Asuhan Keperawatan Pada Ny.

N Dengan CHF (Congestive Heart Failure)

di Ruang Sakura Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kendari

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medika Bedah II

Disusun Oleh :
Sri Sarina
14420211079

CI INSTITUSI CI LAHAN

(………………….…..) (………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMATPENGKAJIANKEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
PROGRAMSTUDIPROFESI NERSFKMUMI

Nama Mahasiswa yangmengkaji : Sri Sarina NIM:14420211079

No. RM : 23 66 75
Tanggal : 24-10-2021
Tempat : Sakura A3
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama :Ny. N Umur : 61 tahun
Tempat/Tanggal lahir : 0 9 - 0 8 - 1 9 7 0 Jenis kelamin :Perempuan
Status perkawinan :Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir :D3 Suku : Tolaki
Pekerjaan :Pensiunan Lamabekerja : -
Alamat : Desa Anggalomera, Kec. Sampara, Konawe
Tanggal masuk RS : 24-10-2021 Ruangan : Sakura A3
Golongan darah :- Sumberinfo : RM dan Pasien

2. Identitas Penanggungjawab / pengantar

Nama :Ny. Y Umur : 37 Tahun
Pendidikan terakhir :S2 Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan : Anak
Alamat : Jalan Durain, Kec Wua-wua

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1 Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri dada.
. Keluahan yang menyertai : Klien mengeluh pusing,
lemas, dan tidak bisa BAB dengan konsistensi padat
sejak masuk RS.
2 Alasan masuk RS : Klien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejka 3
. hari yang lalu, keluhan disertai mual, muntah sudah 7
kali. Klien juga mengatakan pusing, lemas dan
2
 bengkak pada kedua kaki
3 Riwayat Penyakit : Jantung
.
4 Pengkajian Skala Nyeri
.
a. Provocative/ : Nyeri kadang dirasakan saat batuk.
Palliative
b.Quality : Nyeri dirasakan seperti tertusuk jarum
c. Severity : Skala 6.
d. Timing : <5 menit dan nyeri muncul secara tiba-tiba.
5 Data Medik :
.
√ a. Dikirim oleh √ Dokter praktek √ UGD
b. DiagnosaMedik
 Saat masuk : GERD

 Saat pengkajian : Epigastrik Pain + CHF

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :
Saat kecil / kanak-kanak
Penyebab
Riwayat perawatan
Riwayat operasi
Riwayat pengobatan
2. Riwayat alergi
3. Riwayat imunisasi
4. Lain-lain
: Tidak ada
: Tidak ada
: Pada bulan 04/10/2021 pasien masuk rumah sakit RS
Makassar dengan penyakit paru dan diagnose baru
dengan penyakit jantung, pada bulan 09/10/2021 pasien
masuk RS Bahteramas untuk dilakukan pemasangan
kateter jantung dan dirawata selama 2 minggu. penyakit
jantung dan ± 1 bulan yang lalu klien dilakukan
pemasangan ring jantung
: Pemasangan ring jantung ± 3 bulan yang lalu
: Jantung
: Tidak ada
: Tidak diketahui
: Tidak ada

3
IV. RIWAYAT KESEHATANKELUARGA

Gen I

Gen II

61 65

Gen III

Keterangan :v
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
Gen I : Orang tua klien tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien dan
meninggal karena faktor karena usia.
Gen II : Pasien merupakan anak ke 4 dari 8 bersaudara. pasien mengatakan satu
orang saudara perempunya mempunyai riwayat penyakit yang sama,
selain itu saudara klien yang meninggal disebabkan karena riwayat
penyakit jantung, tumor usus dan penyakit liver .
Gen III : Klien mempunyai 3 orang anak dan tidak ada yang mengalami riwayat
penyakit yang seperti klien

