ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B DENGAN FISTULA ANAL DI

RUANG MAMINASA BAJI RSUD LABUANG BAJI SULAWESI
SELATAN

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Praktik Klinik

Stase Keperawatan Medikal Bedah I

Di susun oleh :

ASRI

14420231009

CI LAHAN CI INSTITUSI

(….………………..) (……………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 2023

Tgl Pengkajian : 12 September 2023/Jam 09.00 WITA

No.RM : 422980
Ruangan : Maminasa Baji 321
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. B
Tempat/Tgl lahir : Makassar, 19 juli 1986
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 55
Tanggal masuk RS : 11 September 2023
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Lama Bekerja : Tidak bekerja
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny. L
Pendidikan Terakhir : SD
Hubungan antara klien : Ibu Kandung
Alamat : Jl. Wijaya kusuma raya no. 55
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : benjolan pada anus
2. Alasan masuk RS :
 Klien mengatakan terdapat benjulan pada anus di sertai nyeri yang tidak
bisa ditahan sejak beberapa bulan yang lalu, dan benjolan pada anus
tersebut sangat menggangu aktifitasnya sehingga keluarga membawa ke
rumah sakit

3. Riwayat Kesehatan sekarang :

Pasien mengatakan terdapat benjolan pada anus , pasien mengatakan
nyeri daerah anus, pasien mengatakan cemas dengan tindakan oprasi
yang akan dilakukan.
Provocative : Pasien mengatakan nyeri pada daerah anus saat pasien
duduk dengan waktu yang lama dan saat BAB.
Quality : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Regional : Lokasinya di daerah anus
Severity : Skala Nyeri 6
Keterangan :

1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang

7-10 = Nyeri Berat Terkontrol

Timing : Nyeri secara terus menerus sehingga menghambat aktifitas

pasien
4. Data Medik
Dikirim oleh : UGD
5. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Fistula Anal
Saat Pengkajian : Fistula Anal

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah di alami saat kecil/kanak-kanak : Klien hanya
merasa demam, flu dan panas biasa.
 2. Riwayat perawatan : Klien tidak pernah dirawat di RS
sebelumnnya
3. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat-
obatan ataupun alergi makanan.
4. Riwayat operasi : Klien tidak memiliki riwayat operasi
5. Riwayat immunisasi : Klien memiliki riwayat imunisasi lengkap
6. Riwayat pengobatan : Klien tidak memiliki riwayat pemakaian obat-
obatan
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular, atau keturunan seperti hipertensi, DM, atau TBC.

Genogram 3 generasi

Simbol genogram :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal dunia

------ : Hidup bersama

: Klien
 G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal
karena faktor usia
G2 : ayah dan ibu klien masih hidup, tidak memiliki penyakit yang
sama dengan klien.
G3 : Klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara dan berumur 37
tahun dan tinggal bersama kedua orang tuanya dan saudara klien.
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL

1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan

keluarganya yaitu dengan orang tuanya yang sekarang merawatnya
2. Harapan klien terhadap keadaan : Klien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya dirumah
3. Faktor stressor: Klien merasa cemas karena penyakit yang dialaminya,
klien nampak gelisah
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter
terhadap perawatan dan pengobatannya
5. Pengetahuan klien tentang penyakit : Klien sudah lama mengetahui
penyakit yang sementara di alaminya namun ia takut untuk berobat.
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik di lingkungannya saat ini sebab
ia merasa senang saat bercerita bersama keluarganya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan merupakan anak
kedua dan berumur 37 tahun, hubungan dengan keluarganya cukup baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan berhubungan dengan
masyarakat sangat baik.
9. Perhatian terhadap orang lain : Klien merespon dengan baik dengan orang
yang berada di sekitarnya.
10. Aktifitas social : Klien sering beradaptasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan : klien berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa indonesia dan bahasa Makassar (tradisional)
12. Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan : klien mengatakan melakukan ibadah sholat, tetapi
saat masuk RS klien tidak melaksanakan sholat lagi.
 14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan semua ada obatnya. Klien mengatakan
bahwa sehat itu adalah nikmat yang luarbiasa yang harus di syukuri,
keluarga juga tau kalau Ny. B mengalami benjolan pada anus sehingga
keluarga membawanya berobat ke RS Labuang Baji.

