ASUHAN KEPERAWATAN PADA (TN/NY/AN)

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN....................................................

PADA KASUS.......................................... DI RUANGAN............KELAS..........
RUMAH SAKIT..............................

DISUSUN OLEH
NAMA MAHASISWA :
NIM :

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PALU PRODI D-III KEPERAWATAN PALU
TAHUN 2019
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA III (KDM III)

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk :
Jam masuk :
Ruang :
No Register :
Dx.medis :
Tanggal Pengkajian :

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat :

2. Identitas Penanggung
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat pengkajian :
 2. Riwayat keluhan utama :

3. Keluhan lain yang menyertai :

4. Riwayat kesehatan masa lalu :

5. Riwayat kesehatan keluarga :

6. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

C. Genogram

Keterangan:

D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi kesehatan

2. Pola metabolik –
nutrisi
- frekuensi makan
Nafsu makan
Porsi makan
Pantangan makanan
- Pola minum
Jumlah cairan/hari
3. Pola istirahat /tidur :
Siang
Malam
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri :
Mandi
Sikat gigi
Cuci rambut
Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi
Warna
Konsistensi
BAK :
Frekuensi
Warna
Jumlah urine
6. Pola aktivitas

7. Pola persepsi diri

(konsep diri)
 8. Pola hubungan peran

9. Pola koping-
toleransi stres

10. Pola nilai-

kepercayaan spiritual

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : BB saat ini : TB :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :

1. Kepala dan rambut

Inspeksi :

Palpasi :

2. Telinga

Inspeksi :

Palpasi :

3. Mata

Inspeksi :

Palpasi :

4. Hidung

Inspeksi :

Palpasi :

5. Mulut

Inspeksi :

6. Leher

Inspeksi :
 Palpasi :

7. Dada (jantung dan paru-paru)

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

8. Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

9. Genetalia

Inspeksi :

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi :

Palpasi :

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi :

Palpasi :

12. Kulit :

Inspeksi :

Palpasi :

F. Data penunjang

Tanggal
 a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

b. Hasil Rontgen :
c. Hasil USG :

G. Penatalaksanaan terapi medis :

 B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subjektif

2. Data Objektif
 C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

 E. RENCANA KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA (TN/NY/AN) DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ............................................
DENGAN KASUS ..................... DI RUANGAN ............. KELAS ............. RUMAH SAKIT ............................

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/tanggal :

NO
DX.KE IMPLEMENTASI EVALUASI
P
Hari/tanggal :

NO
DX.KE IMPLEMENTASI EVALUASI
P
Hari/tanggal :

NO
DX.KE IMPLEMENTASI EVALUASI
P
Hari/tanggal :

NO
DX.KE IMPLEMENTASI EVALUASI
P