4
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Selama sakit pasien tidak mampu menyelesaikan
masalah yang dihadapinya.
2. Harapan klien terhadap : Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
penyakitnya
3. Faktor stresor : Klien merasa cemas dengan penyakit yang
dideritanya
4. Konsep diri : Bermasalah pada self image
5. Pengetahuan klien : Klien mengatakan tidak mengetahui sama sekali
tentang penyakitnya terkait dengan penyakit yang diderita dan baru
mengetahui pada saat masuk RS
6. Adaptasi : Adaptasi psikologis klien baik
7. Hubungan dengan : Hubungan klien dengan keluarganya baik
anggota keluarga
8. Hubungan dengan : Selama sakit klein sulit bersosialisasi dengan
masyarakat lingkungan masyarakat
9. Perhatian terhadap : Klien masih bisa diajak berbicara
orang lain dan lawan
bicara
10 Aktivitas sosial : Sebelum klien sakit, klien merupakan guru
. pensiunan dan setelah pensiun aktivitas klien
mengurus rumah tangga
11 Bahasa yang digunakan : Klien menggunakan Bahasa Indonesia dan bahasa
. Tolaki
12 Keadaan lingkungan : Keadaan ruang perawatan klien baik tidak ramai
. pengunjung dan tenang
13 Kegiatan : Selama sakit klien tidak dapat beribadah
. keagamaan/pola ibadah
14 Keyakian tentang : Klien takut dan cemas dengan penyakit yang
5
 . kesehatan dialaminya dan ingin segera sembuh

VI. KEBUTUHANDASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum masuk RS : Selera makan kurang, porsi makan 3 kali sehari.
Setelak masuk RS : Kurang nafsu makan, porsi makan 3 kali sehari,
makanan tidak dihabiskan ¼ porsi dan terkadang
makanan tidak dimakan sama sekali
2. Cairan
Sebeulm masuk RS : Jenis minuman yang dikosumsi air putih, minum
8 gelas/hari atau ± 2L/hari. kebutuhan cairan
2000-2500 cc/hari
Setelah masuk RS : Jenis minuman yang dikonsumsi air putih dan
minum <330 ml/hari
3. Istrahat Tidur
Sebeulm masuk RS : Tidur normal (7-8 jam/hari), malam sekitar 7 jam
dan siang sekitar 30 menit.
Setelah masuk RS : Jam tidur tidak menentu. Sulit tidur karena rasa
nyeri yang dirasakan, tidur malam 3-4 jam
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebeulm masuk RS : BAB normal 1x sehari, bab dikamar mandi
dengan konsistensi lembek
Setelah masuk RS : Klien susah BAB semenjak masuk RS dengan
konsistensi padat
5. Eliminasi urine/BAK
Sebeulm masuk RS : BAK normal, warnah jernih, bak dikamar mandi dengan
frekuensi 3-4 kali/hari
Setelah masuk RS : BAK sedikit-sedikt tapi sering
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum masuk RS : Klien merupakan guru pensiun dan setelah pensiun klien
6
 hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dan mengurus
keluarga
Setelah masuk RS : Klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun selama
sakit
7. Personal Hygiene
Sebeulm masuk RS : Klien melakukan semua secara mandiri dan mandi 2 kali
sehari
Setelah masuk RS : Selama dirumah sakit klien tidak pernah mandi dan
kegiatan yang dilakukan dibantu penuh oleh keluarga.

VII. PEMERIKSAANFISIK
1. Keadaan umum Klien tampak sakit sedang
a. Kehilangan BB :Klien mengatakan terjadi penurunan berat badan secara
signifikan, dan hasil terakhir BB klien 52 kg

b. Kelemahan : Terjadi kelemahan disemua tubuh pasien dan sulit untuk

beraktivitas dengan baik

c. Perubahan mood :Terkadang klien merasa tidak diperhatikan oleh anak-

anak dan keluarganya sehingga merubah mood dan
sering marah-marah sama suaminya
d. Vital sign : TD : 130/80 mmHg, N : 92x/menit, S : 36,8 C 0 , R : 20
x/menit
e. Tingkat : E : 4, V : 5, M : 6 = 15 (Composmentis)
kesadaran
f. Ciri-ciri tubuh : Postur tubuh sedang, kulit sawo matang dan beruban

2. Head to toe
a. Kulit/integument :
 Inspeksi : kulit tampak kotor, tidak terdapat kemerahan, lesi maupun masa,
suhu tubuh normal (36,8 oC), turgor kulit kurang baik dan tidak terdapat luka
 Palpasi : suhu tubuh normal
b. Kepala & rambut :
 Inspeksi : Kepala klien bulat, tidak ada lesi pada kepala, rambut tampak
berminyak
 Palpasi : Tidak ada benjolan bagian kiri dan kanan ,

