesmas
2. Tidak ada
Jika Ada, sumber dana kegiatan 1. APBD
perkesmas berasal dari:
2. APBN (BOK, Dekon)

Alat transportasi yang digunakan1. Ada

untuk kegiatan perkesmas
2. Tidak ada

Jumlah

Jika ada,
Jumlah ....... Paket
Jika tidak, digunakan
untuk apa, Sebutkan:

3. Sumber dana lainnya .................

Jika ada, alat transportasi yang 1. Mobil

digunakan
2. Sepeda Motor

3. Perahu
4. Sepeda
5. Angkutan Umum
6. Lainnya ...........................
g Sarana komunikasi yang dimiliki1. Ada
Jika ada, Sebutkan:
dalam rangka kegiatan perkesmas2. Tidak ada
Jika Ada, pilih 1 (satu) atau lebih 1. Telepon/HP
jenis komunikasi yang dimiliki 2. Email
untuk kegiatan perkesmas dengan 3. Fax
memberi tanda () pada kotak
4. Lainnya ...
disamping

h
i

Kebijakan terkait
1.
penyelenggaraan perkesmas
2.
(Perda / SK)
Buku pedoman perkesmas dan 1.
pedoman terkait perkesmas yang 2.
ada di Puskesmas

Ada
Tidak ada

Jika ada, Sebutkan:

Ada
Tidak ada

Jika ada, Sebutkan:

Jika ada, pilih 1 (satu) atau lebih 1. Pedoman Perkesmas di Puskesmas tahun 2006
pedoman yang dimiliki dengan 2. Pedoman Sistem Pengembangan Manajemen
memberi tanda () pada kotak
Kinerja Klinik (SPMKK) tahun 2005
disamping
3. Pedoman penyelenggaraan perkesmas di

puskesmas
4. Lainnya ...

Instrumen Pelayanan Perkesmas di Puskesmas

a) Standar Operasional Prosedur 1. Ada
(SOP) tentang perkesmas
2. Tidak ada
b) Instruksi Kerja tentang perkesmas1. Ada

2. Tidak ada
c) Uraian tugas perawat (koordinator1. Ada
Perkesmas, PJ Darbin, pelaksana)2. Tidak ada
d) Indikator kinerja perkesmas

1.
2.
e) Dokumentasi kegiatan perkesmas1.
2.
f) Monitoring dan evaluasi
1.

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Dinas Kesehatan 1. Ada
pelayanan perkesmas yang
Provinsi
2. Tidak ada
dilakukan secara berjenjang dari:
2. Dinas Kesehatan 1. Ada
Kabupaten/ kota 2. Tidak ada
3. Kepala puskesmas 1. Ada
2. Tidak ada
Apakah mempunyai tempat/ruangan untuk pelayanan 1. Ada
perkesmas
2. Tidak ada

Jika ya, adakah:a) Tempat duduk (meja kursi)

1.
2.
b) Sarana penyimpanan dokumentasi 1.
2.
c) Peta wilayah perkesmas
1.
2.
d) Family folder
1.
2.

Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada

INDIKATOR PROSES PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

Berilah tanda () pada kolom ya/tidak sesuai dengan data yang dimiliki

Pertanyaan/Pernyataan
Pelayanan Keperawatan Pengunjung Puskesmas di Rawat Jalan
1. Jenis kasus yang ditangani di unit rawat jalan :
a. Penyakit menular : TB
HIV/AIDS
Diare
Malaria
Demam berdarah
Cikungunya
Lain-lain........
b. PTM :
Hipertensi
DM
Lain-lain.......
c. Gizi
d. KIA:
Kesehatan Ibu
Kesehatan Anak
KB
e. Jiwa
2. Melakukan pengkajian keperawatan individu

Ya

Tidak

3. Merumuskan diagnosa keperawatan individu

4. Melakukan penyuluhan kesehatan terkait penanganan penyakit menular
5. Melakukan penyuluhan kesehatan terkait penyakit tidak menular
6. Melakukan pemantauan keteraturan berobat pada pasien TB, AIDS,
Malaria
7. Melakukan rujukan kasus kepada tenaga kesehatan lain terkait masalah
gizi, masalah KIA, masalah penyakit, dll)
8. Melakukan konseling keperawatan
9. Melakukan tugas limpah seperti pengobatan, penanggulangan kasus
gawat darurat, dll sesuai kewenangan
Pengkajian Keperawatan Individu dalam Konteks Keluarga di Rumah
1. Melakukan pengkajian keperawatan individu
2.

Merumuskan diagnosa keperawatan individu

3.

Melakukan tindakan
keperawatan langsung

Pemenuhan kebutuhan dasar

Observasi tanda-tanda vital
Tindakan invasif sesuai limpah tugas (injeksi,
infus, pemasangan kateter, sonde,dll)
Perawatan luka
Lain-lain...........

