Lampiran 1

AKTIVITAS MAHASISWA

Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................

Tanggal
No Jenis Kegiatan Paraf Ci Institusi/Lahan Keterangan
(Jam)

10

11

12

AKTIVITAS MAHASISWA

1
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................

Tanggal
No Jenis Kegiatan Paraf Ci Institusi/Lahan Keterangan
(Jam)

10

11

12

AKTIVITAS MAHASISWA

Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................

2
 Tanggal
No Jenis Kegiatan Paraf Ci Institusi/Lahan Keterangan
(Jam)

10

11

12

AKTIVITAS MAHASISWA

Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................

No Tanggal Jenis Kegiatan Paraf Ci Institusi/Lahan Keterangan

3
 (Jam)

10

11

12

Lampiran 2
FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

Nama Pengkaji :
Judul Penyuluhan :
Tempat :
Skor Jumlah
No Aspek Penilaian Bobot
0 1 2 3 4 (bbt x skor)
1 Persiapan 25
a. Identifikasi Masalah
b. Satuan Acara Penyuluhan

4
 c. Penggunaan media/alat Bantu
d. Metode Penyuluhan
2 Pelaksanaan 45
a. Memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan Penyuluhan
c. Apersepsi Topik Penyuluhan
d. Menggunakan Bahasa yang mudah
di mengerti
e. Asertif selama Penyuluhan
f. Mampu membangkitkan
Minat/Motivasi peserta
g. Sikap Tidak Kaku
h. Media Menarik dan Tepat Sasaran
3 Evaluasi 15
a. Peserta Kooperatif
b. Menjawab pertanyaan peserta
dengan Benar
c. Menjawab dengan Bahasa yang
mudah di mengerti
d. Memberikan Evaluasi pada Peserta
e. SikapMenghargai pertanyaan dan
Peserta
4 Lain – Lain 15
a. Alokasi Waktu Penyuluhan
b. Kontrak Waktu dengan Peserta
c. Kemampuan Menjawab
d. Kerjasama antar anggota kelompok
e. Menggunakan media bantu lain
seperti leaflet, poster dll
Jumlah 100
4 = Sangat Baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang, 0 = tidak Melakukan
Nilai Penilai

Jumlah total X 100

400

(............................................)

Lampiran 3
Format Penilaian
Responsi Laporan Pendahuluan

Nama Mahasiswa / NIM : ..................................................................

Topik : ..................................................................
Tempat Praktek :

No KRITERIA NILAI MAKSIMAL NILAI

1 Pengertian 10

5
 2 Fisiologi/Patofisiologi 20
3 Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 15
4 Ketepatan rumusan tujuan 10
5 Perencanaan tindakan
20
Keperawatan
6 Rasionalisasi tindakan
10
Keperawatan
7 Daftar Pustaka 5
8 Penampilan Laporan 10
Total Nilai

Ket :

A = ≥ 80
B = 70-79.9
C = 60-69,9
....................................................................………..
Penilai,

(........................................)

Lampiran 4

FORMAT PENILAIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : Dx Medis :

Skor Jumlah
No Aspek yang di Nilai Bobot
0 1 2 3 (bbt x skor)
1 Identitas Pasien 10
6
 2 Keluhan Utama 5
3 Anamnesa/Riwayat Kesehatan 15
4 Pemeriksaan Fisik 15
5 Pemeriksaan Penunjang 10
6 Diagnosa Keperawatan 15
7 Intervensi 10
8 Kesesuaian dokumentasi 10
9 Pengumpulan/ Responsi Tepat Waktu 10
Jumlah Total 100

Nilai : Jumlah total x 100%

300 Penilai

(...............................................)

Lampiran 5

FORMAT KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................

Nama & Paraf

No Hari/Tanggal Ruangan Kasus Ket.
Pembimbing
7
 1

10

Lampiran 6

Format Penilaian
Laporan Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa / NIM : ..................................................................

Topik : ..................................................................
Tempat Praktek :

No KRITERIA NILAI MAKSIMAL NILAI

1 Ketepatan pengumpulan 20
2 Kelengkapan data/pengkajian 10
3 Identifikasi dx kep. / masalah kolaborasi 10

8
 4 Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 10
5 Ketepatan rumusan tujuan 10
6 Ketepatan tindakan keperawatan 20
7 Evaluasi 10
8 Penampilan Laporan 10
Total Nilai

Ket :

A = ≥ 80
B = 70-79.9
C = 60-69,9
...............................................................
Penilai,

(........................................)

Lampiran 7

Format Penilaian
Pre dan Post Conference

Nama Mahasiswa / NIM : ..................................................................

Topik : ..................................................................
Tempat Praktek :

No ASPEK NILAI MAKSIMAL NILAI

1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Pengetahuan basic promoting physiologi of
25
health
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan 25

9
  Identifikasi masalah klien
 Identifikasi tujuan
 Identifikasi intervensi
4 Berperan aktif dalam diskusi 10
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 10
6 Perilaku dan penampilan professional 10
Total Nilai

Ket :

A = ≥ 80
B = 70-79.9
C = 60-69,9
...............................................................
Penilai,

(........................................)

Lampiran 8

Lembar Penilaian
Presentasi Jurnal

Topik Jurnal : .................................................................................................

Kelompok : .................................................................................................

No KRITERIA NILAI MAKSIMAL NILAI

I Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
2. Penggunaan bahasa 30
3. Teknik penulisan
4. Pemilihan topic

10
 II Pelaksanaan
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan 20
4. Penguasaan materi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara berbicara
III Cara penyampaian
1. Sistematis 20
2. Rasional
IV Evaluasi
1. Tanggapan terhadap pertanyaan 10
2. Kesimpulan
V Konsultasi 20
JUMLAH

Mengetahui
CI Ruangan

(........................................)