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi,
lauk, sayur-sayuran 1 porsi habis. klien menyukai segala macam makanan
dan tidak memiliki makanan pantangan
Setelah MRS : Klien mengatakan 3x sehari namun nafsu makan
berubah dan menurun, klien di berikan nasi dan lauk pauk oleh petugas
gizi rumah sakit dan terkadang menghabiskannya namun kadang hanya
makan sedikit saja, kadang hanya habis 1/2 porsi kalau merasakan cemas.
2. Minum
Sebelum MRS : Klien rutin minum air putih kurang lebih 1500cc,
klien menyukai semua jenis minuman, dan tidak memiliki pantangan
minuman.
Setelah MRS : Klien minum air putih kurang lebih 1000-1500
liter/hari atau 1 botol Aqua besar.
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien mengatakan tidak nyenyak tidur selama
beberapa hari karena khawatir dengan benjolan yang ada di anusnya dan
lama tidur dalam sehari 7-9 Jam.
Setelah MRS : Klien mengatakan mengeluh susah tidur saat
karena merasa cemas dengan tindakan oprasi yang akan dijalani.
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan BAB kadang-kadang 2-3 x/hari
terdapat lendir maupun darah, warna kuning bercampur darah.
Konsistensi encer, bau khas.
 Setelah MRS : Klien mengatakan selama di rawat BAB 2-3 x/
hari, konstipasi encer bercampur darah.
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Frekuensi BAK 3-4x/hari, warna kuning, volume
normal sekitar 800 -1300 ml, bau khas ammonia, urin jernih.
Setelah MRS : Klien selama sakit BAK 2-3x/hari, warna kuning,
volume normal 800-1300 ml, bau khas ammonio, urin jernih.
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien mengatakan bekerja membantu orangtuanya
di kois sembari jualan sembako dan minuman dingin.
Setelah MRS : Klien selama di rumah sakit hanya berbaring dan
duduk semi fowler maupun fowler di tempat tidur.
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi dengan frekuensi 1x/hari, mencuci
rambut 3 x/seminggu, memotong kuku 1x/minggu.
Setelah MRS : Selama di rawat klien mandi di bantu oleh ibunya
dengan di lap menggunakan tissue basah, dibantu saat mengganti pakaian.

VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Selasa Tanggal : 12 September 2023 Jam : 09.00 WITA
1. Keadaan umum
- Kehilangan BB : BB klien saat masuk RS tidak terdapat
perubahan, BB = 55 Kg, TB = 157 Cm, IMT = 22
- Kelemahan : Klien tampak baik
- Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
N : 51 Kali/menit
RR : 26 Kali/menit
Suhu : 36,5 Derajat Celsius
SpO2 : 95 %
- Kesadaran : Composmentis/sadar penuh dengan nilai 15
2. Head to toe
- Kulit/integumen :
Kulit klien berwarna kuning coklat, terdapat adanya pigmentasi kulit
yang tidak merata pada ekstremitas atas dan bawah. Adanya, bekas
luka di sekujur tubuh, kulit kering dan teraba hangat.
- Kepala & rambut :
Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada
lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam namun
berantakan, pertumbuhan rambut yang tidak merata, tidak teraba
adanya benjolan di kepala dan tidak ada fraktur.
- Kuku
kuku klien tampak kotor, Capillary refill time kurang dari 2 detik.
- Mata/penglihatan :
Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
dropping dan ptosis. Konjungtiva tampak anemis, sclera mata tampak
putih, pupil bereaksi dengan normal ketika tekanan cahaya, gerak bola
mata normal, tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata namun
terdapat kotoran pada mata.
- Hidung/penghiduan :
Hidung klien tampak normal, tidak terdapat sputum, tidak terdapat ada
sekret, potensi hidung normal, tidak ada nyeri tekan pada sinus
prontalis, maxilaris dan sinus otmodialis
- Telinga/pendengaran :
Telinga klien tampak simestris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak kotor, tidak ada cairan, ada sedikit serumen pada
telinga, klien dapat mendengar.
- Mulut & gigi :
Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, ompong pada gigi
sebelah kiri bagian depan, dan mulut tampak kotor.
- Leher :
 Tidak ada pembengkaka pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
- Dada
Bentuk dada: Normal chest. Ekspansi dada simetris kiri dan kanan
saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas tidak normal 26x/menit
(Takipnea), tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi, terdapat perggerakan otor bantu pernapasan (pectoralis
major).
- Abdomen :
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan
pada abdomen, bising usus 15x/menit pada kuadran kanan bawah.
Tidak adanya nyeri tekan di daerah epigastrium, bunyi timpani,
dinding perut lentur, tidak ada masa ,tidak ada benjolan pada
umbilicus, tidak ada ascites.
- Perineum & genitalia : tidak ada kelainan.
- Extremitas atas & bawah :
Nampak terpasang infus RL 20 TPM ektremitas kanan atas, tidak ada
kelainan pada daerah ekstermitas, tidak ada kelainan bawaan maupun
cacat/lumpuh pada bagian pinggul kebawah sampai kaki, akral hangat.
Namun ekstremitas bawah pasien mengalami nyeri sehingga sulit
untuk menggerakan kedua kaki.
Nilai kekuatan Otot :
5 5

