FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

NAMA :
UMUR :
TANGGAL :
DIAGNOSA MEDIS :
ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI
UMUR : BB/U :
BB : TB/U :
TB : BB/TB :
LLA : LLA/U :
LK :
BB IDEAL :
BIOKIMIA

KLINIK/FISIK
ya tidak ya tidak ya tidak
wajah pucat diare hilang nafsu makan
badan kurus demam batuk kronik
letih lesu
RIWAYAT GIZI
ALERGI MAKANAN
ya tidak ya tidak
Telur Udang
Susu sapi&produk turunannya Ikan
Kacang kedelau/tanah Hazelnut/almond
Gluten/gandum
POLA MAKAN
pola makan

kebiasaan makan sehari-hari

FOOD RECALL

TOTAL ASUPAN
Zat Gizi Perhitungan Kebutuhan
Energi : Energi :
Protein : Protein :
Lemak : Lemak :
Karbohidrat : Karbohidrat :
RIWAYAT PERSONAL
Suplementasi vitamin A :
Pola Asuh :
Akses ketersediaan makanan :
Riwayat penyakit pada pasien :
Ekonomi :
Perilaku keluarga terkait PHBS :
Riwayat kelahiran :
DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

(.......................................)
Tenaga Gizi
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG LINGKAS
Jln.Kusuma Bangsa RT. 11 Tlp. ( 0551) 21401
TARAKAN
PELACAKAN KASUS GIZI
PUSKESMAS GUNUNG LINGKAS

I. IDENTITAS UMUM
1 NAMA BALITA : .............................................................
2 JENIS KELAMIN :L / P
3 TGL LAHIR : .............................................................
4 NAMA AYAH : .............................................................
5 NAMA IBU : .............................................................
6 NO KK : .............................................................
7 NIK AYAH : .............................................................
8 NIK ANAK : .............................................................
9 PEKERJAAN ORTU : .............................................................
10 ANAK KE : .............................................................
11 ALAMAT : .............................................................
12 NO HP : .............................................................
13 GAKIN/NON GAKIN : .............................................................
14 KASUS DITEMUKAN TGL : .............................................................

II. IDENTITAS ANAK

1 BB/PB,TB DITEMUKAN
2 BB/PB LAHIR
3 PENOLONG PERSALINAN
4 ASI EKS
5 MULAI DIBERIKAN MP ASI
6 RUTIN KE POSYANDU
7 BGM
8 PENYAKIT SEKARANG
9 PENYAKIT YG PERNAH DIDERITA
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

III. RIWAYAT KEHAMILAN IBU

1 LILA : .............................................................
2 HB : .............................................................
3 PENYAKIT PENYERTA : .............................................................

IV. FAKTOR DETERMINAN

1 BPJS : 1. ya 2. Tidak (NO:........................................)
2 AIR BERSIH : 1. ya 2. Tidak
3 JAMBAN SEHAT : 1. ya 2. Tidak
4 IMUNISASI : 1. ya 2. Tidak
5 MEROKOK (KELUARGA) : 1. ya 2. Tidak
6 KECACINGAN : 1. ya 2. Tidak

Mengetahui,
................................. ................................ ..............................
Ketua RT Tenaga Gizi Orang Tua Balita