PORTOFOLIO

PELATIHAN DOKTER KELUARGA

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JUDUL KASUS

DOKTER PEMBINA

INSTANSI

WAKTU PEMBINAAN

PEMBIMBING
 Nama FasilitasPortofolio
Pelayanan- Kesehatan
BERKAS PASIEN
: dan KELUARGA BINAAN 1
No Berkas :
No Rekam Medis :
Pasien Ke : dalam keluarga
Data Administrasi
Tanggal: diisi oleh Nama:
Nama
Alamat

Umur tahun Tempat/tanggal lahir :

Kedudukan dalam keluarga 1 KK 2.Istri 3.Anak 4. Orangtua 5. Keponakan 6.Lain-lain, yaitu...................

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

Agama
Pendidikan 1, tamat SD/sederajat 2. tamat SMP/sederajat 3. tamat SMA/sederajat 4. Akademi 5.
S1 6. S2/S3
Pekerjaan Nama Perusahaan -
Industri jenis -

Status perkawinan 1. menikah 2. lajang 3. duda / janda

Kedatangan yang ke A. Rujukan dari klinik/ dokter lain /dokter
perusahaan/tempat kerja/tidak ditujuk
B. Keadaan gawat darurat /bukan gawat darurat
C. Kunjungan pertama/ kontrol / rutin
D. Datang sendiri / diantar oleh ....

Telah diobati sebelumnya 1. Ya 2. Tidak Diagnosis sebelumnya :

Obat yang telah diminum :

Alergi obat 1. Ya 2. Tidak Bila ya / Macam obatnya

Sistem pembayaran 1. Bayar sendiri 2. Jamsostek 3. Jamkeskin 4. Asuransi kesehatan lainnya BPJS
5. Dibiayai perusahaan

Data Pelayanan

ANAMNESIS (subyektif)
(dilakukan secara : autoanamnesis / alloanamnesis dengan )

A. Alasan kedatangan/keluhan utama ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan,
harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit )

B. Keluhan lain/tambahan

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang : harus ditulis secara kronologisnya!!!

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

(uraikan sejak Portofolio - BERKAS
timbul hingga PASIEN penyakit,
berkembangnya dan KELUARGA BINAAN
obat-obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan yang 2
telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga:

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan
masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan
yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

E1. Riwayat Reproduksi (khusus untuk pasien perempuan)

- Riwayat haid

- Riwayat Kehamilan : G P A (tuliskan detailnya)

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

A. Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :

0
Keadaaan umum : Suhu : C

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

Tekanan DarahPortofolio
: - BERKASBerat
PASIEN dan KELUARGA
Badan : kg BINAAN 3
Frek. Nadi : x/min Tinggi Badan : cm
Frek. Nafas : x/min Status Gizi : `IMT: kg/m2

B. Status generalis :
Mata :

THT :

Paru : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Jantung : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Abdomen : Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Punggung :

Ekstremitas :

Gambar status lokalis

C. Status lokalis/sistem organ khusus

Check list Lembar tambahan yang diperlukan :

Lembar Anamnesis Okupasi / Aktivitas
Lembar KMS dan Imunisasi
Lain-lain, yaitu .........................................................................................................................

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan
merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah (berdasarkan bagan Mandala of Health)

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)

Aspek personal :
Aspek klinik :
Aspek risiko internal :
Aspek risiko eksternal :
(psikososial, keluarga, lingkungan)

Derajat fungsional :

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 4
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keteranga

diharapkan n
1 Aspek Personal

2 Aspek Klinis

3 Aspek Risiko Internal

4 Aspek Risiko Eksternal

(psikososial, keluarga, dan
lingkungan)

Persetujuan Pembimbing Kedokteran Keluarga

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 5
Kedatangan
pertama:

Kunjungan
kedua:

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat
kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
Diagnosis Holistik - BERKAS
pada saat PASIEN
berakhirnya dan KELUARGA
pembinaan pertama BINAAN 6
Aspek personal :

Aspek klinik :

Aspek risiko internal :

Aspek risiko eksternal :

Derajat fungsional :
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Persetujuan Pembimbing Kedokteran Keluarga

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

No Rekam Medis :

Nama Pembina :
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 7

Pelaku rawat/contact person/significant other dari pasien:

Hubungan dengan pasien:

Data Demografi Keluarga

Alamat :

No.telp :

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga
No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi Keterangan
dalam keluarga (thn) dalam pembinaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diagram 1. Genogram

Bentuk keluarga :
Tahapan siklus hidup keluarga :

Diagram 2. Family map

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 8

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi keluarga Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi
keluarga yang bersangkutan
Biologis

