memberikan jawaban
1.7 Berapa jumlah penduduk yang menjadi sasaran wilayah (tulis angka)
kerja Puskesmas ini?
1.8 Nama
1.9 Nomor HP (tulis angka)
1.10 Umur (tulis angka)
1.11 Jenis kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan
1.12 Profesi 1. Dokter umum
2. Dokter gigi
3. Bidan
4. Perawat
5. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku
6. Tenaga sanitasi lingkungan
7. Nutrisionis
8. Tenaga apoteker dan/atau teknis kefarmasian
9. Ahli teknologi laboratorium medik
10. Tenaga sistem informasi kesehatan
11. Tenaga administrasi keuangan
12. Tenaga administrasi ketatausahaan
13. Lainnya... (sebutkan)
BAGIAN II KEPEGAWAIAN
Apabila memungkinkan, mohon persiapkan profil atau data puskesmas bersama anda untuk memudahkan menjawab pertanyaan berikut.
No Pertanyaan Jawaban
2.1 Berapa jumlah seluruh pegawai di puskesmas tempat anda (tulis angka)
bekerja saat ini?
2.2 Berapa jumlah pegawai ber-status ASN di Puskesmas ini? (tulis angka)
2.3 Berapa jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas ini: (tulis angka)
1. Dokter umum
2. Dokter gigi
3. Bidan
4. Perawat
5. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku
6. Tenaga sanitasi lingkungan
7. Nutrisionis
8. Tenaga apoteker dan/atau teknis kefarmasian
9. Ahli teknologi laboratorium medik
10. Tenaga sistem informasi kesehatan
11. Tenaga administrasi keuangan
12. Tenaga administrasi ketatausahaan
3.4 Apakah terdapat perubahan metode pelaksanaan lokakarya 1. Ya, lokakarya dilakukan secara daring menggunakan aplikasi rapat daring
mini tribulanan dilakukan oleh Puskesmas secara rutin: 2. Ya, lokakarya dilakukan hanya melalui grup WA berisi kepala Puskesmas dan lintas
3.4.1 selama pandemi COVID-19 tahun 2020 dan 2021 sektor
(alpha dan delta) 3. Tidak, lokakarya tetap dilaksanakan seperti biasa dengan protokol kesehatan
3.4.2 sejak Januari 2022 hingga sekarang (omicron) 4. Tidak relevan karena lokakarya tidak dilaksanakan
3.9 Selama pandemi COVID-19, berapa jumlah kematian yang (tulis angkanya)
ada di Puskesmas wilayah kerja Anda pada tahun:
a. 2019
b. 2020
c. 2021
4.3 Berapa persentase cakupan layanan esensial di bawah ini (tulis angka persentase)
dalam pada tahun 2019, 2020, 2021, (Juni) 2022 secara
berturut-turut:
4.2.1. Cakupan K1
4.2.2. Cakupan K4
4.2.3. Persalinan di Fasilitas Kesehatan
4.2.4. Kunjungan Neonatal Lengkap
4.2.5. Layanan imunisasi dasar lengkap
4.2.6. Program KB: AKDR/IUD
4.2.7. Program KB: Implan
4.2.8. Program KB: Pil
4.2.9. Program KB: Suntik
4.2.10. Program KB: Kondom
4.2.11. Program Penyakit Tidak Menular: Hipertensi
4.2.12. Program Penyakit Tidak Menular: Diabetes Melitus
4.2.13. Program Penyakit Menular: Terduga Tuberkulosis
4.2.14. Program Penyakit Menular: HIV/AIDS
4.2.15. Program Gizi Balita: Jumlah Balita ditimbang
4.2.16. Program Gizi Balita: Vitamin A
4.2.17. Layanan luar gedung: Posyandu
4.2.18. Layanan luar gedung: Posbindu
4.4 Apa upaya puskesmas untuk memastikan layanan
kesehatan tetap berjalan selama pandemi COVID-19?
4.6 Bagaimana kecukupan dukungan Dinas Kesehatan pada 1. Sangat kurang (0-25%)
item di bawah ini: 2. Kurang (26-50%)
1. SDM 3. Cukup (51-80%)
2. Finansial 4. Sangat cukup (>80%)
3. Supervisi
4. Pelatihan
5. Logistik terkait P2 COVID-19
BAGIAN V PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) SERTA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Kemudian, saya akan menanyakan pertanyaan-pertanyaan di bagian ini, yang berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) serta
ketersediaan alat pelindung diri (APD) selama memberikan layanan di masa pandemi COVID-19 (dari tahun 2020 hingga sekarang)
No Pertanyaan Jawaban
5.1 Apakah terdapat SOP di puskesmas Anda yang mengatur 1. Ada
tentang pencegahan infeksi dan penggunaan APD dalam 2. Tidak ada
melakukan pelayanan dalam masa pandemi COVID-19? 3. Dalam proses pembuatan
5.2 Apakah di Puskesmas tempat Anda bekerja tersedia cukup 1. Ya, tersedia dan cukup
fasilitas cuci tangan dengan air mengalir dan sabun atau 2. Ya, tersedia namun tidak cukup
hand sanitizer untuk semua staf dan pengunjung? 3. Tidak tersedia
5.3 Apakah item berikut saat ini tersedia untuk setiap staf yang 1. Tersedia untuk seluruh petugas kesehatan
diminta untuk menggunakan sesuai dengan pedoman yang 2. Tersedia untuk sebagian petugas kesehatan