3 3
Keterangan :
a. 5 = Normal
b. 4 = Mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak bisa melawan
tahanan maksimal pemeriksa
c. 3 = Mampu melakukan gerakan mengangkat ektremitas/badan, tapi
tidak bisa melawan tahanan sedang
 d. 2 = Mampu melakukan gerakan dua sendi atau lebih, tidak bisa
melawan tahanann minimal
e. 1 = Hanya bisa menggerakan ujung jari
f. 0 = Tidak bisa menggerakan sama sekali
VIII. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium

Tanggal : 02/09/2023 Pukul : 09.25 WITA

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hematologi rutin 8.36 5.07-11.10 10^3/uL
WBC 2.79* 4.74-6.32 10^6/uL
RBC 9.2* 13.40-17.30 g/dL
HGB 26.4* 34.0-45.10 %
HCT 94.6* 80-96.1 fL
MCV 33* 24.20-31.20 pg
PLT 162.20* 185-398 10^3/uL
RDW-SD 43.90 34.70-44.50 %
RDW-CV 12.60 11.30-14.60 %
PDW 7.4* 9.0-17.10 fL
MPV 8.1* 9.0-13.0 fL
P-LCR 9.82* 13.0-43.0 %
PCT 0.13* 0.17-0.35 %
NEUT% 28.52* 37-72 %
NEUT# 2.38 1.80-7.70 10^3/uL
LYMPH% 25.10 20.0-50.0 %
LYMPH # 2.10 1.00-4.80 10^3uL
MONO% 3 0.0-14.0 %
MONO# 0.25 0.0-0.80 10^3uL
EO% 42.61* 0-6.0 %
EO# 3.56* 0-0.60 10^3uL
BASO% 0.80 0-1 %
BASO# 0.07 0.0-0.20 10^3uL
IG% 0.10 0-72 %
IG# 0.01 0.00-7.00 10^3uL
KIMIA
Glukosa Sewaktu 91 <200 mg/dl

IX. TERAPI PENGOBATAN

No Nama obat Dosis Rute Waktu pemberian
 1. Furosemide 1 amp 12 jam 18.00
2. Ranitidine 1 amp 12 jam 18.00
3. Ramipril 2.5 mg 0-0-1 20.00
4. Infus Rl 500 ml 24 jam 18.00

X. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 ANALISA DATA
Nama : Tn. J No. RM : 001874
Umur : 50 tahun Dx. Medis : Susp. DHF nyha III
Alamat : Jln. Mawas
Ruangan : Baji Ateka 302
TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
DS : Hambatan upaya napas Pola napas
Senin, 04 September

1. Pasien mengeluh sesak tidak efektif

DO :
1. Keadaan umum lemah
2. Pasien nampak sesak
3. Hasil pengkajian
didapatkan adanya
penggunaan otot bantu
pernapasan (pectoralis
major/otot dada)
4. Terdapat bunyi napas
tambahan wheezing
5. Pasien nampak cemas
6. Frekuensi napas tidak
normal 26x/menit
(Takipnea).
7. Ttv :
TD : 120/70 mmHg, N :
51 x/mnt, R : 26 x/mnt, S :
36, 5 C, Spo2 : 95%
 DS : Agen pencedera Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri fisiologis (inflamasi
penyakit)
pada daerah pinggul
hingga ke kaki kanan dan
kiri pasien
DO :
1. Pasien nampak meringis
saat di tekan pada daerah
ekstremitas bawah pasien
2. Pasien nampak diaforesis
3. Pasien nampak gelisah
4. Hasik pengkajian yang
didapatkan
P: Pasien mengatakan
nyeri pada daerah pinggul
2023

hingga ke kaki kanan dan

kiri pasien
Q: Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R: Di daerah pinggul
hingga ke kaki kanan dan
kiri pasien
S : Skala nyeri 6
T: Nyeri secara terus-
menerus
DS : Penurunan motivasi Defisit
DO : atau minat Perawatan
1. Pasien nampak tidak diri : mandi
mengenakan pakaian
2. Minat melakukan
perawatan diri pada
 pasien kurang
3. Nampak beberapa
anggota tubuh pasien
yang tidak terawat,
seperti : rambut
terlihat berantakan,
13.00 WITA

kuku kotor, terdapat

kotoran pada mata,
daun telinga tampak
kotor, mulut klien
nampak kotor, serta
adanya bekas luka di
sekujur tubuh