Lampiran 9

Format Penilaian Sikap

Nama Mahasiswa : ..................................................................

Nim : ..................................................................
Tempat Praktek :

No ASPEK NILAI MAKSIMAL NILAI

I HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
 Pendekatan kepada klien/keluarga
25
 Komunikasi dengan teman sejawat
 Menghargai klien/keluarga
II KEDISPLINAN 25

11
  Datang dan pulang tepat pada
waktunya
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
tempat tugas
 Mentaati tata tertib yang berlaku
 Membawa perlengkapan standar
III KEJUJURAN
 Menandatangani daftar hadir sesuai
kehadirannya 25
 Berperilaku jujur

PENAMPILAN PROFESIONAL
 Partisipasi dan inisiatif di tempat
IV praktek 25
 Pakaian bersih dan rapi
 Bertanggung jawab
Jumlah

Ket :

A = ≥ 80
B = 70-79.9
C = 60-69,9
...............................................................
Penilai,

(........................................)
Lampiran 10

Format Penilaian
Penyajian Seminar Kasus Kelompok

Kelompok : ..................................................................
Topik : ..................................................................
Tempat Praktek :

No ASPEK YANG DINILAI NILAI MAKSIMAL NILAI

I Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
2. Penggunaan bahasa 20
3. Teknik penulisan
4. Pemilihan topic

12
 II Pelaksanaan
1. Waktu penyajian
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
20
4. Penguasaan materi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara berbicara
7. Media
III Cara Penyampaian
1. Sistematis 10
2. Rasional
IV Evaluasi
1. Tanggapan terhadap pertanyaan
2. Kerjasama Kelompok 30
3. Kesimpulan

V Konsultasi 20
JUMLAH
Ket :
A = ≥ 80
B = 70-79.9
C = 60-69,9
...............................................................
Penilai,

(........................................)
Lampiran 12

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

No.Reg.Ibu :......................... Nama Mahasiswa :.............

Tgl.Kunjungan :......................... Tgl.Pengkajian :.............

I. BIODATA
A. IDENTITAS IBU / SUAMI
a. Nama :.................................../..............................
b. Umur :....................tahun/.......................tahun
c. Suku/bangsa:................................../...............................
d. Agama :................................./................................

13
 e. Pend.trakhir :................................./................................
f. Pekerjaan :................................./................................
g. Lamanya nikah :..................................................................
h. Alamat :..................................................................
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama (mual/muntah,pusing/sakit kepala, keluar darah dll)
:.........................................................................................................
..........................................................................................................
2. Riwayat Keluhan :
a. Mulai Timbulnya..........................................................................
b. Sifat Keluhan ( Kualitas/Kuantitas).............................................
c. Lokasi Keluhan............................................................................
d. Faktor Pencetus..........................................................................
e. Keluhan Lain...............................................................................
f. Pengaruh Keluhan terhadap aktifitas/Fungsi tubuh...................
g. Usaha Klien untuk mengatasi keluhan.......................................
h. Efektifitas tindakan yang di lakukan...........................................
3. Riwayat kesehatan masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita...................................................
b. Riwayat opname ( kapan/alasan)...............................................
c. Riwayat Trauma (kapan/alasan).................................................
d. Riwayat operasi (kapan/alasan)....................................................
e. Riwayat transfusi darah (kapan,alasan , reaksi )..........................
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan serta nifas yang lalu
No Kehamilan Persalinan Anak Riway
Umur Keadaan Thn Tempat Penolong Jenis P/L Lamanya Keadaan at
Menyusui sekarang Nifas

5. Pola Reproduksi
a. Menarche umur :......................................................................
b. Siklus Haid :......................................................................
c. Lamanya Haid :......................................................................
d. Sifat Darah :......................................................................
e. Dismenorhea :......................................................................
6. Riwayat Pola kegiatan Sehari-hari
a. Nutrisi
Kebiasaan:
1. Pola makan......................................................
2. Frekuensi makanan sehari..........................................................
3. Kebutuhan Minuman/cairan........................................................
Selama Hamil :
1. Konsumsi perhari Makanan sumber :
 Karbohidrat....................................
 Protein.............................................
 Lemak.............................................
 Besi/asam folat...............................
 Kalsium..........................................
2. Nafsu Makan............................................................

14
 3. Masalah dengan gigimengunyah.............................
4. Makanan yang di senangi.........................................
5. Makanan yang di pantang.........................................
6. Keluhan minum/cairan..............................................
7. Perubahan lain..........................................................
b. Eliminasi
Kebiasaan:
1. Frekuensi BAK :.........................................................
2. Warna/bau Khas :......................................................
3. Gangguan Eliminasi (BAK);.......................................
4. Frekuensi BAB:..........................................................
5. Warna/Konsistensi BAB:...........................................

