INSTRUMEN VALIDASI KASUS GIZI BURUK

DI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2020

: Tanggal Validasi :…………………………………………..

A Indentitas Kasus
1 Nama Anak : Hasil Validasi
2 Jenis Kelamin :
3 Umur :
4 Berat Badan :
5 Tinggi Badan :
6 Status Gizi ( BB/U ) :
7 Status Gizi BB/TB :
8 Anak Ke/ dari :
9 Nama Ayah :
10 Pekerjaan :
11 Pendidikan :
12 Nama Ibu :
13 Pekerjaan :
14 Pendidikan :
15 Alamat :
16 Desa/Kel :
17 Puskesmas/Kec :

B Keadaan Sosial Ekonomi Ya Tidak

1 Apakah kasus berasal dari KK miskin
2 Apakah sudah memiliki Kartu Miskin/ Jamkesmas
Jika tidak,alasannya

C Keadaan Gzii dan Penyakit

Gejala yang di jumpai Ya Tidak
1 Kwarsiokor
Wajah bulat dan sembab( moon face)
Cengeng dan rewel
Apatis
Rambut tipis,seperti rambut jangung
Bengkak/Oedema pada kedua punggung kaki
Bercak merah kehitaman ditungkai atau di pantat
2 Marasmus
Anak sangat kurus
Wajah seperti orangtua
Cengeng dan rewel
Kulit keriput
Tulang iga tampak jelas(iga gambang)
Pantat kendur ( baggypants)
3 Marasmus-Kwarsiokor
( Terdapat gejala keduannya)

Penyakit penyerta
1 TBC
2 ISPA
3 DIARE
4 CAMPAK
5 Lain-lain

D Riwayat Pola Makan

1 Apakah ASI yang keluar pertama kali setelah melahirkan diberikan pada bayi?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 2 Sampai umur berapa diberikan ASI saja?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 Kapan anak mulai disapih?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4 Umur berapa mulai diperkenalkan makanan padat ( makanan selain ASI)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5 Jenis makanan padat apa yang diberikan pertama kali?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6 Riwayat pola makan pada saat 0-24 bulan ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Umur Jenis bahan makanan
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
7 Konsumsi makanan dalam 1 hari ( 24 Jam ) yang lalu
Waktu Makan Masakan /Menu Banyak di Konsumsi
URT Berat
Pagi

Siang

Malam

E Pola Asuh dan Pengetahuan Ibu tentang Kesehatan

1 Anak diasuh(bila jawaban selain ibu kandung beri penjelasan )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 Status orang tua

3 Sanitasi lingkungan rumah

a. Tempat Tinggal
b. Sumber Air minun

4 Konsistensi kehadiran penimbangan di posyandu

a. Sering b. Jarang

5 Waktu lahir ( Isi sesuai jawaban responden )

a.
b. Berat badan waktu lahir

6 Imunisasi yang sudah diperoleh

a. Imunisasi yang diberikan
BCG dan Polio I

7 Kapsul vitamin A
a Kapsul vitamin A sudah di
berika 2 x

8 Jumlah kelahiran dalam keluarga

 9 Jumlah anak hidup

10 Jumlah anak yang meninggal/tidak

11 Alasan kematian anak

12 Ibu Balita peserta KB

ya di suntik
13 Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ? Kadang-kadang
……………………………………………………………………………………………………………………
14 Pemahaman ibu balita tentang KMS ?
……………………………………………………………………………………………………………………
15 Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda anak gizi buruk dan bahayanya ?
……………………………………………………………………………………………………………………
16 Hal-hal yang perlu dilaporkan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Yang Melaporkan

( …………………………………….)
 INSTRUMEN PENDAMPINGAN KASUS GIZI BURUK OLEH KADER
DI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2021

Tanggal Kunjungan :..............................

A Indentitas Balita
1 Nama Anak :
2 Jenis Kelamin :
3 Tanggal Lahir :
4 Berat Badan :
5 Tinggi Badan :
15 Alamat :
16 Desa/Kel :
:
B Riwayat IMD dan ASI Eksklusif

C Riwayat Penimbangan di Posyandu dan Vitamin A

D Riwayat Imunisasi

E Riwayat sakit berulang

F Riwayat Pemberian Makanan dan Pola Asuh

G Riwayat Kebersihan Lingkungan

Jamban :
Air Bersih:
Jendela

H Rencana Kader Pada Balita Gizi Buruk

MENGETAHUI YANG MELAKUKAN PENDAMPINGAN

PETUGAS KADER
 DATA RECALL 24 JAM

Tanggal Wawancara:
Nama :
Usia :

Banyak di Konsumsi Nilai Gizi

Waktu Makan Masakan /Menu Jenis Bahan Makanan
URT Berat Energi Protein Lemak KH Serat
Pagi

Siang

Malam

Jumlah Total

Petugas Recall

( )