ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN./NY…..

DENGAN DI…
TANGGAL….TAHUN 2021

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No. Register :
Tanggal MRS : Jam:
Tanggal Pengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : TN/NY/NN/AN.
Umur : Tahun/Bulan
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marietal :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Cara Masuk :
Diagnosa Medis :
Alasan Dirawat :
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :

1
 Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:

2. Keluhan saat dikaji:

3. Upaya yang telah dilakukan:

4. Riwayat Penyakit Sekarang:

5. Riwayat Penyakit Dahulu:

6. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Buatkan Genogram jika ada anggota keluarga

memiliki riwayat penyakit keturunan dan atau menular)

7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:

8. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Manajemen Kesehatan :
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

b. Pola Nutrisi dan Metabolik :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

d. Pola Istirahat - Tidur :

2
 Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

f. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

g. Pola Persepsi Kognitif :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

i. Pola Reproduksi dan Seksualitas:

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

j. Pola Toleransi terhadap Stress dan Koping :

Sebelum sakit: ......................................................................................................
Saat sakit : ......................................................................................................

k. Pola Sistem Kepercayaan :

Sebelum sakit: .....................................................................................................
Saat sakit : .....................................................................................................

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3
1. Keadaan Umum : GCS: E V M
2. Tanda-tanda vital Kesadaran:
Tekanan darah : mmHg
Suhu : 0
C Antropometri:
Nadi : X/menit. TB: cm
Respirasi : X/menit BB: Kg (sebelum dan saat sakit)
IMT: LILA : cm

3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki):

KEPALA;
Mata :.................................................................................................
Hidung :.................................................................................................
Mulut :.................................................................................................
Telinga :.................................................................................................
Rambut :.................................................................................................

WAJAH:

LEHER :

DADA :

PERUT :

INTEGUMEN dan EKSTREMITAS :

4
 GENETALIA :

F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)

1. Laboratoriun :

2. Rontgen :

3. USG :

4. ECG :

5. CT-SCAN:

G. TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

H. DIET
Tanda Tangan Mahasiswa

( )

5
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S :

O:

S :

O:

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

6
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

A. Prioritas Masalah
1.
2.

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
Tn/Ny…..dapat …pada
tanggal ….
dengan kriteria hasil:
1.
2.
3.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL

7
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

S :

O:

A:

P:

I:

Mahasiswa

(____________________________)