Selama Hamil :
1. Poliuri:.......................................................................
2. Inkontinensia Urine:..................................................
3. Dysuri :......................................................................
4. Hemoroid :................................................................
5. Konstipasi :...............................................................
6. Perubahan Lain :......................................................
c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri
Kebiasaan:
1. Kebersihan Rambut:................................................
2. Kebersihan Badan:..................................................
3. Kebersihan gigi/mulut :............................................
4. Kebersihan Genitalia dan Anus:..............................
5. Kebersihan Kuku tangan/kaki:.................................
6. Kebersihan pakaian:................................................
Perubahan Selama Hamil.........................................................
d. Kebutuhan Rekreasi/olahraga :
Kebiasaan :
1. Jenis/frekuensi rekreasi :.....................................................
2. Jenis/frekuensi olahraga :....................................................
3. Jenis rekreasi/olahraga :......................................................
Perubahan Selama Hamil:........................................................
e. Kebutuhan istirahat /tidur :
Kebiasaan :
1. Istirahat / tidur siang:............................................................
2. Istirahat/Tidur malam:..........................................................
3. Pekerjaan RT di lakukan :...................................................
4. Merawat anak di lakukan :...................................................
Selama Hamil :
1. Perubahan :.........................................................................
2. Peranan Keluargadalam membantuibu istirahat:................
f. Kebutuhan Seksual ( Bila Mungkin/perlu)
1. Kebiasaan :.........................................................................
2. Perubahan Selama Hamil:..................................................
7. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum:
1. Penampilan Ibu :.................................................................

15
2. Kesadaran:..........................................................................
3. Tinggi/BB:........................Cm/..........................................Kg
4. Tanda Vital :
 Tekanan Darah:............................mmHg
 Nadi:............................................./menit
 Suhu:.............................................0C
 RR:.............................................../Menit
5. Inspeksi Kepala dan Rambut :
 Keadaan Rambut:......................................................
 Kebersihan Rambut:..................................................

6. Inspeksi Wajah/Muka
 Edema Wajah/Muka :...............................................
 Ekspresi Wajah:........................................................
7. Mata
 Kebersihan:..............................................................
 Konjungtiva:.............................................................
 Sklera:.....................................................................
 Kelopak Mata:.........................................................
8. Inspeksi Hidung
 Kesimetrisan :.........................................................
 Sekret Hidung:........................................................
 Epistaksis:..............................................................
9. Inspeksi gigi dan Hidung :
 Kebersihan gigi/mulut:............................................
 Keadaan Gigi:.........................................................
 Keadaan Gusi........................................................
 Keadaan Lidah.......................................................
 Keadaan Mukosa bibir...........................................
 Caries/Protese:......................................................
10. Inspeksi Telinga
 Kebersihan Telinga...............................................
 Sekret Telinga.......................................................
 Keadaan Telinga Luar...........................................
11. Inspeksi /palpasi leher :
 Pembesaran Kelenjar gondok:.............................
 Pembesaran Vena Jugularis:...............................
 Pembesaran Arteri Karotis:..................................
12. Inspeksi /Palpasi dan Auskultasi dada/perut :
a. Payudara :
 Kesimetrisan:...............................
 Keadaan Puting:..........................
 Keadaan Areola:..........................
 Kolostrum:...................................
b. Jantung :
 Ictus Cordis:............................................
 Bunyi Tambahan:....................................
c. Paru :

16
  Bunyi Pernafasan:..................................
 Bunyi Tambahan:...................................
d. Abdomen
a. Uterus
1) Tinggi Fundus Uteri..................................... cm
2)Kontraksi : Ya/ Tidak
3)Leopold I : ............................................................................
4)Leopold II: ............................................................................
5)Leopold III: ............................................................................
6)Leopold IV: ...........................................................................
b. Pigmentasi
1) Linea Nigra : ................................................................
2) Striae : ............................................................................
3) Fungsi pencernaan: ........................................................
13. Inspeksi genetalia ( Vulva/Anus)
a. Vagina varises : Ya/Tidak
b. Kebersihan :.....................................................................
c. Tanda Chadwick :..........................................................
d. Flour albus :....................................................................
1) Jenis/ warna : ............................................
2) Konsistensi : ..............................................
3) Bau :....................................................
e. Hemorrhoid : ...................................................
14. Inspeksi dan palpasi Tungkai Bawah
a. Kesimetrisan :....................................................................
b. Edema Pretibial :.........................................................
c. Varises :...................................................................
c. Pemeriksaan Obstetri
1. Pemeriksaan Panggul
a. Distansia Spinarum :.........................cm
b. Distansia Kristarum :.........................cm
c. Konjungata eksterna :.........................cm
d. Konjungata Diagonalis :................... ...cm
e. Distansia tuberum :.........................cm
f. Ukuran Lingkar Panggul :....................cm

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Urine
- Albumin :................................
- Reduksi :................................
b. Darah
- Hb : ……………………….
- Golongan darah : …………………
c. Data Psikologis / sosiologis
1. Reaksi Emosional terhadap kehamilan
- Rencana untuk hamil :,................................
- Respon Ibu :.................................
- Respon Suami :.................................
- Respon Anak :.................................
2. Peranan Ibu dalam keluarga

17
 - Pengambilan Keputusan:................................
- Konsultasi kesehatan :................................
- Penentuan diet dan makan Pantang:..................
d. Data Spiritual
1. Hubungan keyakinan ibu dengan kehamilannya …………………………….
………….......................................................................................................
2. Usaha ibu untuk berdoa terhadap kesehatannya
…………………………… ...............................................................................
........................................
3. Pantangan menurut keyakinan ibu selama kehamilan
……………………… ......................................................................................
..................................
4. Keharusan menurut keyakinan ibu selama kehamilan ………………………..
........................................................................................................................

Lampiran 13

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA KENDARI

I. BIODATA
1. Identitas Istri/ibu
a. Nama :...........................................................................
b. Umur :...........................................................................
c. Suku/bangsa:................................../...............................

18
 d. Agama :................................./................................
e. Pend.trakhir :................................./................................
g. Pekerjaan :................................./................................
h. Penghasilan/Bln :..................................................................
i. Status Perkawinan:..................................................................
j. Lamanya :....................................................................
k. Perkawinan yang ke:......................................................................
l. Alamat:...........................................................................................
m. Tanggal Kunjungan:.......................................................................