7
c. Kuku : Kuku tampak panjang, kurang terawat, CRT< 2 detik
d. Mata/penglihatan :
 Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri kanan, pada konjungtiva normal,
klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, mata klien tampak sayu
e. Hidung/penghiduan
 Inspeksi : Tulang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
peradangan, tidak terdapat polip dan tidak ada cairan abnormal yang keluar
seperti darah atau push.
 Palpasi : tidak terdapat krepitasi dan tidak teraba massa
f. Telinga/pendengaran : Bentuk telinga : Telinga klien tampak simetris kiri dan
kanan, tidak ada luka, tidak ada cairan abnormal yang keluar, telinga tampak
bersih dan ada gangguan pendengaran pada klien namun tidak menggunakan alat
bantu dengar
g. Mulut dan gigi : Keadaan bibir : Bibir klien tampak simetris antara bibir atas dan
bawa, mukosa bibir tampak keirng, tidak ada kemerahan ataupun sariawan, klien
tampak pucat.
h. Leher :
 Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi
vena jugularis, tidak ada kemerahan ataupun bekas luka.
 Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid maupun
kelenjar limfe, serta tidak ada nyeri tekan.
i. Dada :
 Inspeksi : Bentuk dada : Normal chest, simetris kiri dan kanan, tidak ada
benjolan/tumor, Frekuensi napas 20 x/menit
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa/tumor, tidak ada nyeri tekan dan
ekspansi dada simetris antara kiri dan kanan
j. Abdomen :
 Inspeksi : tidak terdapat benjolan, lesi serta tidak tedapat distensi
abdomen, abdomen tampak simetris dan bersih, tidak ada jaringan parut
maupun lesi, kulit perut tampak menggelambir serta tidak terdapat kemerahan
warna kulit disekitar perut tampak normal
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

8
 k. Perineum & genitalia : Klien tidak mau dilakukan pemeriksaan karena merupakan
area intim dan privasi untuk klien sehingga tidak dilakukan pemeriksaan
l. Ekstremitas :
 Inspeksi : pada ekstremitas bawah klien mengalami udema,
 Palpasi : terapat piting edama pada ekstremitas bawah
3. PengkajianDataFokus
a. Sistem Muskuloskeletal
- Tampak udema ekstremitas bawah, piting edema dan terdapat kantung mata
b. Sistem kardiovaskuler
- konjungtiva tanpak anemis, mukosa bibir tampak kering dan pucat
4. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan lab. Darah : Tanggak pemeriksaan 25-10-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
GDS 75 mg/dl < 200 mg/dl

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. Pemberian terapi infus RL 20 tpm
b. Omeprazole 40 mg/12 jam 1 vial IV
c. Ondansetron 2 mg/12 jam 1 ampul IV
d. Furosemid 20 mg/12 jam 1 ampul dan 1 cc/jam (siringe pump

9
10
VIII. PATHWAY
 PROSESKEPERAWATAN

I. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
- Klien mengeluh sulit menggerakan
kedua kakinya
- Klien enggan melakukan peregrakan
- Klien mengeluh nyeri uluhati
- Klien mengeluh sulit tidur
- klien mengeluh sering terjaga
- Klien mengeluh pola tidurnya
berubah
Data Objektif
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak menurun
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
- Klien tampak meringis
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
- Nafsu makan berubah

II. ANALISA DATA

Nama : Ny. N
Umur : 61 Tahun
No. Rm : 23 66 75
Dx. Medis : CHF
Ruang Rawat : Sakura A03
Alamat : Desa Anggalomera, Kec. Sampara, Konawe
Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
Selasa,26 /10/2021 DS : Mobilisasi Gangguan
↓
06:00 WITA - Klien mengeluh mobilisasi
Udema pada
sulit ekstremitas bawah fisik
↓
menggerakan
Tidak mampu
kedua kakinya beraktivitas
↓
- Klien enggan
Tirah baring/duduk
melakukan terlalu lama
↓
peregrakan
Kehilangan daya otot
DO : ↓
Penurunan kekuatan
- Kekuatan otot
otot
menurun ↓
Perubahan sistem
- Rentang gerak muskuloskeletal
menurun
- Sendi kaku
- Gerakan
terbatas
- Fisik lemah
DS : Penyakit jantung Nyeri akut
(stenosis katub AV,
- Klien mengeluh (D.0077)
stenosis katup
nyeri uluhati temponade
perikardium,
DO :
perikarditis kunstruktif)
- Klien tampak ↓
Gagal jantung
meringis
↓
- Frekuensi nadi Gagal pompa ventrikel
↓
meningkat
Tekanan Diastolik↑
- Sulit tidur ↓
Bendungan atrium
- Nafsu makan
kanan
berubah ↓
Bendungan vena sistem
↓
Hepatomegali
↓
Nyeri akut
DS : Faktor penyakit Gangguan
- Klien mengeluh ↓ Pola Tidur
Nyeri ulu hati
sulit tidur (D.0055)
↓
- klien mengeluh Pola istrahat terganggu
sering terjaga ↓
Sering terbangun
DO :