berlaku dalam enam bulan terakhir? 3. Tidak tersedia untuk petugas kesehatan
1. Masker bedah 4. Tidak berlaku karena puskesmas tidak pernah membeli atau menyediakan APD
2. Pelindung wajah
3. Sarung tangan
4. Kacamata googles
5. Penutup kepala/Hair cap
6. Pakaian medis
7. Hazmat
8. Masker N95
9. Sepatu Boots
Selanjutnya, saya akan menanyakan pertanyaan-pertanyaan terkait dengan upaya Puskesmas dalam memberikan respon terhadap adanya pandemi
COVID-19, mulai dari kapasitas tes, manajemen kasus COVID-19, vaksinasi, hingga perencanaan lanjut jika sewaktu-waktu terjadi lonjakan kasus COVID-
19
No Pertanyaan Jawaban
Testing
6.1 Apakah Puskesmas Anda melakukan testing kasus COVID- 1. Melakukan tes di Puskesmas
19 atau bekerja sama dengan laboratorium lain: 2. Melakukan pengambilan spesimen di Puskesmas, lalu mengirimkan sampel ke
6.1.1 selama pandemi COVID-19 tahun 2020 dan 2021 laboratorium
(alpha dan delta) 3. Merujuk tes ke laboratorium
6.1.2 sejak Januari 2022 hingga sekarang (omicron) 4. Lainnya.... (sebutkan)
6.3 Berapa kuota tes PCR yang diberikan oleh pemerintah 1. Tidak ada kuota tertentu
setempat untuk puskesmas Anda/hari? 2. 0-10
6.3.1 selama pandemi COVID-19 tahun 2020 dan 2021 3. 11-30
(alpha dan delta) 4. 31-50
6.3.2 sejak Januari 2022 hingga sekarang (omicron) 5. 51-100
6. >100
Pertanyaan ini muncul jika responden memilih opsi 1
(PCR) pada pertanyaan 6.2
6.4 Berapa lama hasil tes PCR di lokasi puskesmas Anda 1. <24 jam
bekerja keluar? 2. 24-48 jam
3. >48 jam
Pertanyaan ini muncul jika responden memilih opsi 1
(PCR) pada pertanyaan 6.2
6.5 Berapa kuota tes antigen yang diberikan oleh pemerintah 1. Tidak ada kuota tertentu
setempat untuk puskesmas Anda/hari? 2. 0-10
6.5.1 selama pandemi COVID-19 tahun 2020 dan 2021 3. 11-30
(alpha dan delta) 4. 31-50
6.5.2 sejak Januari 2022 hingga sekarang (omicron) 5. 51-100
6. >100
Pertanyaan ini muncul jika responden memilih opsi 4
(Antigen) pada pertanyaan 6.2
6.6 Berapa rata-rata testing, baik dengan antigen dan PCR, 1. Tidak ada kuota tertentu
yang dilakukan di Puskesmas ini? 2. 0-10
6.6.1 selama pandemi COVID-19 tahun 2020 dan 2021 3. 11-30
(alpha dan delta) 4. 31-50
6.6.2 sejak Januari 2022 hingga sekarang (omicron) 5. 51-100
6. >100
Tracing
6.7 Apa cara yang dilakukan Puskesmas Anda untuk
penelusuran kontak erat?
6.7.1 selama pandemi COVID-19 tahun 2020 dan 2021
(alpha dan delta)
6.7.2 sejak Januari 2022 hingga sekarang (omicron)
6.8 Dari setiap satu pasien yang terkonfirmasi positif, berapa 1. 1-3 orang
kontak yang puskemas Anda dapat telusuri? 2. 4-6 orang
3. 7-9 orang
4. 10-15 orang
5. 16-30 orang
6. >30 orang
6.15 Apa kendala yang dihadapi Puskesmas selama melakukan 1. Keterbatasan fasilitas perawatan dan alat tes
pemeriksaan tanda gejala (testing), penelusuran kontak 2. Keterbatasan tenaga kesehatan
(tracing), dan penatalaksanaan (treatment) kasus COVID- 3. Keterbatasan anggaran
19 di Puskesmas wilayah Anda bekerja? 4. Penolakan masyarakat
5. Tidak ada kendala
6. Lainnya... (sebutkan)
Vaksinasi
6.16 Apakah Puskesmas telah rutin melakukan vaksinasi COVID- 1. Ya
19? 2. Tidak
6.20 Apa kendala Puskesmas dalam pemberian vaksin? 1. Keterbatasan pasokan vaksin
2. Keterbatasan sumber daya pemberi vaksin
3. Keterbatasan lokasi tempat vaksin
4. Penolakan dari peserta vaksin
5. Keterbatasan logistik (mis. alat-alat kesehatan pendukung pelaksanaan vaksinasi)
6. Lainnya... (sebutkan)
6.24 Berapa jumlah kader yang dilibatkan oleh Puskesmas (tulis angkanya)
wilayah kerja Anda untuk merespons COVID-19?
6.28 Berapa rata-rata insentif yang diberikan kepada kader setiap 1. 0-50.000
bulan? 1. 50.100-100.000
2. 100.100-300.000
3. 300.100-500.000
4. >500.000
5. Lainnya... (sebutkan)
6.31 Apa mayoritas tingkat pendidikan kader di wilayah kerja 1. Tidak sekolah
Puskesmas anda? 2. SD sederajat
3. SMP sederajat
4. SMA/SMK sederajat
5. Perguruan Tinggi
6. Lainnya... (sebutkan)
6.32 Berapa rata-rata usia kader di wilayah kerja Puskesmas 1. <20 tahun
anda? 2. 20-30 tahun
3. 31-40 tahun
4. 40-50 tahun
5. >50 tahun
PENUTUP
Terima kasih telah berpartisipasi dalam survey ini. Apakah 1. Ya
Anda bersedia bila CISDI membutuhkan pendalaman data 2. Tidak
dan menghubungi Anda lebih lanjut?