C. Identitas Suami
a. Nama :...................................................................................
b. Umur:............................................................................................
c. Suku/Bangsa:...............................................................................
d. Agama :........................................................................................
e. Pend.trakhir :................................./................................
f. Pekerjaan :................................./................................
g. Penghasilan/Bln :..................................................................
h. Status Perkawinan:..................................................................
i. Lamanya :....................................................................
j. Perkawinan yang ke:......................................................................
k. Alamat:...........................................................................................
l. Tanggal Kunjungan:.......................................................................

II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS

1. Keluhan Utama (mual/muntah,pusing/sakit kepala, keluar darah dll)
:.........................................................................................................
..........................................................................................................
2. Riwayat Keluhan utama :...................................................................
a. Mulai Timbulnya..........................................................................
b. Sifat Keluhan ( Kualitas/Kuantitas).............................................
c. Lokasi Keluhan............................................................................
d. Faktor Pencetus..........................................................................
e. Keluhan Lain...............................................................................
f. Pengaruh Keluhan terhadap aktifitas/Fungsi tubuh...................
g. Usaha Klien untuk mengatasi keluhan.......................................
h. Efektifitas tindakan yang di lakukan...........................................
3. Riwayat kesehatan masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita...................................................
b. Riwayat opname ( kapan/alasan)...............................................
c. Riwayat Trauma (kapan/alasan).................................................
d. Riwayat operasi (kapan/alasan)....................................................
e. Riwayat transfusi darah (kapan, alasan, reaksi )..........................
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan serta nifas yang lalu
Anak Kehamilan Persalinan Anak Riway
ke- Um Keadaan Thn Tempat Penolong Jenis P/L Lamanya Keadaan at
ur Menyusui sekarang Nifas

19
5. Pola Reproduksi
f. Menarche umur :......................................................................
g. Siklus Haid :......................................................................
h. Lamanya Haid :......................................................................
i. Sifat Darah :......................................................................
j. Dismenorhea :......................................................................
6. Riwayat Pola kegiatan Sehari-hari
n. Nutrisi
Kebiasaan:
4. Pola makan......................................................
5. Frekuensi makanan sehari..........................................................
6. Kebutuhan Minuman/cairan........................................................
Selama Hamil :
8. Konsumsi perhari Makanan sumber :
 Karbohidrat....................................
 Protein.............................................
 Lemak.............................................
 Besi/asam folat...............................
 Kalsium..........................................
9. Nafsu Makan............................................................
10. Masalah dengan gigimengunyah.............................
11. Makanan yang di senangi.........................................
12. Makanan yang di pantang.........................................
13. Keluhan minum/cairan..............................................
14. Perubahan lain..........................................................
o. Eliminasi
Kebiasaan:
6. Frekuensi BAK :.........................................................
7. Warna/bau Khas :......................................................
8. Gangguan Eliminasi (BAK);.......................................
9. Frekuensi BAB:..........................................................
10. Warna/Konsistensi BAB:...........................................

Selama Hamil :
7. Poliuri:.......................................................................
8. Inkontinensia Urine:..................................................
9. Dysuri :......................................................................
10. Hemoroid :................................................................
11. Konstipasi :...............................................................
12. Perubahan Lain :......................................................
p. Kebutuhan kebersihan diri sendiri
Kebiasaan:
7. Kebersihan Rambut:................................................
8. Kebersihan Badan:..................................................
9. Kebersihan gigi/mulut :............................................

20
 10. Kebersihan Genitalia dan Anus:..............................
11. Kebersihan Kuku tangan/kaki:.................................
12. Kebersihan pakaian:................................................
Perubahan Selama Hamil.........................................................
q. Kebutuhan Rekreasi/olahraga :
Kebiasaan :
4. Jenis/frekuensi rekreasi :.....................................................
5. Jenis/frekuensi olahraga :....................................................
6. Jenis rekreasi/olahraga :......................................................
Perubahan Selama Hamil:........................................................
r. Kebutuhan istirahat /tidur :
Kebiasaan :
5. Istirahat / tidur siang:............................................................
6. Istirahat/Tidur malam:..........................................................
7. Pekerjaan RT di lakukan :...................................................
8. Merawat anak di lakukan :...................................................
Selama Hamil :
3. Perubahan :.........................................................................
4. Peranan Keluargadalam membantuibu istirahat:................
s. Kebutuhan Seksual ( Bila Mungkin/perlu)
3. Kebiasaan :.........................................................................
4. Perubahan Selama Hamil:..................................................
7. Pemeriksaan Fisik
d. Pemeriksaan Fisik Umum:
15. Penampilan Ibu :.................................................................
16. Kesadaran:..........................................................................
17. Tinggi/BB:........................Cm/..........................................Kg
18. Tanda Vital :
 Tekanan Darah:............................mmHg
 Nadi:............................................./menit
 Suhu:............................................. 0C
 RR:.............................................../Menit
19. Inspeksi Kepala dan Rambut :
 Keadaan Rambut:......................................................
 Kebersihan Rambut:..................................................

20. Inspeksi Wajah/Muka

 Edema Wajah/Muka :...............................................
 Ekspresi Wajah:........................................................
21. Mata
 Kebersihan:..............................................................
 Konjungtiva:.............................................................
 Sklera:.....................................................................
 Kelopak Mata:.........................................................
22. Inspeksi Hidung
 Kesimetrisan :.........................................................