4. DS : Penurunan kekuatan Gangguan

1. Pasien mengeluh sulit otot mobilitas
menggerakkan fisik
ekstremitas bawah
DO :
1. Kekuatan otot pasien
menurun
Nilai kekuatan otot :
5 5

3 3
2. Rentang gerak (ROM)
menurun
3. Sendi pada kedua kaki
pasien menjadi kaku
4. Gerakan pada
ekstremitas bawah
 pasien jadi terbatas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

ditandai dengan kelemahan otot pernapasan (adanya penggunaan otot
bantu pernapasan serta bunyi napas tambahan wheezing)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan
(inflamasi dari proses penyakit, riwayat stroke ringan, asam urat dan
kolestrol)
3. Defisit Perawatan diri : mandi berhubungan dengan penurunan motivasi/
minat ditandai dengan beberapa anggota tubuh pasien yang tidak terawat
(mulut klien nampak kotor)
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan keterbatasan dalam Gerakan fisik pada ekstremitas bawah
pasien (kekuatan otot bernilai 3)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl /Jam Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan TTD

Keperawatan Nama
(SDKI) Tujuan/kriteria hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
Senin. 04 Pola napas Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen jalan napas Manajemen jalan napas
Septembe tidak efektif asuhan keperawatan selama1. Observasi : Observasi :
r 2023 berhubungan 3x24 jam diharapakn pola 1. Monitor pola napas 1. Monitor pola napas
dengan napas membaik (frekuensi. Kedalaman, untuk mengetahui pola
hambatan Kriteria hasil : usaha napas) TTV napas, frekuensi, irama
upaya napas - Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas dan kedalaman napas
ditandai - Penggunaan otot bantu tambahan (gurgling, untuk menentukan
dengan napas menurun mengi, wheezing, ronkhi tindakan yang tepat
kelemahan - Frekuensi napas membaik kering) 2. Monitor pola napas
otot - Kedalaman napas membaik 3. Monitor sputum (Jumlah. untuk mengetahui
pernapasan Warna, aroma) adanya bunyi atau
(adanya Terapeutik : suara tambahan pada
penggunaan 1. Pertahankan kepatenan sistem respirasi
otot bantu jalan napas dengan head- (gurgling, mengi,
pernapasan) tilt dan chin-lift wheezing, ronkhi
2. Pasisikan semi-Fowler atau kering)
Fowler 3. Monitor sputum untuk
3. Berikan minum hangat mengetahui jumlah,
4. Lakukan fisioterapi dada, warna, aroma,
jika perlu Lakukan sekaligus mengetahui
penghisapan lendir kurang sumbatan jalan napas
dari 15 detik Terapeutik :
5. Lakukan hiperoksigenasi 1. Mempertahankan
sebelum penghisapan kepatenan jalan napas
endotrakeal untuk menjaga jalan
6. Keluarkan sumbatan benda napas sehingga tidak
padat dengan forsep ada sumbatan atau tidak
McGill menimbulkan sesak
7. Berikan oksigen, jika perlu sewaktu-waktu
Edukasi : 2. Memposisikan yang
1. Anjurkan asupan cairan nyaman dan tepat dapat
2000 mW/hari, jika tidak membantu mengurangi
kontraindikasi sesak pada pasien
2. Ajarkan teknik batuk 3. Memberikan minum air
elektif hangat dpat
mengencerkan dahak
Kolaborasi dan mengurangi
1. Kolaborasi pemberian produksi sputum
bronkodilator, 4. Fisioterapi dada dapat
ekspektoran, mukolitik, membantu menentukan
jika perlu. lokasi sputum dan dapat
mengelurkan dahak
yang berlebih sehinggga
jalan napas terbebas
5. Suction dapat
membantu
mengeluarkan sputum
bila pasien sulit
mengeluarkan secara
manual atau individu
6. Mengeluarkan
sumbatan untuk
 membantu kepatenan
jalan napas
7. Pemberian O2 dapat
membantu pernapasan
pasien jika pasien sulit
bernapas secara spontan
Edukasi
1. Asupan cairan yang
cukup dapat
menstabilkan fungsi sel
