KUESIONER

STUDI KESIAPAN PUSKESMAS DALAM PEMBINAAN DAN PEMANTAUAN

SATUAN PENDIDIKAN DALAM PEMBUKAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI
MASA PANDEMI COVID-19 DI INDONESIA

Petunjuk pengisian
 Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai.
 Untuk titik-titik (………………) silahkan diisi sesuai dengan keadaan yang sekarang
 Pastikan semua pertanyaan telah terisi dengan lengkap.

BLOK I. KARAKTERISTIK RESPONDEN

101. Nama : ...Grace Lidia Tulung,
SST......................................................
102. Umur responden : 42…… tahun
103. No telepon : ...085256813881......................................................
104. Alamat email :
.......................................tulunggrace@gmail.com ..................
105. Lama bekerja di Puskesmas ini : …0,9…. Tahun
106. Pendidikan/Profesi:
1. Dokter
2. Sarjana Kesehatan Masyarakat,
3. Kesling/Gizi,
4. Bidan/Perawat,
5. Umum/Lainnya ……………….….
107. Jabatan :
1. Struktural,
2. Fungsional Teknis,
3. Fungsional Umum,
4. Lainnya: ……………………….….

Revisi Kuesioner Kesiapan Puskesmas 13102020

BLOK II. IDENTITAS PUSKESMAS
201. Nama Puskesmas : Puskesmas Poopo
202. Alamat Puskesmas : Desa Poopo Utara jaga 3 Ke. Ranoyapo
.........................................................
203. Provinsi : SULUT
204. Kabupaten : Minahasa Selatan
205. Nama Kepala Puskesmas : Grace Lidia Tulung. SST
206. No HP. Kepala Puskesmas : 085256813881
207. No. Telepon Puskesmas : .........................................................
208. Alamat email/website : pkmpoopo@gmail.com
210. Wilayah Kerja Puskesmas :
1. Biasa, 2. Terpencil, 3.Sangat Terpencil
211. Wilayah Kerja Puskesmas termasuk dalam zona (berdasarkan pembagian zona menurut
Gugus Tugas COVID-19) per tanggal pengisian kuesioner:
1. Zona Merah
2. Zona Orange
3. Zona Kuning
4. Zona Hijau
212. Jumlah kasus Covid-19 di Wilayah Puskesmas (per tanggal pengisian kuesioner) :
1. Kasus suspek/probable: …1……. orang
2. Kasus konfirmasi: …0……. orang
3. Kontak erat : …0……. Orang

Revisi Kuesioner Kesiapan Puskesmas 13102020

BLOK III. SUMBER DAYA PUSKESMAS
301. Apakah tersedia tim gerak cepat/gugus tugas/Posko Covid-19 di Puskesmas :
(1). Ada tim dan SK 2. Ada tim, tidak ada SK 2.Tidak ada
302. Jika ada, terdiri dari siapa saja tim gerak cepat/gugus tugas/Posko COVID-19 di
Pukesmas?
a. Dokter .2.... orang
b. Perawat .5... orang
c. Bidan .12.... orang
d. Tenaga kesling .2.... orang
e. Tenaga promosi kesehatan ..1... orang
f. Lainnya ..... orang
303. Apakah jumlah anggota tim gerak cepat/gugus tugas/Posko COVID-19 sudah cukup untuk
melakukan pembinaan dan pemantauan di seluruh satuan pendidikan di wilayah
Puskesmas?
1. Cukup 2. Tidak cukup
304. Apakah tim gerak cepat/gugus tugas/Posko COVID-19 termasuk tim UKS Puskesmas
mendapatkan pembekalan dan peningkatan kapasitas tentang upaya mencegah dan
mengendalikan penularan COVID-19 di satuan pendidikan?
1 .Ya 2. Tidak
Jika Ya, siapa penyelenggaranya?
1. Dinas Kesehatan Provinsi
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Satgas Penanganan COVID-19
4. Lainnya. Sebutkan …………………………Pegawai puskesmas………………….
305. Apakah tersedia anggaran (misalnya dana BOK dan sumber lainnya) yang dapat
dimanfaatkan untuk melakukan kegiatan terkait pengawasan dan pembinaan protokol
kesehatan di satuan pendidikan seperti anggaran supervisi dan monitoring, anggaran
transport petugas, anggaran pengadaan media komunikasi dan promosi seperti pamflet,
leaflet, poster dsb?
1. Ada dan cukup, 2. Ada, tidak cukup, 3. Tidak ada
Jika ya, darimana sumber pembiayaannya? …………………………………….

