Asuhan Keperawatan pada Ny.

N Vertigo
di Ruang Renra 1 RS Haji Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Keperawatan medikkal bedah

Di susun oleh:

A.USMAN ALFADIL
14420211007

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : A.usman alfadil NIM : 14420211007

No. RM : 211223
Tanggal : 5-10-2021
Tempat : Renra 1
I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.N Umur : 18
Tempat/Tanggal lahir Jl.Tata Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : belum kawin Agama :Islam.
Pendidikan Terakhir : SMK Suku : Bugis
Makassar
Pekerjaan : tdk ad Lama Bekerja : tdk di
ketahui
Alamat :Jl. Bontong
Nomor Telepon : tdk di ketahui
Tanggal Masuk RS : 03-10-2021 Ruangan : Renra 1
Golongan Darah : tdk di ketahui Sumber Info : Ibu

2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny.I Umur : 50 Tahun
Pendidikan Terakhir :SMA Pekerjaan :Penjual ikan
Hubungan dgn Pasien : Ibu
Alamat :Jl.Tata
Nomor Telepon : tdk ketahui

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri kepala
2. Alasan masuk RS : Pasien dibawah ke rumah sakit oleh ibunya krena
sakit kepala
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Penyebab penyakit belum diketahui
Quality : Pasien mengatakan nyeri kepala
Region : Nyeri berpusat pada kepala
Severity : Nyeri pasien berada pada skala 5/berat
Timing : waktunya tdk menentu
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : Pasien datang langsung ke IGD diantar oleh ibu
b. Diagnosa Medik
1) Saat masuk : Vertigo
 2) Saat pengkajian : Vertigo

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Sebelumnya pasien pernah mengalami vertigo
Penyebab : Penyebab tidak diketahui
Riwayat perawatan : pernah di rawat di RS
Riwayat operasi :Belum pernah ada riwayat operasi
Riwayat pengobatan : Ibu pasien mengatakan belum ada pengobatan
yang diberikan kepada Pasien
2. Riwayat alergi : Pasien tidak ada alergi terhadap obat-obatan dan
Pasien tidak memiliki kebiasaan tertentu
3. Riwayat imunisasi : Pasien pernah mendapatkan imunisasi (HB, Polio,
BCG, DPT, Campak)

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

? ? ? ? ? ?

18

Keterangan :
: laki-laki : klien
:perempuan ? : tidak diketahui
: garis menikah - - - - : tinggal serumah
: garis keturunan X : Meninggal

G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal tdk di ketahui paktor
meninggalnya
G2 : Ayah dan ibu klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan klien dan
berbadan sehat.
G3 : Klien merupakan anak tunggal dan berumur 45 tahun
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Pasien mengatasi masalahnya dengan

2. Harapan pasien thd penyakitnya
dapat
3. Faktor Stressor
nyeri perut yang dialaminya
4. Konsep diri
5. Pengetahuan pasien ttg penyakitnya : Pasien tidak mengetahui penyakit yang
6. Adaptasi
7. Hubungan dgn anggota keluarga
8. Hubungan dgn masyarakat
9. Perhatian thd org lain
10. Aktivitas sosial
11. Bahasa yang sering digunakan
12. Keadaan lingkungan
13. Kegiatan keagamaan
sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan
berdiskusi dengan keluarga
: Pasien berharap agar cepat sembuh dan
Kembali beraktivitas seperti biasanya.
: Pasien mengatakan merasa cemas dengan
: Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat
dan dokter thdp perawatan dan pengobatan
Sementara dialaminya.
:Pasien beradaptasi dengan baik dengan
baik dengan lingkungan sekitarnya.
: Pasien mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan anggota keluarganya.
: Pasien mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan masyarakat
dilingkunganya.
: Pasien merespon dengan baik orang yang
sedang berada di sekitarnya
: Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan
masyarakat.
: klien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa Indonesia
: Keadaan lingkungan sekitar klien nampak
bersih dan nyaman.
: klien mengatakan tidak melaksanakan
: klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan semua ada
obatnya