21
  Sekret Hidung:........................................................
 Epistaksis:..............................................................
23. Inspeksi gigi dan Hidung :
 Kebersihan gigi/mulut:............................................
 Keadaan Gigi:.........................................................
 Keadaan Gusi........................................................
 Keadaan Lidah.......................................................
 Keadaan Mukosa bibir...........................................
 Caries/Protese:......................................................
24. Inspeksi Telinga
 Kebersihan Telinga...............................................
 Sekret Telinga.......................................................
 Keadaan Telinga Luar...........................................
25. Inspeksi /palpasi leher :
 Pembesaran Kelenjar gondok:.............................
 Pembesaran Vena Jugularis:...............................
 Pembesaran Arteri Karotis:..................................
26. Inspeksi /Palpasi dan Auskultasi dada/perut :
e. Payudara :
 Kesimetrisan:...............................
 Keadaan Puting:..........................
 Keadaan Areola:..........................
 Kolostrum:...................................
f. Jantung :
 Ictus Cordis:............................................
 Bunyi Tambahan:....................................
g. Paru :
 Bunyi Pernafasan:..................................
 Bunyi Tambahan:...................................
h. Abdomen
a.Uterus

1) Tingkat Fundus U..................................... cm

2)Kontraksi : Ya/ Tidak
3)Leopold I : ............................................................................
4)Leopold II: ............................................................................
5)Leopold III: ............................................................................
6)Leopold IV: ...........................................................................
e. Pigmentasi
4) Linea Nigra : ................................................................
5) Striae : ............................................................................
6) Fungsi pencernaan: ........................................................
c. Perineum dan genital.

 Vagina varises: Ya/Tidak

 Kebersihan:............................................................
 Keputihan : ............................................................
1) Jenis/ warna : ............................................
2) Konsistensi : ..............................................

22
 3) Bau ....................................................
4) Hemorrhoid...................................................
i. Ekstremitas
a.Ekstremitas atas
1) Edema : Ya/ tidak, lokasi ......................................
2) Varises : Ya/ tidak, lokasi ......................................
b.Ekstremitas bawah
1)Edema : Ya/ tidak, lokasi .......................................
2)Varises : Ya/ tidak, lokasi ......................................
3)Reflex patella : +/-, jika ada: +1,+2

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Kala I
1. Lamanya :......................................jam.....
2. Tanda Vital
- TD :......................................Nadi.........
- Pernafasan :......................................................
3. His (Kontraksi)
- Tanggal :......................................jam.........
- Frekuensi :....................................lamanya....
- Intensitas :..................................................
4. Vaginal toucher
- Dilakukan oleh :..............................................
- Indikasi
- Tanggal
- Pembukaan
- Serviks
- Ketuban
- Bagian paling bawah
- Turunnya Hodge
- Pelepasan
b. Kala II
1. Lamanya
2. His Intensitasnya
3. Denyut Jantung Janin
- Bagian paling depan
- Turunnya
- Pelepasan Lendir
- Ketuban pecah
- Warnanya
- Keadaan His
- Ibu Mulai mengedan
- Bayi lahir tanggal
- Jenis persalinan
- Perdarahan
4. Keadaan Bayi
- Apgar Score
- Berat badan Lahir
- Cacat bawaan

23
 - Setelah 5 menit apakah ada mekonium

c. Kala III
1. Lamanya
2. TFU setelah bayi lahir
3. Katerisasi urine
4. Lahirnya Placenta
5. Pemeriksaan Placenta
- Kotiledon
- Beratnya
- Tali pusat
 Panjang
 Keadaan
- Tanda vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Pernafasan
 Suhu
- Perdarahan

d. Kala IV
1. Kontraksi uterus :
2. Perdarahan :
3. Tanda-tanda vital :
TD :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :

IV. DATA PSIKOLOGIS

1. Pola Interaksi
2. Reaksi dan persepsi terhadap persalinan
- Apakah persalinan ini direncanakan……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
- Apakah klien cemas dengan persalinannya ……………………………………….
………………………………………………………………………………………….
- Jenis kelamin yang diharapkan ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

- Bantuan pelayanan yang diharapkan selama persalinan ………………………..

…………………………………………………………………………………………..
- Pendidikan kesehatan yang di harapkan setelah persalinan:
 Perawatan payudara : ya/tidak
 Bimbingan tentang perawatan bayi : ya/tidak
 Cara menyusui : ya/tidak
- Pelayanan yang telah di berikan perawat :……………………………..
…………………………………………………………………………………………

V. DATA SOSIAL

24
 1. Bagaiman hubungan terhadap keluarga …………………………………………………

………………………………………………………………………………………………...
2. Bagaiman hubungan terhadap tetangga/masyarakat …………………………………
………………………………………………………………………………………………..
3. Bagaimana Hubungan dengan pasien yang di rawat di rumah sakit …………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Siapa yang paling terpenting bagi pasien ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
.
VI. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan Kepada Tuhan YME …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
2. Ketaatan dalam Melaksanakan ibadah sekarang …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Lampiran 14
FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM
MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

25
Tanggal masuk RS :...............................................................

Tanggal Pengkajian :...............................................................

I. BIODATA
A. Identitas Istri/ibu
a. Nama :...........................................................................
b. Umur :...........................................................................
c. Suku/bangsa:................................../...............................
d. Agama :................................./................................
e. Pend.trakhir :................................./................................
f. Pekerjaan :................................./................................
g. Penghasilan/Bln :..................................................................
h. Status Perkawinan:..................................................................
i. Lamanya :....................................................................
j. Perkawinan yang ke:......................................................................
k. Alamat:...........................................................................................
l. Tanggal Kunjungan:.......................................................................