Psikologis

Sosial

Ekonomi dan
pemenuhan
kebutuhan

Data Risiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga

Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan Kesimpulan pembina untuk
Perilaku
perilaku tersebut perilaku yang bersangkutan
Kebersihan pribadi
dan lingkungan

Pencegahan spesifik

Gizi keluarga

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN
Asah, asih, asuh 9

Kesehatan
reproduksi

Latihan jasmani/
aktivitas fisik

Penggunaan
pelayanan kesehatan

Kebiasaan/perilaku
lainnya yang buruk
untuk kesehatan

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor
pelayanan kesehatan
Pusat
pelayanan
kesehatan
yang
digunakan oleh
keluarga
Cara mencapai
pusat
pelayanan
kesehatan
tersebut
Tarif pelayanan sangat mahal / mahal / terjangkau /
kesehatan murah / gratis
tersebut
dirasakan

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 10
Kualitas sangat baik / baik / biasa / tidak
pelayanan memuaskan / buruk
kesehatan
tersebut
dirasakan

Tabel 5. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang / kontrak / hibah / milik sendiri
Daerah perumahan : kumuh / padat bersih (perumahan) / berjauhan / mewah

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan pembina

untuk lingkungan
tempat tinggal

Luas rumah: ____ x ____ m2

Jumlah orang dalam satu rumah: _____ orang

Luas halaman rumah: ____ x ____ m2

Bertingkat / tidak bertingkat

Lantai rumah dari: tanah / semen / keramik / lain-

lain

Dinding rumah dari: papan / tembok / kombinasi

dengan triplek

Penerangan di dalam rumah

Jendela: ada / tidak ; Jumlah: ____ buah
Listrik: ada / tidak
Bila tidak, malam hari
menggunakan.

Ventilasi
Kelembapan rumah: lembap / tidak
Bantuan ventilasi di dalam rumah: ada / tidak
Bila ada, yaitu: AC / Kipas
angin / exhaust fan

Kebersihan di dalam rumah:

Tata letak Barang dalam rumah:

Sumber air
air minum dari: Sumur / pompa tangan / pompa
listrik / PAM /
beli dari tukang air
air cuci dan masak dari: Sumur / pompa tangan /
pompa listrik /
PAM / beli dari tukang air
Jarak sumber air dari septic tank: _____m

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 11
Kamar Mandi Keluarga: Ada / Tidak Ada
Dalam Rumah / Luar
Rumah
Jumlah ____buah, ukuran
2
___ x ___ m

Jamban: Ada / Tidak Ada

Dengan pegangan / Tanpa pegangan
Bentuk jamban : Jongkok / Duduk

Limbah & sampah

Limbah dialirkan ke: tidak ada / selokan / kali
Tempat sampah di luar rumah: ada / tidak
Kesan kebersihan lingkungan permukiman: baik /
cukup / kurang

Diagram 3. Denah rumah

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang, dan arah mata angin)

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio
Diagram 4. Peta - BERKAS
rumah dicapai PASIEN dan KELUARGA BINAAN
dari klinik 12
(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Tabel 6. Lingkungan pekerjaan

Apakah ada anggota keluarga yang bekerja? Ya / tidak

Bila ya, apakah ada resiko kesehatan dalam pekerjaannya? Tidak / Ya, sebutkan
___________________

Risiko pada pekerjaan Kesimpulan pembina

untuk risiko penyakit
akibat kerja

Pajanan fisik (iklim, getaran, bising, cahaya,

gelombang mikro, dsb):

Pajanan kimia / zat berbahaya (debu, uap, gas, awan,

larutan, dsb):

Pajanan biologis (mikroorganisme virus, bakteri,

jamur, parasit debu organik, sampai pada binatang
mammalia):

Pajanan fisiologis (ergonomis, gizi):

Pajanan psikologis (stres)

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data demografik, data
dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi masalah kesehatan dan
merupakan dasar untuk pembinaan keluarga (dapat mengadopsi dari mandala of health dan bagan-bagan lainnya)

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 13

Diagnosis Kesehatan Keluarga

masalah internal keluarga:

masalah eksternal keluarga:

Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping

score
awal
Masalah Internal

Masalah Eksternal

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 14

Keterangan Coping score:

1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan
sepenuhnya oleh provider
3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah
dilakukan sebagian besar oleh provider
4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider
5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, evaluasi, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya
Kedatangan
pertama

Tindak lanjut I

Tindak lanjut II

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 15

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat
partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya

Persetujuan Pembimbing Kedokteran Keluarga

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017

 Portofolio - BERKAS PASIEN dan KELUARGA BINAAN 16

Pelatihan Dokter Keluarga IKK FKUI 2017