Pertanyaan/Pernyataan
4.
5.
1.
a.

b.

c.
d.

e.
2.

Melakukan penanganan kasus gawat darurat

Melakukan rujukan kasus
Pengkajian Keperawatan Keluarga
Jenis kasus yang ditangani di keluarga :
Penyakit menular :
TB
HIV/AIDS
Diare
Malaria
Lain-lain........
PTM :
Hipertensi
DM
Carsinoma
PPOK
Lain-lain.......
Gizi
KIA:
Kesehatan Ibu
Kesehatan Anak
KB
Jiwa
Melakukan pengkajian keperawatan keluarga rawan kesehatan,keluarga

Ya

Tidak

3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.

miskin dengan masalah kesehatan

Melakukan deteksi suspek/kasus Aids, TB, Malaria kontak serumah
Melakukan kunjungan rumah terjadwal pada kasus, jika ya
....kali/keluarga
Melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga terkait penanganan
masalah kesehatan
Melakukan konseling keperawatan
Melakukan tindakan perawatan langsung pada anggota keluarga yang
sakit
Melakukan terapi komplementer (terapi herbal, pemijatan, lain-lain)
sebutkan......................
Pengkajian Keperawatan Kelompok
Kelompok khusus yang dibina :
Ya
Kelompok balita(posyandu, PAUD/Kelompok bermain/ TK/
RA, dll)
Kelompok anak sekolah (SD/MI)
Kelompok remaja (SMP/MTs, SMA/SMK/MA, Karang Taruna,
Dasipena, PMR, SBH, dll)
Kelompok ibu (kelas ibu hamil, kelompok pendukung ibu, dll)
Kelompok lansia
Kelompok masalah kesehatan khusus (PTM, HIV/AIDS, TB,
Psikososial, dll)
Kelompok pekerja
Kelompok jemaah haji
Kelompok khusus di panti
Kelompok khusus Lapas
Lain-lain,sebutkan...........

Pertanyaan/Pernyataan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.

Melakukan pengkajian keperawatan pada kelompok berisiko

Merumuskan diagnosa keperawatan kelompok
Melakukan penyuluhan a. Penanganan masalah/ penyakit menular
kesehatan terkait:
b. Penanganan PTM
c. PHBS
Melakukan perawatan langsung kepada pada anggota kelompok yang
mengalami masalah kesehatan
Pelatihan/penyegaran kader sebagai fasilitator kelompok
Melakukan pemberdayaan kelompok dalam penanganan masalah
kesehatan
Melakukan monitoring dan evaluasi kelompok
Penerapan Perkesmas
Melakukan maping/pemetaan sasaran perkesmas pada suatu wilayah
yang mempunyai masalah prioritas
Melakukan pengkajian/survey mawas diri keperawatan kesehatan
Masyarakat
Merumuskan masalah/diagnosa keperawatan kesehatan Masyarakat
Melakukan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)/Lokakarya Mini
(Lokmin)

Tidak

Jumlah

Ya

Tidak

5.

Pelatihan dan pembinaan Kader

6.

Melakukan implementasi/penggerakan masyarakat dalam penanganan

masalah yang ada di masyarakat
Rencana Usulan Kegiatan Perkesmas
1. Apakah koordinator perkesmas menyusun rencana usulan kegiatan
(RUK) perkesmas?
2. Apakah Puskesmas membuat usulan kegiatan perkesmas?
3.
1.
2.
3.

4.

Apakah koordinator perkesmas menyusun rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) perkesmas?
Kegiatan Perkesmas
Apakah koordinator perkesmas melakukan pembagian tugas pelaksanaan
perkesmas?
Apakah koordinator perkesmas melakukan pembagian wilayah binaan?
Apakah kegiatan perkesmas dibahas dalam lokakarya mini di
puskesmas?
Jika ya, frekuensinya setiap 1 bulan
:
3 bulan
6 bulan
1 tahun
Apakah kegiatan perkesmas dibahas dalam kegiatan lintas sektor?
Jika ya, frekuensinya setiap 1 bulan
:
3 bulan
6 bulan
1 tahun

Pertanyaan/Pernyataan
5.

Apakah dilakukan koordinasi lintas program dalam pelaksanaan kegiatan

perkesmas?
6. Apakah dilakukan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan
perkesmas?
Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
1. Apakah dilakukan supervisi dari perawat penyelia kepada koordinator
perkesmas?
Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali
2.

Apakah dilakukan supervisi dari kepala puskesmas/bidang kesmas

kepada koordinator Perkesmas?
Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali

3.

Apakah dilakukan supervisi dari koordinator perkesmas kepada perawat

pelaksana perkesmas?
Jika ya, frekuensinya dalam 6 bulan .... kali

4.