B. Identitas Suami
a. Nama :...................................................................................
b. Umur:............................................................................................
c. Suku/Bangsa:...............................................................................
d. Agama :........................................................................................
e. Pend.trakhir :................................./................................
f. Pekerjaan :................................./................................
g. Penghasilan/Bln :..................................................................
h. Status Perkawinan:..................................................................
i. Lamanya :....................................................................
j. Perkawinan yang ke:......................................................................
k. Alamat:...........................................................................................
II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama (mual/muntah,pusing/sakit kepala, keluar darah dll)
:.........................................................................................................
..........................................................................................................
2. Riwayat Keluhan utama :...................................................................
a. Mulai Timbulnya..........................................................................
b. Sifat Keluhan ( Kualitas/Kuantitas).............................................
c. Lokasi Keluhan............................................................................
d. Faktor Pencetus..........................................................................
e. Keluhan Lain...............................................................................
f. Pengaruh Keluhan terhadap aktifitas/Fungsi tubuh...................
g. Usaha Klien untuk mengatasi keluhan.......................................

26
 h. Efektifitas tindakan yang di lakukan...........................................
3. Riwayat kesehatan masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita...................................................
b. Riwayat opname ( kapan/alasan)...............................................
c. Riwayat Trauma (kapan/alasan).................................................
d. Riwayat operasi (kapan/alasan)....................................................
e. Riwayat transfusi darah (kapan,alasan , reaksi )..........................
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan serta nifas yang lalu
Anak Kehamilan Persalinan Anak Riway
ke- Umur Keadaa Thn Tempat Penolong Jenis P/L Lamanya Keadaan at
n Menyusui sekarang Nifas

5. Riwayat kehamilan terakhir

a. Gravida :...............Para :...............Abortus :..........................
b. Haid Terakhir :.....................................Tafsiran persalinan :...........
c. Penyulit kehamilan..........................................................................
d. Imunisasi TT...................................................................................
6. Pola Reproduksi
a. Menarche umur :......................................................................
b. Siklus Haid :......................................................................
c. Lamanya Haid :......................................................................
d. Sifat Darah :......................................................................
e. Dismenorhea :......................................................................
7. Riwayat Pola kegiatan Sehari-hari
a. Nutrisi
a. Jenis Makanan....................................................
b. Frekuensi makan sehari.....................................
c. Nafsu Makan......................................................
d. Makanan Pantang..............................................
e. Makanan Kesukaan...........................................
f. Banyaknya Minum Sehari..................................
b. Eliminasi
Kebiasaan:
1. Frekuensi BAK :.........................................................
2. Warna/bau Khas :......................................................
3. Gangguan Eliminasi (BAK);.......................................
4. Frekuensi BAB:..........................................................
5. Warna/Konsistensi BAB:...........................................
c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri
Kebiasaan:
27
 1. Kebersihan Rambut:................................................
2. Kebersihan Badan:..................................................
3. Kebersihan gigi/mulut :............................................
4. Kebersihan Genitalia dan Anus:..............................
5. Kebersihan Kuku tangan/kaki:.................................
6. Kebersihan pakaian:................................................
Perubahan Setelah persalinan.........................................................

d. Kebutuhan Rekreasi/olahraga :
Kebiasaan :
1. Jenis/frekuensi rekreasi :.....................................................
2. Jenis/frekuensi olahraga :....................................................
3. Jenis rekreasi/olahraga :......................................................
Perubahan Setelah persalinan:........................................................

e. Kebutuhan istirahat /tidur :

Kebiasaan :
1. Istirahat / tidur siang:............................................................
2. Istirahat/Tidur malam:..........................................................
3. Pekerjaan RT di lakukan :...................................................
4. Merawat anak di lakukan :...................................................
Setelah persalinan:
1. Perubahan :........................................................................................................
2. Peranan Keluarga dalam membantu ibu istirahat:..................................................
f. Kebutuhan Seksual ( Bila Mungkin/perlu)
1. Kebiasaan :.........................................................................
2. Perubahan setelah persalinan:..................................................
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum:
1. Penampilan Ibu :.................................................................
2. Kesadaran:..........................................................................
3. Tinggi/BB:........................Cm/..........................................Kg
4. Tanda Vital :
 Tekanan Darah:............................mmHg
 Nadi:............................................./menit
 Suhu:............................................. 0C
 RR:.............................................../Menit

5. Inspeksi Kepala dan Rambut :

 Keadaan Rambut:......................................................
 Kebersihan Rambut:..................................................
6. Inspeksi Wajah/Muka
 Edema Wajah/Muka :...............................................
 Ekspresi Wajah:........................................................

28
7. Mata
 Kebersihan:..............................................................
 Konjungtiva:.............................................................
 Sklera:.....................................................................
 Kelopak Mata:.........................................................
8. Inspeksi Hidung
 Kesimetrisan :.........................................................
 Sekret Hidung:........................................................
 Epistaksis:..............................................................
9. Inspeksi gigi dan Hidung :
 Kebersihan gigi/mulut:............................................
 Keadaan Gigi:.........................................................
 Keadaan Gusi........................................................
 Keadaan Lidah.......................................................
 Keadaan Mukosa bibir...........................................
 Caries/Protese:......................................................
10. Inspeksi Telinga
 Kebersihan Telinga...............................................
 Sekret Telinga.......................................................
 Keadaan Telinga Luar...........................................
11. Inspeksi /palpasi leher :
 Pembesaran Kelenjar gondok:.............................
 Pembesaran Vena Jugularis:...............................
 Pembesaran Arteri Karotis:..................................
12. Inspeksi /Palpasi dan Auskultasi dada/perut :
a. Payudara :
 Kesimetrisan:...............................
 Keadaan Puting:..........................
 Keadaan Areola:..........................
 Kolostrum:...................................
b. Jantung :
 Ictus Cordis:............................................
 Bunyi Tambahan:....................................
c. Paru :
 Bunyi Pernafasan:..................................
 Bunyi Tambahan:...................................
d. Abdomen
a. Konsistensi...........................................
b. Posisi....................................................
c. TFU......................................................
d. Diastasis rekti……………………………
e. Vulva