dan metabolisme dalam
tubuh
2. Teknik batuk efektif
bertujuan untuk
menge;uarkan sputum
dari saluran pernafasan
serta meningkatkan
ekspansi paru dan
memobilisasi sekresi
 Kolaborasi
1. Kolaborasi terapi
pemberian obat agar
lebih mudah
mengelurkan dahak
saat batuk, serta
melemaskan otot-otot
saluran pernapasan
menuju paru-paru
Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
berhubungan asuhan keperawatan selama Observasi : Observasi:
dengan agen 3x24 jam diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
pencedera menurun. karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
fisiologis kriteria hasil : frekuensi, kualitas, durasi frekuensi,
ditandai - Keluhan nyeri intensitas nyeri kualitas, dan insensitas
dengan menurun 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
(inflamasi - Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri 2. Agar kita mengetahui
dari proses non verbal tingkatan nyeri yang
- Gelisah menurun
penyakit, 4. Identifikasi factor yang sebenarnya dirasakan
riwayat stroke - Frekuensi nadi memperberat dan oleh pasien
ringan, asam membaik memperingan nyeri 3. Agar mengetahui
urat dan 5. Identifikasi pengetahuan tingkat cedera yang
kolestrol) dan keyakinan tentang dirasakan oleh klien
nyeri 4. Agar kita dapat
6. Identifikasi pengaruh mengetahui faktor-
budaya terhadap respon faktor yang dapat
nyeri memperberat nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri yang dirasakan oleh
pada kualitas hidup klien
8. Monitor keberhasilan 5. Agar kita mengetahui
terapi komplementer yang sejauh mana
sudah diberikan pemahaman dan
9. Monitor efek samping pengetahuan pasien
pennggunaan analgesic terhadap nyeri yang
Terapeutik : dirasakan
1. Berikan tehnik non 6. Karena budaya pasien
farmakologis untuk dapat mempengaruhi
mengurangi nyeri bagaimana pasien
 misalnya Hypnois, mengartikan nyeri itu
akupresur, terapi music, sendiri
terpai pijat, aromatherapy, 7. Untuk mencegah
terhnik imajinasi terjadinya penurunan
terbimbing, kompres kualitas hidup dari
hangat/dingin pasien itu sendiri
2. Kontrol lingungan yang 8. Agar kita mengetahui
memperberat rasa nyeri sejauh mana kemajuan
misalnya suhu ruangan , yang dialami pasien
pencahayaan, kebisingan setelah dilakukan
dan lain lain terapi komplementer
3. Fasilitasi istirahat tidur 9. Agar ketika timbul
4. Pertimbangkan jenis dan ciri-ciri abnormal pada
sumber nyeri dalam tubuh pasien kita dapat
pemilihan strategi menghentikan
meredakan nyeri pemberian obat
Edukasi : analgetik itu sendiri
1. Jelaskan penyebab, periode Terapeutik:
dan pemicu nyeri 1. Agar pasien juga
2. Jelaskan startegi mengetahui kondisinya
meredakan nyeri dan mempermudah
3. Anjurkan memonitor nyeri perawatan
secara mandiri 2. Agar dapat
4. Anjurkan menggunakan mengurangi rasa nyeri
analgetik secara tepat yang dirasakan oleh
5. Ajarkan teknik pasien dengan
nonfarmakologis untuk menggunakan cara
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologis
Kolaborasi : 3. Agar kebutuhan tidur
1. Kolaborasi pemberian pasien terpenuhi
analgetik sesuai anjuran 4. Agar nyeri yang
dokter dirasakan oleh pasien
tidak menjadi lebih
buruk
Edukasi:
1. Agar pasien dapat
menghindari penyebab
dari nyeri yang
 dirasakan
2. Agar pasien dapat
meredakan nyeri
secara mandiri ketika
sudah pulang dari
rumah sakit
3. Agar ketika nyeri yang
dirasakan sudah tau
letaknya
4. Dengan dosis yang
tepat dapat
mempercepat proses
penyembuhan
5. Agar jika kondisi
tersebut muncul lagi
pasien sudah mandiri
melakukannya
Kolaborasi:
1. Mempercepat proses
 penyembuhan