13
 PRIORITAS DIAGNOSA

1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

DS :
- Klien mengeluh sulit menggerakan kedua kakinya
- Klien enggan melakukan peregrakan
DO :
- Kekuatan otot menurun dengan skala 3 dimana klien bisa melawan gravitasi
tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan pemeriksa
- Rentang gerak menurun
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi,
iskemi dan neoplasma)
DS :
- Klien mengeluh nyeri uluhati
DO :
- Klien tampak meringis
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
- Nafsu makan berubah
- Skala nyeri 6
3. Gangguan pola tidur perhubungan dengan kurang kontrol tidur
DS :
- Klien mengeluh sulit tidur
- klien mengeluh sering terjaga
- Klien mengeluh pola tidurnya berubah
DO : -

14
 INTERVENSI

Nama : Ny. N
Umur : 61 Tahun
No. Rm : 23 66 75
Dx. Medis : CHF
Ruang Rawat : Sakura A03
Alamat : Desa Anggalomera, Kec. Sampara, Konawe
No Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Rasional
. Keperawatan Kriteria Hasil
a. 1.b. Gangguan Tujuna : setelah Dukungan
mobilisasi fisik dilakukan tindakan Mobilisasi :
berhubungan keperawatan 1. Identifikasi adanya 1. Membantu
dengan gangguan Mobilisasi Fisik nyeri atau keluhan menentukan
muskuloskeletal diharapkan : fisik lainnya derajat kerusakan
(D.0054) 1. Pergerakan dan kesulitan
ekstremitas terhadap keadaan
meningkat yang dialami
2. Kekuatan oto t 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi
meningkat toleransi fisik kekuatan/kelema
3. Rentang gerak melakukanpergerak han dan dapat
(ROM) an memberikan
meningkat informasi
4. Gerakan terbatas mengenai
menurun pemulihan
3. Membantu dalam
3. Fasilitasi aktivitas
peningkatan
mobilisasi dengan
aktifitas dengan
alat bantu
menggunakan
alat bantu

15
 4. Anjurkan 4. meminimalkan
melakukan atrofi otot,
mobilisasi dini meningkatkan
sirkulasi dan
mencegah
terjadinya
kontraktur
c. 2.d. Nyeri Akut Tujuan : setelah Manajemen nyeri:
berhubungan dilakukan tindakan
dengan agen keperawatan 1. Identifikasi skala 1. Untuk mengetahui
pencedera diharapkan nyeri nyeri kualitas nyeri yang
fisiologis menurun. Dengan dialami pasien.
(inflamasi, iskemi, kriteria hasil : 2. Identifikasi 2. Membantu dalam
neoplasma) 1. Keluhan nyeri lokasi, mendiagnosis dan
(D.0077) menurun karakteristik, menentukan
2. Meringis durasi, frekuensi, tindakan yang
menurun kualitas dan akan dilakukan
3. Gelisah menurun intensitas nyeri

3. Identifikasi 3. Untuk mengetahui

respon nyeri non mimik wajah yang
verbal diperlihatkan
pasien saat nyeri
muncul sehingga
bisa menilai skala
nyeri yang
dirasakan pasien
4. Kontrol 4. Lingkungan yang
lingkungan yang nyaman dapat
memperberat memberikan
nyeri perubahan efek
persepsi terhadap
5. Ajarkan tehnik nyeri.
16
 nonfarmakologi 5. Meningkatkan
untuk mengurangi relaksasi dan
rasa nyeri pengalihan
perhatian dapat
mengurangi
6. Kolaborasikan ketidak nyamanan
pemberian 6. Dapat
analgetik menghilangkan
nyeri atau ketidak
nyamanan
3. Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur :
tidur berhubungan tindakan
dengan kurang keperawatan 1. Identifikasi pola 1. Mengkaji perlunya
kontrol tidur diharapkan tidur aktivitas tidur dan
(D.0055) pasien membaik. mengidentifikasi
dengan kriteria intervensi yang
hasil : tepat.
1. Sulit tidur 2. Identifikasi faktor 2. Membantu dalam
menurun pengganggu tidur mengidentifikasi
2. Sering terjaga
maslah yang dapat
menurun
mengganggu tidur
3. Tidak puas tidur 3. Modifikasi
3. Meningkatkan
menurun lingkungan
kenyamanan
istrahat serta
dukungan
fisiologis dan
psikologis.

