INSTRUMEN SKRINING BALITA KURUS

DI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2021

: Tanggal skrining :…………………………………………..

A Indentitas Kasus
1 Nama Anak :.............................................................
2 Jenis Kelamin :.............................................................
3 Umur :.............................................................
4 Anak Ke/ dari :.............................................................
5 Nama Ayah :.............................................................
6 Pekerjaan :.............................................................
7 Pendidikan :.............................................................
8 Nama Ibu :.............................................................
9 Pekerjaan :.............................................................
10 Pendidikan :.............................................................
11 Alamat :.............................................................
12 Desa/Kel :.............................................................
13 Puskesmas/Kec :.............................................................

B Keadaan Sosial Ekonomi Ya Tidak

1 Apakah kasus berasal dari KK miskin
2 Apakah sudah memiliki Kartu Miskin/ Jamkesmas
Jika tidak,alasannya

C Keadaan Gizi dan Penyakit

Status Gizi
Berat Badan :.............................................................
Tinggi Badan :.............................................................
Status Gizi ( BB/U ) :.............................................................
Status Gizi BB/TB :.............................................................

Penyakit penyerta
1 TBC :.............................................................
2 ISPA :.............................................................
3 DIARE :.............................................................
4 CAMPAK :.............................................................
5 Lain-lain :.............................................................

D Riwayat Pola Makan

1 Apakah ASI yang keluar pertama kali setelah melahirkan diberikan pada bayi?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2 Sampai umur berapa diberikan ASI saja?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 Kapan anak mulai disapih?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4 Umur berapa mulai diperkenalkan makanan padat ( makanan selain ASI)?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5 Jenis makanan padat apa yang diberikan pertama kali?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6 Riwayat pola makan pada saat 0-24 bulan ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Umur Jenis bahan makanan
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
 ………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
7 Konsumsi makanan dalam 1 hari ( 24 Jam ) yang lalu
Banyak di Konsumsi
Waktu Makan Masakan /Menu Bahan Makanan
URT Berat
Pagi

Siang

Malam

E Pola Asuh dan Pengetahuan Ibu tentang Kesehatan

1 Anak diasuh oleh siapa ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2 Status orang tua
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 Sanitasi lingkungan rumah
a. Tempat Tinggal
b. Sumber Air minun
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4 Konsistensi kehadiran penimbangan di posyandu
a. Sering b. Jarang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5 Waktu lahir ( Isi sesuai jawaban responden )
a.
b. Berat badan waktu lahir
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6 Imunisasi yang sudah diperoleh
a. Imunisasi yang diberikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7 Kapsul vitamin A
a Kapsul vitamin A sudah di
berika 2 x
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8 Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ? Kadang-kadang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9 Pemahaman ibu balita tentang KMS ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10 Riwayat Pemberian PMT ? ( Berapa Kali/Berapa Lama/Sumber PMT
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
11 Hal-hal yang perlu dilaporkan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Yang Melaporkan
(……………………………….)
……………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..
 INSTRUMEN PENDAMPINGAN SKRINING BALITA KURUS OLEH KADER
DI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2021

Tanggal Kunjungan :..............................

A Indentitas Balita
1 Nama Anak :
2 Jenis Kelamin :
3 Tanggal Lahir :
4 Berat Badan :
5 Tinggi Badan :
15 Alamat :
16 Desa/Kel :
:
B Riwayat IMD dan ASI Eksklusif

C Riwayat Penimbangan di Posyandu dan Vitamin A

D Riwayat Imunisasi

E Riwayat sakit berulang

F Riwayat Pemberian Makanan dan Pola Asuh (Termasuk PMT yang pernah diterima)

G Riwayat Kebersihan Lingkungan

Jamban :
Air Bersih:
Jendela

H Rencana Kader Pada Balita Kurus

MENGETAHUI YANG MELAKUKAN PENDAMPINGAN

PETUGAS KADER
 DATA RECALL 24 JAM

Tanggal Wawancara:
Nama :
Usia :

Banyak di Konsumsi Nilai Gizi

Waktu Makan Masakan /Menu Jenis Bahan Makanan
URT Berat Energi Protein Lemak KH Serat
Pagi

Siang

Malam

Jumlah Total

Petugas Recall

( )