Defisit Tujuan : Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri Dukungan perawatan diri
Perawatan asuhan keperawatan selama Observasi: Observasi:
diri : mandi 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi usia dan 1. Agar diketahui apakah
berhubungan perawatan diri: mandi budaya dalam membantu memerlukan bantuan
dengan meningkat kebersihan diri sedang atau berat
penurunan kriteria hasil : 2. Identifikasi jenis bantuan 2. Untuk mengetahui
motivasi/ 1. Kemampuan mandi yang dibutuhkan kemampuan perawatan
minat ditandai meningkat 3. Monitor kebersihan tubuh diri pasien saat ini
dengan 2. Kemampuan mengenakan (misal rambut, mulut, 3. Untuk mengetahui
beberapa pakaian meningkat kulit, kuku) kemandirian perawatan
anggota tubuh 3. Minat melakukan 4. Monitor integritas kulit diri pasien
pasien yang perawatan diri meningkat Terapeutik: Terapeutik:
tidak terawat 1. Sediakan peralatan mandi 1. Sebagai sarana dalam
(mulut klien (misal sabun, sikat gigi, pemberian bantuan
nampak sampo, pelembab kulit) perawatan diri
2. Sediakan lingkungan yang 2. Untuk membantu
kotor) aman dan nyaman peningkatan hubungan
3. Fasilitasi menggosok gigi saling percaya
sesuai kebutuhan 3. Agar pasien dapat
4. Fasilitasi mandi sesuai lebih terarah dalam
kebutuhan melakukan perawatan
5. Pertahankan kebiasaan diri
kebersihan diri 4. Agar pasien dapat
6. Berikan bantuan sesuai lebih trarah dalam
tingkat kemandirian melakukan perawatan
diri
Edukasi: 5. Agar pasien dapat
1. Jelaskan manfaat mandi lebih meningkatkan
dan dampak tidak mandi perawatan diri
terhadap kesehatan 6. Agar pasien lebih
2. Ajarkan kepada keluarga terarah dan mandiri
acra memandikan pasien, dalam melakukan
jika perlu perawatan diri
Edukasi:
1. Agar pasien dapat
 lebih mudah
memahami tentang
pentingnya perawatan
diri
2. Sebagai sarana
keberlanjutan
peningkatan
kemampuan perawatan
diri pasien secara
mandiri dirumah
Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Observasi :
mobilitas fisik asuhan keperawatan selama Observasi : 1. Tindakan ini bertujuan
berhubungan 3x24 jam diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri untuk mengetahui hal-
dengan fisik meningkat. atau keluhan fisik lainnya hal lain yang dapat
penurunan Kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik menjadi pemicu adanya
kekuatan otot 1. Pergerakan ekstremitas melakukan pergerakan hambatan dalam
ditandai meningkat 3. Monitor frekuensi jantung melakukan mobilisasi
dengan 2. Kekuatan otot meningkat dan tekanan darah sebelum 2. Tindakan ini bertujuan
keterbatasan (5) memulai mobilisasi untuk melihat adanya
dalam 3. Rentang gerak (ROM) 4. Monitor kondisi umum respon atau
gerakan fisik meningkat meningkat selama melakukan kemampuan saat pasien
pada monilasi melakukan aktivitas
ekstremitas Terapeutik : 3. Tindakan memonitor
bawah pasien 1. Fasilitas aktivitas tekanan darah serta
(kekuatan otot mobilisasi dengan alat jantung agar
bernilai 3) bantu (Mis. Pagar tempat meminimalisir kejadian
tidur) yang tidak diinginakn
2. Fasilitas melakukan saat pasien melakukan
pergerakan, jika perlu mobilisasi
3. Libatkan keluarga untuk 4. Tindakan ini bertujuan
membantu pasien dalam untuk mengetahui
meningkatkan pergerakan kondisi pasien saat
Edukasi : melakukan mobilisasi
1. Jelaskna tujuan dan serta melihat progress
prosedur mobilisasi perkembangan pasien
2. Anjurkan melakukan saat melakukan
mobilisasi dini mobilisasi
Ajarkan mobilisasi sederhana Terapeutik :
yang harus dilakukan (Mis. 1. Fasilitas seperti pagar
Duduk di tempat tidur, duduk tempat tidur dapat
di sisi tempat tidur, pindah memudahkan pasien
dari tempat tidur ke kursi) dalam mobilisasi,
dengan itu perlahan
pasien dapat melatih
kekuatan pasien dalam
melakukan mobilisasi
2. Memberikan pasien
fasilitas dalam
melakukan mobilisasi
bertujuan agar pasien
dengan mudah dapat
melatih kemampuannya
dalam melakukan
mobilisasi dengan baik
3. Peran keluarga dalam
membantu pasien
dalam mobilisasi sangat
 berpengaruh karena
pasien akan merasa
aman dan nyaman
ketika ingin melakukan
mobilisasi
Edukasi :
1. Menjelaskan tujuan
mobilisasi kepada
pasien dan keluarga
bertujuan agar pasien
serta keluarga mengerti
dan paham prosedur
dan hal apa saja yang
dapat membuat
kegiatan mobilisasi
dapat berjalan dengan
baik
2. Mobilisasi dini dapat
membantu pasien lebih
 muda untuk melakukan
kegiatan atau hal yang
ingin dilakukan, serta
mebantu pasien agar
lebih mudah dalam
melatih kekuatan dalam
mobilisasi
3. Dengan mengajarkan
pasien hal sederhana
seperti duduk di tempat
tidur dan berpindah
tempat dapat melatih
kekuatan pasien dalam
hal mobilisasi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. J Ruang : Baji Ateka 302
Tanggal : 04 September 2023 Nomor RM : 001874
DX.Kep Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Pola napas 13.002. Manajemen jalan napas 16.00 S:
tidak efektif WIT 3. Observasi : WITA 1. Pasien mengatakan masih sesak
berhubungan A 1. Memonitor pola napas (frekuensi. O:
dengan Kedalaman, usaha napas) TTV 1. Pasien masih nampak sesak
hambatan 2. Memonitor bunyi napas tambahan 2. TTV :
upaya napas (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi TD : 120/70 mmHg
ditandai kering) N : 51 Kali/menit
dengan Terapeutik : RR : 26 Kali/menit