17
 IMPLEMENTASI & EVALUASI HARI KE-1

Ruang Rawat : Anggrek B5

Nama : Ny. N/23 66 75
Dx. Medis : CHF
d\Dx. Keperawatan : Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal

TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Hari ke I Dukungan Mobilisasi : Pukul 20:30 WITA
Rabu, 1. Pukul 16:00 WITA S:
27/10/202 mengidentifikasi - Klien mengeluh sulit
1 adanya nyeri atau menggerakan kakinya
keluhan fisik lainnya O:
- Klien mengeluh - Kekuatan ototnya
nyeri uluhati masih menurun
disertai mual dan - Rentang geraknya
kurang nafsu menurun
makan - Sendi masih kaku
2. Pukul 16:10 WITA - Klien masih tampak
mengidentifikasi lemah
toleransi fisik A:
melakukan pergerakan - Kekuatan otot berat
3. Pukul 16:20 - Rentang geraknyan
memfasilitasi aktivitas sedang
mobilisasi dengan alat - Kekakuan sedang
bantu dengan - Kelemahan fisik
menggunakan pagar sedang
tempat tidur P : Intervensidilanjutkan
4. Pukul 16:25 1. Identifikasi adanya
menganjurkan nyeri atau keluhan
melakukan mobilisasi fisik lainnya
18
 dini 2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
5. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu dengan
menggunakan pagar
tempat tidur
6. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
7. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
Ruang Rawat : Anggrek B5
Nama : Ny. N/23 66 75
Dx. Medis : CHF
d\Dx. Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Hari I Manajemen nyeri: Pukul 20: 30 WITA
Rabu, 1. Pukul 16:30 WITA S:
27/10/202 mengidentifikasi skala - Klien mengeluh
1 nyeri nyeri uluhati
- Skala nyeri yang O:
dirasakan klien di - Klien tampak
skala 6 meringis
2. Pukul 16:40 WITA - Sulit tidur
mengidentifikasi lokasi, - Nafsu makan
karakteristik, durasi, berubah
frekuensi, kualitas dan - TTV
intensitas nyeri Hasil :
19
 - Lokasi nyeri yang TD : 130/80 mmHg
dirasakan di ulu hati N : 83 x/menit
- Karakteristik nyeri S : 35,8 0C
yang dirasakan P : 20 x/menit
seperti tertusuk A :Nyeri belum teratasi
jarum P : Intervensi dilanjutkan.
- Durasi nyeri > 5 1. Identifikasi skala
menit nyeri
- Frekuensi nyerinya 2. Identifikasi lokasi,
sering dirasakan karakteristik, durasi,
setiap saat frekuensi, kualitas dan
- Intensitas nyeri intensitas nyeri
sedang 3. Identifikasi respon
3. Pukul 16:45 nyeri non verbal
mengidentifikasi respon 4. Kontrol lingkungan
nyeri non verbal yang memperberat
- wajah klien tampak nyeri
meringis 5. Ajarkan tehnik
4. Pukul 16:50 WITA nonfarmakologi untuk
mengontrol lingkungan mengurangi rasa nyeri
yang memperberat nyeri 6. Kolaborasikan
5. Pukul 17:00 WITA pemberian Obat
mengajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengajarkan klien
tehnik relaksasi
nafasa dalam
6. Pukul 18:00 WITA
mengkolaborasikan
pemberian obat
- Omeprazole 40

