Nama : ...........................................................

NIM : ...................................... Kelas : .......

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : No RM :
ASUHAN GIZI Umur : Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : TB : IMT : LLA : LK : BBI :

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :

B. Biokimia

Kesimpulan :

C. Klinis/Fisik

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :

E. Riwayat Penyakit Pasien

 DIAGNOSIS GIZI

NI …… : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

NC ….. : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

NB …. : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..