PELAKSANAAN MINUM BERSAMA TTD PADA REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

PUSKESMAS : …………………………
KABUPATEN : ………………………….
SEKOLAH : ………………………….
TANGGAL PELAKSANAAN : ………………………….
PENDAMPINGAN KE : ………………………….

NO KEGIATAN JAWABAN

I PERENCANAAN

Jumlah Sasaran

Jumlah Logistik yang diperlukan

Jumlah Stok di sekolah

Jumlah TTD yang dibagikan

Rencana Penyuluhan yang akan diberikan

Media yang akan digunakan

II PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI TTD

PENYIMPANAN
Tempat penyimpanan
Suhu Ruang Penyimpanan
Pencahayaan

Jumlah TTD yang didistribusikan

DISTRIBUSI
Alur Distribusi

Frekuensi Distribusi TTD

III PELAKSANAAN KEGIATAN

Jumlah Sasaran Minum TTD :

Jumlah Rematri Menerima TTD :

Jumlah Rematri Konsumsi :

Hari Minum Bersama
:

Aksi Bergizi/Gres Kece :

III MASALAH YANG DIHADAPI

IV PEMECAHAN MASALAH

V REKOMENDASI

Mengetahui PETUGAS
Kepala Sekolah

Cap TTD ( )