IV. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Pasien makan 1x/hari,porsi makan sedikit
Setelah MRS : Nafsu makan meningkat
2. Tidur
Setelah MRS : Pasien sering tidur
3. Eleminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB tdk lancar
Setelah MRS : BAB tdk lancar
4. Eleminasi Urine
Sebelum MRS : tdk ketahui
Setelah MRS : tdk ketahui
 5. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Berjualan
Setelah MRS : tdk bisa berjualan
6. Personal Hygiene
Setelah MRS : Penampilan Pasien Nampak kurang rapi
V. PEMERIKSAAN FISIK
Selasa,05 oktober 2021
1. Keaadaan umum
Kehilangan BB : Berat badan sebelum masuk rumah sakit 47 dan
setelah masuk rumah sakit 43 tidak terjadi perubahan. IMT: 17,2
Kelemahan : Pasien nampak lemah
Perubahan mood : Pasien mengatakan merasa kurang bersemangat
Vital sign : N:71x/i RR:20x/i T:36°C TD:100/70
Tingat Kesadarn : Pasien dalam kondisi sadar penuh (composmentis)
denga Nilai GCS 15
2. Head to toe
1. Kulit/Intigumen :Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat
adanya lesi, tidak terdapat adanya edema. Kulit klien
teraba hangat

2. Kepala & rambut :Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut tampak
lurus berwarna hitam . Tidak teraba adanya benjolan
di kepala, tdk ada fraktur

3. Kuku : Kuku pasien nampak bersih, CRT < 2 detik

4. Mata/penglihatan : Mata pasien nampak simetris kiri dan kanan,

kelopak
mata tidak ada dropping dan ptosis, konjungtiva
nampak anemis, sclera mata Nampak putih. Pupil
bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya,
gerakan bola mata normal, tidak ada peningkatan
pada bola mata.

5. Hidung/penghidung : Hidung pasien nampak normal, septum normal,

tidak
ada secret, patensi hidung normal, tidak ada nyeri
tekan baik pada sinus frontalis, maxillaris dan sinus
etmodialis. Indra penciuman pasien baik.

6. Telinga/pendengaran : Telinga pasien nampak simetris kiri dan kanan,

tidak ada luka, daun telinga Nampak bersih,
tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga,
pasien dapat mendengar dengan baik.

7. Mulut & gigi :Pasien Nampak batuk, Bibir pasien nampak pucat
dan kering, tidak ada luka.
gigi tidak ada karies, dan mulut nampak bersih.
 8. Leher : Tidak ada pembengkakakn pada kelenjar tyroid,
tidak ada distensi vena jugularis. Tidak teraba
adanya pembengkakakn kelenjar tyroid.

9. Dada :Bentuk dada normal chest, ekspansi dada Simetris

kiri
dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi
napas normal 26x/menit. Ritme napas apnea. Tidak
ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi. Sonor. Vesikular

10. Abdomen :Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
afpembengkakan pada abdomen, Bising usus
meningkat pada kuadra kanan bawah. Suara
abdomen saat di perkusi terdengar bunyi. Tidak
teraba adanya pembengkakan pada abdomen,
elastisitas kulit normal, adanya nyeri tekan di daerah
epigastrium

11. Perineum & genetalia : Area perineum pasien nampak bersih, tidak ada
lesi,
tidak ada nyeri tekan.

3. Pengkajian Data Fokus (pengkajian KDM yang terganggu)

- Data Fokus
a. Eliminasi : Nyeri kepala
b. Suhu tubuh : 36°C
c. Nutrisi : klien jarang mkan

4. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan keterangan
Darah
Glukosa 91 < 140 Mg/dl
sewaktu
Glukosa puasa 89 80 -100 Mg/dl
Glukosa 2PP 121 80 - 144 Mg/dl
 PROSES KEPERAWATAN

I. ANALISA DATA
Nama : N.y.N No. RM : 211223
Umur : 18 Dx Medis :Vertigo
Ruang Rawat : Rinra 1
Alamat Pasien : Jl. Bontong

KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif Data
Objektif
DO:
DS :
- Pasien mengatakan nyeri kepala - klien Nampak merigis
- Pasien mengatakan seperti tertusuk tusuk jarum
- 100/70mmHg,

- N:71x/mnt,

- S:36oC,

- P:20x/mnt

- Klien Nampak kesakitan

- P : Nyeri kepala

- Q : tertususk tusuk

- R: kepala

- S: Skala 5

- T: berlangsung kurang lebih 1 jam

- Sebelum msuk RS
BB : 47 kg
TB : 155 cm = 1,55 m
IMT = BB
TB² ( dalam )
= 38
( 1,55 X 1,55
= 47
2,40
= 19,5 ( normal )

Setelah masuk RS
BB : 38 Kg
TB : 155 cm = 1,55 m
IMT = BB
TB² ( dalam m )
= 38
(1,55 x 1,55 )
= 38

2,40

= 15,8 ( kurus )
 ANALISA DATA

Nama : N.y.N No. RM : 211223

Umur :18 tahun Dx. Medis :Vertigi
Alamat : Jl. Tata Ruangan : Rinra 1
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Agen cedera fisiologis NYERI AKUT
DS
- Pasien mengatakan nyeri
kepala
- Klien mengatakan tdk
napsu makan
DO