Apakah dilakukan diskusi refleksi kasus?

Ya

Tidak

Jika ya, frekuensinya dalam 1 bulan ..... kali?

Jika tidak, alasannya..................................
5.

Apakah dibuat rencana tindak lanjut kegiatan perkesmas?

5.

Pendokumentasian Perkesmas
Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan individu untuk tiap
kasus yang dibina?
Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan keluarga risiko tinggi
sesuai dengan keluarga yang dibina?
Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan pada kelompok khusus
yang dibina?
Apakah dibuat dokumentasi asuhan keperawatan kesehatan masyarakat
pada daerah binaan?
Apakah dibuat laporan Kohort pembinaan keluarga binaan?

6.

Apakah dibuat dokumentasi pelaksanaan lokakarya mini?

7.

Apakah dibuat dokumentasi diskusi refleksi kasus?

8.

Apakah dibuat dokumentasi monitoring dan evaluasi kegiatan

perkesmas?

1.
2.
3.
4.

INDIKATOR OUTPUT PENERAPAN PERKESMAS DI PUSKESMAS

1.

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)

Pelayanan keperawatan terkait pemenuhan kebutuhan dasar individu:

Berilah tanda () pada kolom ya/tidak sesuai dengan data yang dimiliki
Kebutuhan
Poli Rawat
Gawat
Jalan
Darurat
Oksigenasi
Cairan
Nutrisi
Eliminasi
Mobilisasi
Istirahat dan tidur
Kebutuhan perawatan diri
Kebutuhan termoregulasi
Kebutuhan akan keamanan dan
keselamatan
Kebutuhan Psikososial
Kebutuhan komunikasi dan memberikan
pendapat
Kebutuhan spiritual

Rawat Inap

m) Kebutuhan untuk berkarya

n) Kebutuhan untuk belajar
o) Kebutuhan akan rekreasi
2.

Kepatuhan klien terhadap hasil intervensi kesehatan dan atau keperawatan (data
tahun 2012)
NO
JUMLAH
JUMLAH
SASARAN PERKESMAS
SASARAN
YA
TIDAK
1
Maternal Risti dan atau rawan kesehatan
a. Melakukan Antenatal
1)
2)
3)
4)

K1 K4
Imunisasi TT1
Imunisasi TT2
Suplementasi (Fe)
b. Melakukan Kunjungan Post-natal/nifas
(KN)

1) KN 1: 6-48 jam
2) KN 2 : 8-28 hari
3) KN 3: 28-42 hari
2
Bayi (usia setahun kurang sehari)
a. Mendapatkan imunisasi dasar (lengkap)
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi
1) Asi Eksklusif
2) PASI (setelah 6 bulan)
c. Mendapatkan injeksi Vit K1
d. Mendapatkan suplementasi Vit A (1 kali
dalam usia 6 bulan)
e. Melakukan pemantauan tumbuh kembang
(posyandu)
3

Anak Balita
a. Memenuhi kebutuhan nutrisi berdasarkan
status gizi yang baik/seimbang
b. Mendapatkan suplementasi Vit A di bulan

Februari
c. Mendapatkan suplementasi Vit A di bulan

Agustus
d. Mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun
4

Gizi
a. Balita dengan gizi kurang

b. Pemberian PMT
5

P2M (Pengendalian Penyakit Menular)

TB
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan sputum
berkala, 3 kali (untuk dewasa)
c. Mendapatkan pemeriksaan scoring untuk
anak
HIV/AIDS
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan berkala
c. Mendapatkan konseling (VCT)
d. Pengguna NAPZA suntik (Pengambilan

jarum suntik steril atau mengikuti program

metadon), #untuk khusus pasien dengan
HIV/AIDS
e. Penggunaan kondom
f. Mengikuti program PMTCT (bagi ibu
hamil)
Malaria
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan plasmodium
c. Penggunaan kelambu berinsektisida (bagi
daerah endemis malaria)
d. Mendapatkan konseling pengobatan dan
perawatan
6

Penyakit Tidak Menular (PTM)

Hipertensi
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan rutin
Diabetes Mellitus (DM)
a. Minum obat sesuai program
b. Mendapatkan pemeriksaan rutin

3. Penemuan tersangka masalah kesehatan (case finding) dan dirujuk ke fasilitas

pelayanan kesehatan

NO
1
2
3
4
5
a)
b)
c)
6
a)
b)

SASARAN PENEMUAN
KASUS

JUMLAH
DIRUJUK PEMBINAAN
LANJUTAN

JUMLAH
SASARAN

Maternal Risti dan atau rawan

kesehatan
Bayi
Anak Balita
Gizi
Pengendalian Penyakit Menular
(P2M)
TB
HIV/AIDS
Malaria
Penyakit Tidak Menular (PTM)
Hipertensi
Diabetes Mellitus