29
 - Luka perineum :.......................berapa jahitan...........
- Apakah ada Udema:.....................................................
- Apakah ada Varises :....................................................
- Apabila di lakukan Episiotomi :.....................................
- Jenis episiotomi :.................panjangnya :.....................
- Apakah ada Tanda-tanda Infeksi :................................
f. Lochia
- Warna/Jenis :.........................................................
- Banyaknya :.........................................................
- Baunya :.........................................................
g. Pemeriksaan ekstremitas:
- Atas :

-
Bawah :
Varises :
Edema :
Tanda hooman :
h. Pemeriksaan Laboratorium
a. Urine
- Albumin
- Reduksi
b. Darah
- Golongan Darah
- Hb

III. DATA PSIKOLOGIS

1. Apakah senang menerima Bayinya.............
alasannya.........................................................................................................................
2. Apakah ada perasaan takut atau cemas/menerima keadaannya ……………………….
…………………………………………………………………………………………………
3. Bagaimana tanggapan pelayanan yang di berikan selama di rawat
…………………………………………………………………………………………………..
4. Bantuan pelayanan yang di harapkan ………………………………………………………
……………………………………………............................................................................

IV. DATA SOSIAL

1. Bagaiman hubungan terhadap keluarga ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Bagaiman hubungan terhadap tetangga/masyarakat …………………………….
……………………………………………………………………………………………

30
 3. Bagaimana Hubungan dengan pasien yang di rawat di rumah sakit …………….

……………………………………………………………………………………………
4. Siapa yang paling terpenting bagi pasien …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….

V. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan Kepada Tuhan YME ……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Ketaatan dalam Melaksanakan ibadah sekarang ……………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Lampiran 15
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

31
 MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

Nama Mahasiswa :
NIM :
I. IDENTITAS KLIEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Bangsa :
7. Rekam Medik :

II. RIWAYAT REPRODUKSI

1. HPHT :
2. Lama Perkawinan :
3. Usia Anak Terkecil :
4. Adakah Kemungkinan masalah yang timbul apabila ibu Hamil?

5. Apakah ada Penyakit dalam kehamilan yang lalu?(ya/tidak) Jelaskan!

6. Apakah ada Masalah dalam persalinan yang lalu?(ya/Tidak) Jelaskan!

7. Apakah ada Masalah setelah Persalinan?(Ya/Tidak) Jelaskan!

8. Apakah Ibu sudah Pernah Menggunakan Alat kontrasepsi Sebelumnya?(Ya/Tidak) Jelaskan!

9. Adakah Masalah Yang di timbulakn akibat penggunaan metode KB tersebut?

10. Berapa Jumlah Anak yang di rencanakan Keluarga?

III. RIWAYAT SOSIAL

1. Apakah ibu Mengkonsumsi Minuman Keras ? (Ya/Tidak) Jelaskan!

32
 2. Apakah Ibu Merokok?(Ya/Tidak) Jelaskan!

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah Ibu mempunyai riwayat Penyakit Tertentu?
2. Apakah Ibu Mempunyai Varices?
3. Apakah Ibu sedang mengkonsumsi Obat?
4. Apakah Ibu Mengalami Infeksi Vagina?
5. Tanyakan Pada ibu Metode KB mana yang di minati

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan Umum
2. Muka
3. Kepala
4. Dada
5. Jantung
6. Paru-paru
7. Vagina
8. Ekstremitas Bawah
9. Varices
10. Udema

Lampiran 16

33
 FORMAT PENGKAJIAN KLIMAKTERIUM
MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

I. DATA DEMOGRAFI
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
II. RIWAYAT PERIODE KLIMAKTERIUM
a. Apakah ibu Mengalami Hot Flushes? Jika Ya seberapa berat di rasakan Mengganggu?

b. Apakah ibu Mengalami Kekeringan pada Vagina, Rasa Nyeri saat berhubungan Seksual?

c. Apakah ibu mengalami Siklus Menstruasi yang Tidak teratur?

d. Adakah Keluhan yang menyertai saat Menstruasi? Lamanya Menstruasi?Jumlah Darah?

e. Apakah Ibu menggunakan Kontrasepsi?

f. Apakah Ibu mengalami masalah dalam mengenali tanda/gejala menopause? Apakah ibu dapat
membedakan antara tanda/gejala akibat menopause serta akibat stres?

g. Bagaimana Perasaan ibu jika mengalami menopause?

h. Apakah ibu menjalani therapy hormon selama menopause?jika ibu sudah mengalami
menopause yang lengkap?

i. Apakah ibu pernah mengalami perdarahan Vagina?

j. Apakah Intake Nutrisi ibu sesuai dengan diet yang seimbang?

k. Apakah Ibu Merokok?

l. Adakah Riwayat keluarga yang mengalami osteoporosis atau kanker?
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital :
b. Keadaan Kulit :
c. Keadaan Payudara :
d. Keadaan Rambut Pubis :
e. Keadaan Labia mayora dan Klitoris :

Lampiran 17

FORMAT PENGKAJIAN GINEKOLOGI

34
 MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
STIKES MANDALA WALUYA KENDARI

Tanggal masuk RS :.....................................

