FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelas :

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama :
No RM :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis :
Dokter penanggung jawab : dr.
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.
Jenis kelamin :
Hubungan dengan pasien : Suami/Istri/Anak/Tetangga

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama:………………………………………………………

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

1) Alasan masuk rumah sakit sakit
 Mulai dari keluhan di rumah sampai dibawa k rumah sakit
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Upaya yang telah dilakukan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2) Keluhan saat dikaji
Keluhan yang pasien rasakan saat teman2 mengkaji Kalo nyeri
tambahkan(PQRST)
…………………………………………………………………………
……………………………………………………

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

1) Penyakit yang pernah d deritanya.
………………………………………………………………………
2) Riwayat Kesehatan lainya seperti alergi dan gaya hidup
……………………………………………………………………
3) Alat bantu yang digunakan seperti gigi palus, kaca mata, alat
pendengaran dan lainnya
………………………………………………………………………
4) Riwayat kesehatan keluarga
………………………………………………………………………
d. Genogram (contoh)
Pengkajian Keperawatan Menurut Gordon
3. Data Biologis
a. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS :
Masuk RS :
b. Pola minum.
Sebelum masuk RS :
Masuk RS :
c. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS :
Masuk RS :
d. Pola istirahat/tidur
Sebelum masuk RS :
Masuk RS :
e. Pola hygiene
- Mandi
SMRS :
MRS :
- Cuci rambut
SMRS :
MRS :
- Gogok gigi
SMRS :
MRS :
f. Pola aktifitas
SMRS :
MRS :

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
 Eliminasi v

Mobilisasi ditempat tidur v

Pindah v

Makan dan minum v

Keterangan : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung orang lain tidak mandiri
4. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga (dukungan keluarga, peran keluarga dan
konflik)
…………………………………………………………………………
…………………………..
b. Hubungan dengan tetangga (kegiatan dan peran dalam masyarakat)
…………………………………………………………………………
…………………………..
c. Hubungan dengan pasien sekitar
…………………………………………………………………………
…………………………..
d. Hubungan dengan keluarga pasien lain
…………………………………………………………………………
…………………………..
5. Data Psikologis
a. Status emosi

…………………………………………………………………………
………………………
 …………………………………………………………………………
………………………

b. Peran diri

…………………………………………………………………………
………………….

c. Gaya komunikasi

…………………………………………………………………………
………………………

…………………………………………………………………………
………………………

6. Data Spritualitas (kekuatan, harapan saat sakit, ritual keagamaan, upaya

kesehatan, keyakinan/kepercayaan, persepsi terhadap penyebab penyakit)

SMRS ……………………

MRS …………………….

7. Kebutuhan belajar (pengetahuan tentang penyebab penyakit,

pengetahuan prosesperjalanan penyakit, pengetahuan upaya
penyembuhan)

……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
Kesadaran : E….4 M ……6 V…..5 (GCS = 15) = ………………..
TTV : TD = ………….. mmHg
N = …………... x/menit
RR = …………... x/menit
S = …………...ºC
b. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
c. Mata
 Inspeksi :
Palpasi :
d. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
e. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
f. Mulut
Inspeksi :
Palpasi
g. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
j. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
k. Genetalia :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 l. Ekstremitas (kekuatan otot)

Kanan Kiri

Keterangan: …………………………………………..

9. Data Penunjang
a. laboratorium
LABORATORIUM
…………… Hasil Nilai Normal

RONTGEN

Kesimpulannya

b. Pengobatan

Nama Obat Pemberian Dosis

…….….,……………..
Mahasiswa Keperawatan

(………………….)
NIM
B. ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL MASALAH

NO PARAF
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI NAMA
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (SIKI)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(KRITERIA HASIL) KEPERAWATAN
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
NO. TANGGAL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
DX WAKTU NAMA DAN EVALUASI (SOAP) NAMA