4. Jumlah Kunjungan Perkesmas

N
O
1 a)

SASARAN PERKESMAS
Jumlah keluarga rawan kesehatan

b) Jumlah keluarga rawan kesehatan yang

dikunjungi/ dibina
2 a) Jumlah kelompok risiko tinggi
b) Jumlah kelompok risiko tinggi yang dibina
3 a)

Jumlah masyarakat rawan kesehatan

(Kelurahan)
b) Jumlah masyarakat rawan kesehatan yang dibina
(kelurahan)

JUMLAH
SASARAN

YANG
DIBINA

5. Tingkat kemandirian Keluarga

NO
1
2
3
4

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

JUMLAH KELUARGA
SEBELUM
SESUDAH
DIBINA
DIBINA

KM I
KM II
KM III
KM IV
JUMLAH

6. Jumlah kelompok yang dibina

NO
JENIS KELOMPOK
1
Ibu (kelas ibu hamil, kelompok pendukung ibu, dll)
2
Balita (posyandu, PAUD/Kelompok bermain/ TK/ RA, dll)

JUMLAH

3
4
5
6
7

Usia Sekolah (SD/MI)

Remaja (SMP/MTs, SMA/SMK/MA, Karang Taruna, Dasipena, PMR,
SBH, dll)
Usia Lanjut
Jemaah Haji
masalah kesehatan lain:
HIV/AIDS
TB
Psikososial/Gangguan kejiwaan
.

Diposkan oleh MULYONO kesling di 19.50

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

hasil Observasi kegiatan Perkesmas/Home Care pada UPTD Puskesmas

Nanggulan

ROBERTUS TJEUNFIN
Hasil Observasi
Program Perkesmas/Home Care
Puskesmas : UPTD Puskesmas Nanggulan
Planning:
Sasaran : penderita penyakit Kronis ,
Lansia, Penyakit jiwa
Tenaga : tenaga perawat 4 orang
Obat dan peralatan Home care: PHN KIT
(selalu tersedia)
Pembiayaan kegiatan: tidak tersedia
anggaran khusus program ini
Protap/ standar asuhan: baru di bentuk,
selama ini menggunakan buku panduan perkesmas dari
Kemenkes
Organizing :

Pengelolaan kegiatan terintegrasi dalam

Program PHN
Pengelola program adalah seorang Ners
Tim pelaksana terdiri atas tenaga perawat
dan lintas profesi kesehatan (dokter, bidan,
Gizi,promkes,kesling)
kegiatan di fokuskan pada perawatan
kesehatan masyarakat
Actuating:
Tidak ada jadwal khusus Pelaksanaan
kegiatan home care
Pelaksanaan kegiatan dilakukan
bersamaan dengan kegiatan posyandu/ kegiatan lansia
Dapat juga dilakukan jika diminta keluarga
Pelaksanaan asuhan perkesmas belum
dilakukan secara tim namun perorangan
Controlling:
Pelaksanaan asuhan keperawatan belum
menggunakan format yang baku, masih menggunakan
format yang berasal dari kemenkes
Format asuhan keperawatan perkesmas
dirancang sendiri namun hanya memuat hal-hal penting
saja, belum mendetail
Pelaksanaan asuhan keperawatan masih
dilakukan secara individu bukan secara tim
Kegiantan perkesmas belum dilakukan
secara rutin
Evaluasi

Belum ada SOP tentang Perkesmas,

Pendokumendatasian Asuhan keperawatan kes masy
belum sesuai standar asuhan keperawatan,
penilaian kepuasan klien tdk dilakukan
Masalah yang ditemukan
Program Perkesmas marupakan salah satu
program public helath namun belum merupakan
program unggulan puskesmas
Tidak ada pengalokasian anggaran untuk
program ini
Tenaga untuk pelaksanaan program ini
masih sangat terbatas hanya 4 orang perawat
Setiap tenaga memiliki tugas rangkap (2/3
program)
Belum ada jadwal khusus pelaksanaan
Perkesmas, biasanya disesuaikan dengan jadwal
posyandu
SOP dan standar Asuhan Perkesmas baru
di bentuk
Rekomendasi
Program Perkesmas merupakan salah satu
program penting dalam Program Public health oleh
karena itu pelaksanaannya perlu dioptimalkan dalam
rangka meningkatkan pendapatan puskesmas dan
meningkatkan kesehatan masyarakat
pengalokasian anggaran dibutuhkan
dalam pelaksanaan program ini
Pelaksanaan kegiatan perkesmas perlu di
rencanakan dan dijadwalkan dengan baik
Pelaksanaan kegiatan sebaiknya dilakukan
secara team

SOP perkesmas dan standar asuhan

perkesmas sangat dibutuhan dalam pelaksanaan
program ini