Revisi Kuesioner Kesiapan Puskesmas 13102020

306. Apakah tersedia SOP Puskesmas tentang kegiatan yang dilakukan Puskesmas terkait
COVID - 19
1. Ada 2. Tidak ada

BLOK IV. SARANA PRASARANA PUSKESMAS

401 Ketersedian alat dan media KIE terkait COVID-19 dalam bentuk poster/leaflet/booklet,
TV, sound system, dll
1. Ada 2. Tidak ada
402 Ketersediaan alat komunikasi
1. Ada 2. Tidak ada
403 Ketersediaan ruang triase: sebelum dan sesudah pendaftaran
1. Ada 2. Tidak ada
404 Ketersediaan ruang isolasi di Puskesmas
1. Ada 2. Tidak ada
405 Kecukupan alat pelindung diri (masker, baju azmat, sarung tangan) di Puskesmas :
1. Ada, jumlahnya cukup 2. Ada, tidak cukup, 3. Tidak ada
406 Ketersediaan alat cuci tangan untuk pasien
1. Ada 2. Tidak ada
407 Ketersediaan alat cuci tangan untuk petugas
1. Ada 2. Tidak ada
408 Ketersediaan obat-obatan penanganan COVID-19 di Puskesmas
a. Kloroquin : 1. Ada dan cukup, 2. Ada, tidak cukup, 3. Tidak ada
b. Azithromycin : 1. Ada dan cukup, 2. Ada, tidak cukup, 3. Tidak ada
c. Antiviral (Oseltamivir) : 1. Ada dan cukup, 2. Ada, tidak cukup, 3. Tidak ada
d. Vitamin C dosis tinggi : 1. Ada dan cukup, 2. Ada, tidak cukup, 3. Tidak ada
e. Lainnya, sebutkan ………………….
409 Ketersediaan formulir pencatatan dan pelaporan COVID-19
1. Ada 2. Tidak ada
410 Ketersediaan daftar tilik penerapan protokol kesehatan di sekolah
1. Ada 2. Tidak ada
411 Ketersediaan ambulans/alat transportasi di Puskesmas
1. Ada 2. Tidak ada

Revisi Kuesioner Kesiapan Puskesmas 13102020

BLOK V. KEGIATAN PEMANTAUAN DAN PEMBINAAN
501. Apakah Puskesmas sudah melakukan pendataan jumlah satuan pendidikan yang ada di
wilayah Puskesmas?
1. Ya, sudah 2. Belum  Lanjut ke pertanyaan 502
Jika Ya, berapa jumlah satuan pendidikan :
a. PAUD :......................... sekolah
b. TK/RA :......................... sekolah
c. SD/MI/ sederajat :16 sekolah
d. SMP/MTs/ sederajat : 7 sekolah
e. SMA/MA/sederajat : 2 sekolah
f. Pesantren : 0 Sekolah
g. Sekolah berasrama : 0 sekolah
502. Apakah Puskesmas memiliki data jumlah satuan pendidikan yang telah dibuka di wilayah
Puskesmas? 1. Ya 2. Tidak  Lanjut ke pertanyaan 503
Jika Ya, berapa jumlah satuan pendidikan :
a. PAUD :......................... sekolah
b. TK/RA :......................... sekolah
c. SD/MI/ sederajat : sekolah
d. SMP/MTs/ sederajat : sekolah
e. SMA/MA/sederajat : sekolah
f. Pesantren : 0 sekolah
g. Sekolah berasrama : 0 sekolah
503. Apakah pernah mendengar/mengetahui tentang SKB 4 Menteri Tentang Panduan Protokol
Kesehatan pada Penyelenggaraan Pembelajaran Tahun Ajaran Baru?
1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, darimana sumber mendapatkan informasi SKB 4 Menteri tersebut?
a. Webinar Sosialisasi SKB 4 Menteri tentang pembinaan protokol kesehatan di satuan
pendidikan 1. Ya 2. Tidak
b. Website/ Youtube channel Direktorat Kesehatan Keluarga 1. Ya 2. Tidak
c. Dinkes Provinsi 1. Ya 2. Tidak
d. Dinkes Kab/kota 1. Ya 2. Tidak
Revisi Kuesioner Kesiapan Puskesmas 13102020
504. Apakah Puskesmas dilibatkan dalam persiapan pembukaan pembelajaran tatap muka di
sekolah?
1. Ya, semua sekolah 2. Ya, sebagian sekolah 3. Tidak
505. Apakah Puskesmas melakukan koordinasi dengan tim satgas satuan pendidikan untuk
penerapan protokol kesehatan?
1. Ya, semua sekolah 2. Ya, sebagian sekolah 3. Tidak
506. Apakah ada nomor kontak Puskesmas/call center kabupaten/kota untuk koordinasi dan
komunikasi dengan satuan pendidikan binaan Puskesmas?
1. Ya 2. Tidak
507. Apakah Puskesmas menerima laporan skrining/pengecekan kondisi kesehatan warga
sekolah dari satgas satuan pendidikan?
1. Ya, semua sekolah 2. Ya, sebagian sekolah 3. Tidak
508. Apakah Puskesmas menerima laporan langsung kasus/tembusan COVID-19 dari tim satgas
satuan pendidikan?
1. Ya, semua sekolah 2. Ya, sebagian sekolah 3. Tidak
509. Apakah Puskesmas melakukan pemetaan kasus di satuan pendidikan binaan Puskesmas?
1. Ya 2. Tidak
5010. Apakah Puskesmas melakukan penelusuran riwayat kontak erat dari warga satuan
pendidikan terkonfirmasi positif?
1. Ya 2. Tidak
511. Apakah Puskesmas pernah melakukan rapid test COVID-19 di satuan pendidikan binaan
Puskesmas?
1. Ya 2. Tidak
512. Apakah Puskesmas telah melakukan pengawasan dan pembinaan penerapan protokol
kesehatan di semua satuan pendidikan di wilayah Puskesmas?
1. Ya, semua sekolah 2.Ya, sebagian sekolah 3. Tidak
513. Bagaimana metode pengawasan dan pembinaan yang dilakukan?
a. Wawancara terhadap Kepala Satuan Pendidikan atau tim 1. Ya 2. Tidak
b. Mempelajari data sekunder seperti daftar tilik 1. Ya 2. Tidak
c. Observasi atau pengamatan langsung 1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya, ………………………………………………………………………..