20
 mg/12 jam 1 vial

Ruang Rawat : Anggrek B5

Nama : Ny. N/23 66 75
Dx. Medis : CHF
d\Dx. Keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Hari ke I Dukungan Tidur : Dukungan Tidur :
Rabu 1. Pukul 17:20 WITA Pukul 20: 30 WITA
27/10/2021 mengidentifikasi pola S:
aktivitas tidur - Klien
- Tidur pasien tidak mengeluh sulit
menentu kadang terjada tidur
dari jam 2 pagi sampai - klien mengeluh
subuh sering terjaga
2. Pukul 17:30 WITA O:
mengidentifikasi faktor - tampak kantung
pengganggu tidur mata pada klien
- Klien tidak bisa tidur - TTV
karena nyeri yang Hasil :
dirasakan TD : 130/80
3. Pukul 17:40 memodifikasi mmHg
lingkungan N : 83 x/menit
S : 35,8 0C
P : 20 x/menit
A :sulit tidur belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
1. Identifikasi pola
aktivitas tidur
2. Identifikasi
21
 faktor
pengganggu
tidur
3. Modifikasi
lingkungan

22
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI KE-2

TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Hari ke II Dukungan Mobilisasi : Pukul 20:30 WITA
Kamis, 1. Pukul 16:00 WITA S:
28/10/2021 mengidentifikasi - Klien mengeluh sulit
adanya nyeri atau menggerakan kakinya
keluhan fisik lainnya O:
- Klien mengeluh - Kekuatan ototnya
nyeri uluhati masih menurun
disertai mual dan - Rentang geraknya
kurang nafsu menurun
makan - Sendi masih kaku
2. Pukul 16:10 WITA - Klien masih tampak
mengidentifikasi lemah
toleransi fisik A:
melakukan pergerakan - Kekuatan otot berat
3. Pukul 16:20 - Rentang geraknyan
memfasilitasi aktivitas sedang
mobilisasi dengan alat - Kekakuan sedang
bantu dengan - Kelemahan fisik
menggunakan pagar sedang
tempat tidur P : Intervensidilanjutkan
4. Pukul 16:25 melibatkan 1. Identifikasi adanya
keluarga untuk nyeri atau keluhan
membantu klien dalam fisik lainnya
meningkatkan 2. Identifikasi toleransi
pergerakan fisik melakukan
5. Pukul 16:30 pergerakan
menganjurkan 3. Fasilitasi aktivitas
melakukan mobilisasi mobilisasi dengan alat
dini bantu dengan

23
 6. Pukul 17:00 melakukan menggunakan pagar
kolaborasi pemberian tempat tidur
furosemid 1 c/jam 4. Libatkan keluarga
menggunkan siringe untuk membantu
pump pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
5. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
6. Kolaborasi pemberian
furosemid 1 c/jam
menggunkan siringe
pump sesuai
kebutuhan pasien

TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Hari II Manajemen nyeri: Pukul 20: 30 WITA
Kamis, 1. Pukul 16:30 WITA S:
28/10/2021 mengidentifikasi skala - Klien mengeluh nyeri
nyeri uluhati
- Skala nyeri yang O:
dirasakan klien di - Klien tampak
skala 5 meringis
2. Pukul 16:40 WITA - Sulit tidur
mengidentifikasi lokasi, - Nafsu makan berubah
karakteristik, durasi, A :Nyeri belum teratasi
frekuensi, kualitas dan P : Intervensi dilanjutkan.
intensitas nyeri 1. Identifikasi skala
- Lokasi nyeri yang nyeri
dirasakan di ulu hati 2. Identifikasi lokasi,
- Karakteristik nyeri karakteristik, durasi,
yang dirasakan frekuensi, kualitas
seperti tertusuk dan intensitas nyeri

24
 jarum 3. Kontrol lingkungan
- Durasi nyeri <5 yang memperberat
menit nyeri
- Frekuensi nyerinya 4. Ajarkan tehnik
kadang-kadang nonfarmakologi untuk
- Intensitas nyeri mengurangi rasa nyeri
sedang 5. Kolaborasikan
3. Pukul 16:45 pemberian Obat
mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
- wajah klien tampak
meringis
4. Pukul 16:50 WITA
mengontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
5. Pukul 17:00 WITA
mengajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengajarkan klien
tehnik relaksasi
nafasa dalam
6. Pukul 18:00 WITA
mengkolaborasikan
pemberian obat
- Omeprazole 40
mg/12 jam 1 vial

TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Hari ke II Dukungan Tidur : Dukungan Tidur :
Kamis 1. Pukul 17:20 WITA Pukul 20: 30 WITA
28/10/2021 mengidentifikasi pola S:
aktivitas tidur - Klien

