NRM : ...............................

Nama : ...............................
Jenis Kelamin : ...............................
Umur : ...............................

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Yth. Dietisien / Tanggal : __/__/____ Dokter Penanggung Jawab :
Ahli Gizi
Mohon dilakukan :
Analisis Asupan Makan Konseling Gizi
Berat Badan
Tinggi Badan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan Klinik Penting :

Diagnosis Medis
Pengobatan Penting
PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI
ASSESMENT
a. Antropometri
BB : ____ Kg LLA : ____ Cm
TB : ____ Cm IMT : _____ Kg/m2
Penilaian :

b. Biokimia

Penilaian :

c. Fisik / Klinik

Penilaian :

d. Dietery History

Penilaian :

e. Riwayat Personal
 Riwayat Penyakit :  Riwayat Sosekbud

DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
a. Tujuan

b. Prinsip dan Syarat Diet

c. Perhitungan Kebutuhan

d. Preskripsi Diet
Jenis diet :
Bentuk makanan :
Frekuensi pemberian :
Rute pemberian :

e. Implementasi

f. Rencana Edukasi
Materi :
Metode :
Media :
Waktu :
Tempat :
Sasaran :

MONITORING DAN EVALUASI

No Indikator

Tanda Tangan
Dietisien/Ahli Gizi,

( ................................... )
NRM : ...............................
Nama : ...............................
Jenis Kelamin : ...............................
Tanggal Lahir : ...............................
 FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK
Yth. Dietisien / Tanggal : __/__/____ Dokter Penanggung Jawab :
Ahli Gizi
Mohon dilakukan :
Analisis Asupan Makan Konseling Gizi
Diagnosis Medis
Pengobatan Penting
PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI
ASSESMENT
a. Antropometri
Umur : LLA : BB/U :
BB : LK : TB/U :
PB/TB: BB ideal : BB/TB :

b. Biokimia

Penilaian :

c. Fisik / Klinik

Penilaian :

d. Dietery History
Alergi makanan :
 Telur
 Susu sapi dan produk turunannya
 Kacang kedelai
 Gluten/gandum

Penilaian :

e. Riwayat Personal
 Riwayat Penyakit :  Riwayat Sosekbud

DIAGNOSIS GIZI