FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI (NEONATUS)

Asuhan Keperawatan pada By. ... dengan ...................................

di Ruang ..................... Rumah Sakit .....................

I. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Ruang/kelas :
No. Register :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama (Inisial) :
Tempat tanggal lahir (TTL)/Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Bapak Ibu
Nama : ;
Umur : ;
Agama : ;
Suku : ;
Pendidikan : ;
Pekerjaan : ;
Alamat : ;
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

C. Riwayat Bayi
1. Skoring APGAR
2. Pengkajian klinis usia gestasional
Skala Ballard:
a. Maturitas neuromuskuler

b. Maturitas fisik
 3. Pengukuran umum (saat lahir)
a. Lingkar kepala (LK) : ........... cm
b. Lingkar dada (LD) : ........... cm
c. Lingkar perut (LP) : ........... cm
d. Panjang kepala-tumit : ........... cm
e. Berat badan saat lahir : ........... gr
f. Tanda-tanda vital :
1.) Suhu (aksilar) : ........... 0C
2.) Denyut nadi : ........... kali/menit
3.) Respirasi : ........... kali/menit
4.) Tekanan darah : ........... mm/Hg
4. Keadaan Umum
a. Postur umum

b. Tingkah laku bayi (BARZELTON)

D. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu tubuh : .............. o C
Frekuensi denyut nadi : .............. kali/mnt
Frekuensi pernafasan : .............. kali/mnt
BB saat ini : ………... gram
PB : .............. cm

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Kepala – Kaki)

Kepala dan rambut

Inspeksi :
Palpasi :
Wajah
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :
Mulut, lidah dan gigi
Inspeksi :
Palpasi :
Pengecapan :
 Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru :
Perkusi jantung :
Auskultasi paru :
Auskultasi jantung :
Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Genetalia dan anus
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
Kulit
Inspeksi :
Palpasi :

3. Pengkajian refleks pada bayi

No. Refleks Hasil
1. Moro
2. Menggenggam
3. Rooting reflex
4. Menghisap
5. Menelan
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. Foto rontgen
3. USG
4. Dan lain lain
Tanggal pemeriksaan dan hasil harus ditulis lengkap (khusus untuk pemeriksaan
laboratorium sertakan nilai/harga normalnya)
F. Terapi
Tanggal terapi, nama obat, dosis dan cara pemberian serta fungsi harus ditulis lengkap

..................... , ……………….......
Yang mengkaji

.....................
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................dst
B. Data Objektif (DO)
1. .........................
2. .........................dst

III. ANALISIS DATA

1. DS : .………………..
DO : .........................
Etiologi (E) : ………………...
Problem (P) : ………………...
2. DS : ………………...
DO : ........................
Etiologi : ………………...
Problem : ………………...
3. dst

IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (masalah

keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan prioritas)
1. P berhubungan dengan E
2. dst

V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosis keperawatan ditulis lengkap dan nomor

sesuai dengan prioritas masalah)

No Tgl/ Diagnosa Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Ja Keperawatan dan Kriteria Hasil
m
1. P berhubungan Rencana tujuan Terdiri dari mandiri
dengan E, disusun sesuai dan kolaborasi
ditandai dengan format ONEC
dengan S P K K W dan
Symptom (S) : dalam membuat
DS : kriteria hasil harus
DO : memenuhi kriteria
SMART
2.
Ds
t
VI. CATATAN KEPERAWATAN

Tgl, No.
Jam Diagnosis Implementasi Respon Klien Paraf

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl, Diagnosis
Perkembangan (S O A P) Paraf
Jam Keperawatan
1. S:
O:
A:
P:
Dst