kelemahan 1. Memposisikan pasien semi fowler- Suhu : 36,5 c
otot fowler SpO2 : 95 %
pernapasan 2. Memberikan oksigen 2. Masih terdengar suara napas
(adanya Edukasi : tambahan wheezing
penggunaan 1. Anjurkan asupan acairan 2 ml/hari, 3. Pasien terpasang oksigen 4-5 l/mnt
otot bantu jika tidak kontraindikasi 4. Pasien berespon dengan baik saat
pernapasan) Kolaborasi : diberikan tindakan keperawatan
1. melakukan pemberian analgetik A : Pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola napas (frekuensi.
Kedalaman, usaha napas)
2. Memonitor bunyi napas tambahan
(gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3. Memposisikan pasien semi fowler-
fowler
4. Memberikan oksigen
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Nyeri akut 13.15 Manajemen nyeri 16.30 S :
berhubungan WIT Observasi WITA 1. Pasien mengatakan masih nyeri pada
dengan agen A 1. Melakukan Observasi pengkajian, daerah pinggul hingga ke kaki kanan
pencedera lokasi, karakteristik, durasi, dan kiri pasien
fisiologis frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
ditandai 2. Mengidentikasi skala nyeri
dengan 3. Mengidentifikasi pengeruh nyeri O:
(inflamasi dari pada kualitas hidup. 1. Ku Lemah
proses 4. Memonitor keberhasilan terapi 2. Pasien nampak meringis saat di tekan
penyakit, komplementer yang sudah pada area akstremktas bawah
riwayat stroke diberikan 3. Pasien berespon dengan baik saat
ringan, asam 5. Memonitor efek samping diberikan tindakan keperawatan
urat dan penggunaan analgetik 4. Pasien mampu melakukan relaksasi
kolestrol) Terapeutik : nafas dalam
1. Memberikan tehnik non 5. Pasien mampu menjelaskan saat di
farmakologis rasa nyeri ( relaksasi berikan pertanyaan oleh perawat.
nafas dalam, dan tehnik distraksi) 6. Pengkajian nyeri PQRST
2. Mengontrol lingkungan yang P : Pasien mengatakan nyeri pada
memperberat rasa nyeri misalnya pinggul hingga ke kaki kanan dan kiri
suhu ruangan pasien
3. fasilitasi istrahat dan tidur Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Edukasi : R : Lokasinya pinggul hingga ke kaki
1. Menjelaskan penyebab ,periode,dan kanan dan kiri pasien
pemicu nyeri. S : Skala Nyeri 6
2. Menjelaskan strategi meredakan T : Nyeri yang dirasakan secara terus
 nyeri menerus
3. Menganjurkan memonitor nyeri A : Nyeri akut belum teratasi
4. Mengajarkan tehnik P : Lanjutkan intervensi
nonfarmakologis untuk mengurangi 1. Melakukan Observasi pengkajian,
rasa nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
Kolaborasi : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Melakukan pemberian analgetik 2. Mengidentikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi pengeruh nyeri
pada kualitas hidup.
4. Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
5. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
6. Memberikan tehnik non farmakologis
rasa nyeri ( relaksasi nafas dalam,
dan tehnik distraksi)
7. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri misalnya
suhu ruangan
 8. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
9. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
10. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
11. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
12. Melakukan pemberian analgetik
Defisit 13.25 Dukungan perawatan diri 18.00 S:
Perawatan WIT Observasi: O:
diri : mandi A 1. Identifikasi usia dan budaya dalam 1. Pasien nampak tidak rapi dan kotor
berhubungan membantu kebersihan diri 2. Pasien tidak memakai pakaian dan
dengan 2. Identifikasi jenis bantuan yang berbau
penurunan dibutuhkan 3. Rambut pasien berantakan dan kotor
motivasi/ 3. Monitor kebersihan tubuh (misal 4. Kuku pasien nampak sangat kotor dan
minat ditandai rambut, mulut, kulit, kuku) Panjang
dengan 4. Monitor integritas kulit 5. Mulut pasien nampak kotor
beberapa Terapeutik: 6. Kulit pasien teraba kering dan kasar
anggota tubuh 1. Sediakan peralatan mandi (misal serta bersisik
pasien yang sabun, sikat gigi, shampo, pelembab 7. Pasien kurang minat dalam
tidak terawat kulit) melakukan perawatan diri terutama
(mulut klien 2. Sediakan lingkungan yang aman mandi
nampak kotor) dan nyaman 8. Pasien mendengarkan penjelasan dan
3. Fasilitasi menggosok gigi sesuai edukasi yang diberikan namun tidak
kebutuhan mengimplementasikannya
4. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan 9. Keluarga diajarkan cara melakukan
5. Pertahankan kebiasaan kebersihan perawatan diri terhadap pasien
diri A: Defisit perawatan diri: mandi belum
6. Berikan bantuan sesuai tingkat teratasi
kemandirian P: Lamjutkan Intervensi
1. Monitor kebersihan tubuh (misal
Edukasi: rambut, mulut, kulit, kuku)
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak 2. Monitor integritas kulit
tidak mandi terhadap Kesehatan 3. Sediakan peralatan mandi (misal
2. Ajarkan kepada keluarga acra sabun, sikat gigi, shampo, pelembab
memandikan pasien, jika perlu kulit)
4. Sediakan lingkungan yang aman dan
 nyaman
5. Fasilitasi menggosok gigi sesuai
kebutuhan
6. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
7. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
8. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap Kesehatan
9. Ajarkan kepada keluarga acra
memandikan pasien, jika perlu