- Wajah Nampak
meringis,

- 100/70mmHg,

- N:70x/mnt,
1.
- S:36oC,

- P:20x/mnt

- P : Nyeri kepala

- Q : tertususk tusuk

- R: kepala

- S: Skala 5

- T: berlangsung kurang
lebih 1 jam

2. DS Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
- Klien mengatakan tdk
kebutuhan tubuh
napsu makan
DO
- Sebelum msuk RS
BB : 47 kg
TB : 155 cm = 1,55 m
IMT = BB
 TB² ( dalam )
= 38
( 1,55 X 1,55
= 47
2,40
= 19,5 ( normal )

Setelah masuk RS
BB : 38 Kg
TB : 155 cm = 1,55 m
IMT = BB
TB² ( dalam m )
= 38
(1,55 x 1,55 )
= 38
2,40
= 15,8 ( kurus )

DIAGNOSIS PREORITAS
 1.Nyeri akut
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

INTERVENSI
Nama : Tn.N No. RM : 211223
Umur : 18 Dx Medis : Vertigo
Ruang Rawat :Rinra 1
Alamat Pasien : Jl.Tata

Diagnosis RENCANA
No.
Keperawatan Tujuan criteria hasil Intervensi
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan ManajemenNyeri
Agen pencedera tindakan keperawatan Observasi:
fisiologis d.d selama 3 X 24 jam
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Gelisah diharapkan tingkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri menurun dengan  Identifikasi skalanyeri
 Identifikasi responsn yeri non verbal
kriteria :  Identifikasi faktor yang memperberat dan
1. Frekuensi nadi memperingan nyeri
membaik  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
2. Pola napas  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualit
menurun ashidup
 Monitor efeksamping penggunaan analgetik
3. Gelisah sudah
Terapeutik:
menurun
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrolling kungan yang memperberat rasa
nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicunyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jikaperlu

2. Ketidak NOC:  NIC:

seimbangan a. Nutritional  Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Adequacy of
 dari nutrient jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
kebutuhan b. Nutritional  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
tubuh Status : food and serat untuk mencegah konstipasi
Fluid Intake  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
c. Weight makanan harian.
Control  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Setelah  Monitor lingkungan selama makan
dilakukan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
tindakan selama jam makan
keperawatan  Monitor turgor kulit
selama….nutrisi
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total
kurang teratasi
protein, Hb dan kadar Ht
dengan indikator:
 Monitor mual dan muntah
 Albumin serum
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
 Pre albumin serum
jaringan konjungtiva
 Hematokrit
 Monitor intake nuntrisi
 Hemoglobin  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Total iron binding manfaat nutrisi
capacity  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
Jumlah limfosit suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

IMPLEMENTASI

DX TGL /
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM
1 Nyeri akut b.d Agen 1. 1. Identifikasi lokasi , S :
05-10- karakteristik, durasi frekuensi, Klien msih merasakan
pencedera fisiologis
2021 kualitas nyeri nyeri
d.d Gelisah 03.00 O:
2. Identifikasi skala nyeri
- Wajah pasien
DS 3. Identifikasi respon nyeri
Nampak
- Pasien non verbal meringis
4. 2. Berikan tehnik non
mengatakan - 100/80
farmakologis untuk mengurangi
nyeri kepala 5. rasa nyeri mmHg,
DO 6. 3. Kolaborasi pemberian
analgetik - N:100x/mnt,
- Wajah
- S:36oC,
 Nampak - P:20x/mnt
meringis,
A :nyeri belum teratasi
- 100/70mm
P : lanjutkan intervensi :
Hg,
7. 1. Identifikasi
- N:70x/mnt, lokasi , karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas
- S:36oC, nyeri
8. Identifikasi skala
- P:20x/mnt nyeri
9. Identifikasi respon
- P : Nyeri
nyeri non verbal
kepala 10. 2. Berikan tehnik
non farmakologis untuk
- Q:
mengurangi rasa nyeri
tertususk 3. Kolaborasi pemberian
tusuk analgetik