25
 - Tidur pasien tidak mengatakan
menentu kadang terjaga tidurnya sudah
2. Pukul 17:30 WITA mulai membaik
mengidentifikasi faktor dibandingkan
pengganggu tidur kemarin
- Tidur klien terganggu O:
karena nyeri yang - tampak kantung
dirasakan mata pada klien
3. Pukul 17:40 memodifikasi A :sulit tidur belum
lingkungan teratasi
- Mengatur suhu ruangan P : Intervensi
dan pencahayaan dilanjutkan
1. Identifikasi pola
aktivitas tidur
2. Modifikasi
lingkungan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-3

TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Hari ke III Dukungan Mobilisasi : Pukul 13:30 WITA
Jumat, 1. Pukul 09:00 WITA S:
29/10/2021 mengidentifikasi - Klien mengatakan
adanya nyeri atau kakinya sudah mudah
keluhan fisik lainnya untuk digerakan
- Klien mengatakan - Klien mengatakan
nyeri uluhati sudah bengkak dikakinya
berkurang sudah mulai
2. Pukul 09:05 WITA berkurang
mengidentifikasi O:
toleransi fisik - Kekuatan ototnya

26
 melakukan pergerakan sudah mulai
3. Pukul 09:10 WITA membaik
memfasilitasi aktivitas - Rentang geraknya
mobilisasi dengan alat sudah mulai
bantu dengan membaik
menggunakan pagar - Tampak lemah klien
tempat tidur berkurang
4. Pukul 09:15 WITA A:
melibatkan keluarga - Kekuatan cukup
untuk membantu klien meningkat
dalam meningkatkan - Rentang geraknyan
pergerakan sedang
5. Pukul 09:20 WITA - Kekakuan sedang
menganjurkan - Kelemahan fisik
melakukan mobilisasi cukup menurun
dini P : Intervensidilanjutkan
6. Pukul 13:00 melakukan 1. Identifikasi adanya
kolaborasi pemberian nyeri atau keluhan
furosemid 1 c/jam fisik lainnya
menggunkan siringe 2. Identifikasi toleransi
pump fisik melakukan
pergerakan
3. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu dengan
menggunakan pagar
tempat tidur
4. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
5. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini

27
 6. Kolaborasi pemberian
furosemid 1 c/jam
menggunkan siringe
pump sesuai
kebutuhan pasien

TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Hari III Manajemen nyeri: Pukul 13: 30 WITA
Jumat, 1. Pukul 09:30 WITA S:
29/10/2021 mengidentifikasi skala - Klien mengatakan
nyeri nyeri uluhati sudah
- Skala nyeri yang berkurang
dirasakan klien di O:
skala 5 - Tampak meringis
2. Pukul 09:35 WITA berkurang
mengidentifikasi lokasi, - Sulit tidur menurun
karakteristik, durasi, A :Nyeri belum teratasi
frekuensi, kualitas dan P : Intervensi dilanjutkan.
intensitas nyeri 1. Identifikasi skala
- Lokasi nyeri yang nyeri
dirasakan di ulu hati 2. Identifikasi lokasi,
- Karakteristik nyeri karakteristik, durasi,
yang dirasakan frekuensi, kualitas
seperti nyeri tumpul dan intensitas nyeri
- Durasi nyeri < 5 3. Kontrol lingkungan
menit yang memperberat
- Frekuensi nyerinya nyeri
dirasakan kadang- 4. Ajarkan tehnik
kadang nonfarmakologi untuk
- Intensitas nyeri mengurangi rasa nyeri
sedang 5. Kolaborasikan
3. Pukul 09:40 WITA pemberian Obat
lingkungan yang

28
 memperberat nyeri
4. Pukul 10:00 WITA
mengajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengajarkan klien
tehnik relaksasi
nafasa dalam
5. Pukul 13:00 WITA
mengkolaborasikan
pemberian obat
- Omeprazole 40
mg/12 jam 1 vial

TGL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Hari ke II Dukungan Tidur : Dukungan Tidur :
Jumat 1. Pukul 11:20 WITA Pukul 13: 30 WITA
29/10/2021 mengidentifikasi pola S:
aktivitas tidur - Klien
- Tidur pasien sudah mengatakan
mulai membaik tidurnya sudah
2. Pukul 11:30 memodifikasi mulai membaik
lingkungan O:
- Mengatur suhu - tampak kantung
ruangan dan mata pada klien
pencahayaan A :sulit tidur belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
1. Identifikasi pola
aktivitas tidur
2. Modifikasi
lingkungan

29