BIODATA

NIK :

NIP/ID PEGAWAI :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat sesuai E-KTP :

Kecamatan :

Kabupaten :

PEKERJAAN

Kategori SDMK : 1. Tenaga Kesehatan

2. Asisten Tenaga Kesehatan

3. Tenaga Penunjang

Rumpun SDMK : 1. Medis

2. Keperawatan

3.Kebidanan

4. Kefarmasian

5. Kesehatan Masyarakat

6. Kesehatan Lingkungan

7. Gizi

8. Keterapian Fisik

9. Keteknisian Medis

10. Teknik Biomedika

11. Nakes Lainnya

12. Eselon

Status Kepegawaian : 1. ASN

2. Non ASN Tidak Tetap

3. Penungasan khusus (NS)

4. PTT/ Kontrak

Jenis SDMK : 1. Dokter Spesialis …………….

2. Dokter Umum

3. Dokter Gigi

4. Perawat

5. Ners

6. Perawat gigi
 7. Bidan

8. Bidan pendidik

9. Apoteker

10. Asisten Apoteker

11. Kesehatan Masyarakat ……………..

12. tenaga penunjang …………………

Mulai Berlaku SDMK Sesuai SK :

Jabatan Fungsional :

PELATIHAN

Rumpun Diklat : 1. Prajabatan

2. Penjenjangan

3. Fungsional

4. Teknis Profesi Kesehatan

Nama Diklat :

Akreditasi :

Tempat :

Tanggal Awal Pelaksanaan :

Tanggal Akhir Pelaksanaan :

Lama Pelatihan (hari) :

Jumlah Jam Pelajaran (jam) :

SERTIFIKASI

Jenis Profesi :

No. STR :

Tanggal STR :

Tanggal Berakhir :

No. SIP/SIK :

Tanggal Izin Prakter :

DATA KESEHATAN Ya Tidak

1. Pernah Positif COVID-19?

2. Memiliki riwayat Hipertensi?

3. Memiliki riwayat Diabetes Melitus?

4. Memiliki riwayat Penyakit Imunologi?

5. Memiliki riwayat Penyakit Jantung?

6. Memiliki riwayat PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis)?

7. Memiliki riwayat penyakit kanker?

8. Memiliki Penyakit Kronis lainnya?

Sebutkan :

Keadaan saat ini:

1. Hamil

2. Menyusui

Info Kontak Pribadi:

1. Alamat Email :

2. No. Telepon :

Info Kontak Darurat:

1. Nama Kontak :

2. Hubungan :

3. No. Telepon :

Pelatihan Vaksinator covid19

Pernah Pengikuti Pelatihan Vaksinator Covid-19

Penyelenggara Pelatihan :

No. NPWP :

No.Rekening :

Jeneponto, 2021

(............................................)

Lampiran : 1. Fotocopy Ijazah Terakhir

2.Fotocopy sertifikat 5 tahun terakhir yang masih berlaku

3. Fotocopy KTP
4.Fotocopy STR dan SIP
5. Fotocopy NPWP
6.Fotocopy Rekening