Tanggal Pengkajian :.....................................
No. Register :.....................................
Ruangan :.....................................
Rumah Sakit :.....................................
Diagnosa Medis :.....................................
I. BIODATA
A. Identitas Istri/ibu
a. Nama :...........................................................................
b. Umur :...........................................................................
c. Suku/bangsa:................................../...............................
d. Agama :................................./................................
e. Pend.trakhir :................................./................................
f. Pekerjaan :................................./................................
g. Penghasilan/Bln :..................................................................
h. Status Perkawinan:..................................................................
i. Lamanya :....................................................................
j. Perkawinan yang ke:......................................................................
k. Alamat:...........................................................................................
l. Tanggal Kunjungan:.......................................................................

B. Identitas Suami
a. Nama :...................................................................................
b. Umur:............................................................................................
c. Suku/Bangsa:...............................................................................
d. Agama :........................................................................................
e. Pend.trakhir :................................./................................
f. Pekerjaan :................................./................................
g. Penghasilan/Bln :..................................................................
h. Status Perkawinan:..................................................................
i. Lamanya :....................................................................
j. Perkawinan yang ke:......................................................................
k. Alamat:...........................................................................................
l. Tanggal Kunjungan:.......................................................................

II. Status kesehatan saat ini

35
 1. Keluhan utama

2. Alasan kunjungan

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap

( ) mendadak
5. Faktor yang memperberat :

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

7. Diagnosa medik :

III. Riwayat keluarga

Genogram

Riwayat kesehatan keluarga

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak :
b. Kecelakaan :
c. Pernah dirawat :
d. Operasi :
2. Alergi :
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan :
5. Obat-obatan :

V. Kesehatan Fungsional
1. Aspek Fisik Biologis

36
 b. Nutrisi
c. Pola eliminasi
BAB :
Obat pencahar:
Kolostomi/ileostomy:
Diare :
BAK :
Inkontinensia :
Hematuri :
Kateter :
Urine output :
d. Pola aktifitas
1) Keadaan aktifitas sehari-hari

2) Keadaan pernapasan
Suara paru :
Pola napas :
Bentuk :
Sputum :
Nyeri :
Kemampuan melakukan aktifitas :
Batuk darah :
3) Keadaan kardiovaskuler
Nadi perifer : 110x/ menit
Capilary refill : >2detik
Distensi vena jugularis :
Suara jantung tambahan :
Irama jantung (monitor) :
Nyeri :
e. Kebutuhan istirahat tidur

2. Aspek Psiko-sosial-spiritual
a. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

37
b. Pola hubungan

1) Bicara
Bahasa utama :
( ) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mempu mengerti orang lain
2) Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu suami dan anak
3) Kehidupan keluarga
a) Adat-istiadat yang dianut :
b) Pembuat keputusan dalam keluarga :
c) Pola komunikasi:
d) Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai
4) Kesulitan dalam keluarga

c. Koping dan toleransi stress

1) Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan:
2) Yang disukai tentang diri sendiri :
3) Yang ingin diubah dari kehidupan :
4) Yang dilakukan jika stress
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (misal marah, diam,dll), sebutkan: diam saja, menangis sendiri
d. Persepsi klien terhadap penyakitnya

38
 e. Konsep diri
1) Gambaran diri

2) Harga diri

3) Peran diri

4) Ideal diri

5) Identitas diri

f. Seksual dan menstruasi

Riwayat kehamilan: G: P: A:
No Ggan Proses Lama Tempat Masala Masalah Masala Keadaan
anak kehamila persalin persali persalina h nifas h bayi anak saat
n an nan n/ persali dan ini
penolong nan laktasi
1

Pemeriksaan payudara :
Keluhan payudara :

Keluhan genetalia :

Siklus menstruasi :
Karakteristik menstruasi :
Menopause :
Pembedahan ginekologi :

1) Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

( ) fertilitas

39
 ( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
( ) nyeri saat berhubungan
2) Masalah kebiasaan seksual yang dialami :

g. Nilai dan spiritualitas

1) Siapa atau apa sumber kekuatan :
2) Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda:
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS,
sebutkan:
4) Pola ibadah:

3. Aspek Lingkungan fisik

Kebersihan :
Bahaya :
Polusi :

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :
2) Status Gizi :
TB = cm
BB = Kg
IMT = BB =
TB²
3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = x/mnt
Suhu = °C RR = x/mnt

40
 4) Skala Nyeri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit

2) Kepala
 Bentuk kepala :
 Hematoma :
 Luka :
 Rambut klien :
 Persebaran rambut :
 Wajah :
 Keluhan yang berhubungan:
Mata :
 Ukuran pupil :
 Refleks pupil :
 Reaksi terhadap cahaya :
 Konjungtiva :
Fungsi penglihatan :
 Baik/kabur/tidak jelas :
 Tanda-tanda radang :
 Pemeriksaan mata terakhir :
 Operasi :
 Kaca mata :
Hidung
 Reaksi alergi :
 Perdarahan :
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi :
 Kesulitan atau gangguan berbicara :
 Kesulitan menelan:
 Pemeriksaan gigi terakhir :

41
 3) Leher

4) Tengkuk

5) Dada
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
6) Payudara
a) Inspeksi
b) Palpasi
7) Punggung

8) Abdomen
a) Inspeksi
b) Auskultasi
c) Perkusi
d) Palpasi
9) Anus dan Rectum
10) Genetalia
11) Ekstremitas
a) Atas
b) Bawah

42