- R: kepala

- S: Skala 5

- T:
berlangsun
g kurang
lebih 1 jam

2 Ketidak seimbangan 1. Mengkaji adanya riwayat

S :
nutrisi kurang dari 05-10- Klien mengatakan malas
alergi
kebutuhan tubuh 2021 makan
03.00 2. Menganjurkan pasien untuk O :
DS Pasien Nampak lemah
meningkatkan protein dan
A:
- Klien
vitamin C Nutrisi belum teratasi
mengatakan P:
3. Memberikan informasi
Lanjutkan interpensi
tdk napsu
tentang kebutuhan nutrisi 5. Mengkaji adanya
makan
4. Kolaborasidengan ahli gizi riwayat alergi
DO
untuk menetukan jumlah 6. Menganjurkan pasien
- Sebelum msuk kalori dan nutrisi yang untuk meningkatkan
RS dibutuhkan pasien protein dan vitamin C
BB : 47 kg 7. Memberikan
Nutrition Monitoring
TB : 155 cm = informasi tentang
1,55 m 1. Memonitor adanya kebutuhan nutrisi
IMT = BB penurunan berat badan 8. Kolaborasidengan ahli
TB² ( dalam )
 = 38 2. Memonitor mual dan muntah gizi untuk menetukan
( 1,55 X 1,55 3. Memonitor kulit kering dan jumlah kalori dan
= 47 perubahan pigmentasi nutrisi yang
2,40 dibutuhkan pasien
Memonitor kalori dan intake
= 19,5 ( normal nutrisi
Nutrition Monitoring
)
4. Memonitor adanya

Setelah masuk penurunan berat badan

RS 5. Memonitor mual dan

BB : 38 Kg muntah

TB : 155 cm = 6. Memonitor kulit

1,55 m kering dan perubahan

IMT = BB pigmentasi

TB² Memonitor kalori dan

( dalam m ) intake nutrisi

= 38
(1,55 x 1,55 )
= 38
2,40
= 15,8 ( kurus )

1 Nyeri akut b.d Agen 11. 1. Identifikasi lokasi , S:

07-10- karakteristik, durasi frekuensi, Klien Mengatakan
pencedera fisiologis
2021 kualitas nyeri nyerinya sdah mulai
d.d Gelisah 02.00 berkurang
12. Identifikasi skala nyeri
O:
DS 13. Identifikasi respon nyeri
- Wajah klien tidak
- Pasien non verbal Nampak
14. 2. Berikan tehnik non meringis lagi
mengatakan
farmakologis untuk mengurangi
- 100/80
nyeri kepala 15. rasa nyeri
16. 3. Kolaborasi pemberian mmHg,
DO
analgetik
- N:100x/mnt,
- Wajah
Nampak - S:36oC,
meringis,
- P:20x/mnt
- 100/70mm
A : nyeri sudah
Hg,
mulasi
- N:70x/mnt,
berkursang

- S:36oC,
P: Pertahankan
 - P:20x/mnt intervensi

- P : Nyeri 17. 1. Identifikasi

kepala lokasi , karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas
- Q: nyeri
18. Identifikasi skala
tertususk
nyeri
tusuk 19. Identifikasi respon
nyeri non verbal
- R: kepala
20. 2. Berikan tehnik
- S: Skala 5 non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
T: berlangsung kurang 3. Kolaborasi
lebih 1 jam pemberian analgetik
2 Ketidak seimbangan 9. Mengkaji adanya riwayat S :
nutrisi kurang dari Klien mengatakan napsu
alergi
kebutuhan tubuh makan sdah mulai baik
DS 10. Menganjurkan pasien O :
Klien Nampak
- Klien untuk meningkatkan protein
bersemangat
mengatakan dan vitamin C A:
Nutrisi sadah mulai
tdk napsu 11. Memberikan informasi
membaik
makan tentang kebutuhan nutrisi P:
Pertahankan intervensi
DO 12. Kolaborasidengan ahli
Menganjurkan pasien
- Sebelum msuk gizi untuk menetukan jumlah
untuk meningkatkan
RS kalori dan nutrisi yang
protein dan vitamin C
BB : 47 kg dibutuhkan pasien
13. Memberikan
TB : 155 cm = Nutrition Monitoring
informasi tentang
1,55 m
7. Memonitor adanya kebutuhan nutrisi
IMT = BB
penurunan berat badan 14. Kolaborasi
TB² ( dalam )
8. Memonitor mual dan muntah dengan ahli gizi untuk
= 38
9. Memonitor kulit kering dan menetukan jumlah
( 1,55 X 1,55
perubahan pigmentasi kalori dan nutrisi yang
= 47
dibutuhkan pasien
2,40 Memonitor kalori dan intake
nutrisi Nutrition Monitoring
= 19,5 ( normal
) 10. Memonitor
adanya penurunan
Setelah masuk berat badan
RS 11. Memonitor mual
BB : 38 Kg dan muntah
TB : 155 cm = 12. Memonitor kalori
1,55 m dan intake nutrisi
IMT = BB
TB²
( dalam m )
= 38
(1,55 x 1,55 )
= 38
2,40
= 15,8 ( kurus )