Revisi Kuesioner Kesiapan Puskesmas 13102020

514. Apakah Puskesmas mempunyai jadwal pembinaan penerapan protokol kesehatan di satuan
pendidikan dalam pencegahan dan pengendalian COVID-19?
1. Ya 2. Tidak
515. Apakah Puskesmas bekerjasama dengan Tim Pembina UKS melakukan sosialiasi/promosi
kesehatan tentang pentingnya penerapan protokol kesehatan di satuan pendidikan di
sekolah binaan meliputi:
a. Pencegahan : 1. Ya 2 Tidak
b. Penularan : 1. Ya 2 Tidak
c. Pencarian pelayanan kesehatan : 1. Ya 2 Tidak
d. Social distancing : 1. Ya 2 Tidak
e. Cuci tangan pakai sabun : 1. Ya 2 Tidak
f. Pemakaian masker : 1. Ya 2 Tidak
516. Apakah Puskesmas melakukan pengawasan dan memastikan tim satgas melakukan
kegiatan sesuai SKB 4 Menteri ?
1. Ya, semua sekolah 2. Ya, sebagian sekolah 3. Tidak
517. Apakah Puskesmas mengidentifikasi permasalahan yang ditemukan terkait pelaksanaan
penerapan protokol kesehatan di satuan pendidikan?
1. Ya, semua sekolah 2. Ya, sebagian sekolah 3. Tidak
518. Apakah memberikan umpan balik, dan mendiskusikan dengan satuan pendidikan untuk
rencana tindak lanjut hasil pembinaan dan pemantauan penerapan protokol kesehatan di
satuan pendidikan?
1. Ya, semua sekolah 2. Ya, sebagian sekolah 3. Tidak
519. Apakah Puskesmas menerima laporan kasus COVID-19 yang terjadi di satuan Pendidikan
dari dinas kab/kota?
1. Ya, 2 Tidak
5110. Apakah Puskesmas menyusun laporan hasil pengawasan dan pembinaan penerapan
protokol kesehatan di satuan pendidikan di wilayah kerja?
1. Ya 2. Tidak
520. Apakah Puskesmas menyampaikan tindak lanjut hasil pengawasan dan pembinaan
pelaksanaan penerapan protokol kesehatan di satuan pendidikan di w
ilayah kerja kepada pemerintah daerah tingkat kecamatan?
1. Ya 2. Tidak

Revisi Kuesioner Kesiapan Puskesmas 13102020

521. Apakah Puskesmas menyampaikan tindak lanjut hasil pengawasan dan pembinaan
pelaksanaan penerapan protokol kesehatan di satuan pendidikan di wilayah kerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota?
1. Ya 2. Tidak
- Terima kasih -

Revisi Kuesioner Kesiapan Puskesmas 13102020