Gangguan 13.50 Observasi : 18.30 S :

mobilitas fisik WIT 1. Identifikasi adanya nyeri atau WITA 1. Pasien mengatakan masih sulit
berhubungan A keluhan fisik lainnya menggerakkan ekstremitas bawah
dengan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan 2. Pasien mengatakan masih nyeri saat
penurunan pergerakan bergerak
kekuatan otot 3. Monitor frekuensi jantung dan O:
ditandai tekanan darah sebelum memulai 1. Kekuatan otot pasien menurun
dengan mobilisasi Nilai kekuatan otot :
keterbatasan 4. Monitor kondisi umum selama 5 5
dalam melakukan monilasi
Gerakan fisik Terapeutik : 3 3
pada 1. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan 2. Rentang gerak (ROM) masih
ekstremitas alat bantu (Mis. Pagar tempat tidur) menurun
bawah pasien 2. Fasilitas melakukan pergerakan, jika 3. Sendi pada ekstremitas bawah pasien
(kekuatan otot perlu masih kaku saat digerakkan
bernilai 3) 3. Libatkan keluarga untuk membantu 4. Gerakan ekstremitas bawah pasien
pasien dalam meningkatkan masih terbatas
pergerakan 5. Keluarga membantu pasien dalam
Edukasi : peregerakkan sehari-hari
1. Jelaskan tujuan dan prosedur A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
mobilisasi P : Lanjutkan intervensi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang fisik lainnya
harus dilakukan (Mis. Duduk di 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
tempat tidur, duduk di sisi tempat pergerakan
tidur, pindah dari tempat tidur ke 3. Monitor frekuensi jantung dan
kursi) tekanan darah sebelum memulai
 mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilasi
5. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (Mis. Pagar tempat tidur)
6. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
8. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
9. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (Mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1
Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi TTD
Perawat
Pola napas tidak 08.30 4. Manajemen jalan napas 12.30 S:
efektif berhubungan WITA 5. Observasi : WITA 1. Pasien mengatakan sesak
dengan hambatan 1. Memonitor pola napas berkurang
upaya napas (frekuensi. Kedalaman, usaha O:
ditandai dengan napas) TTV 1. Sesak nafas pasien
kelemahan otot 2. Memonitor bunyi napas berkurang
pernapasan (adanya tambahan (gurgling, mengi, 2. TTV :
penggunaan otot wheezing, ronkhi kering) TD : 120/70 mmHg
bantu pernapasan) Terapeutik : N : 51 Kali/menit
1. Memposisikan pasien semi RR : 26 Kali/menit
fowler-fowler Suhu : 36,5 c
2. Memberikan oksigen SpO2 : 95 %
Edukasi : 3. Pasien nampak lemah
1. Anjurkan asupan acairan 2 4. Masih terdengar suara
ml/hari, jika tidak kontraindikasi napas tambahan wheezing
5. Pasien duduk dengan
Kolaborasi : posisi fowler
1. melakukan pemberian analgetik 6. Pasien tidak terpasang
oksigen
7. Pasien berespon dengan
baik saat diberikan
tindakan keperawatan
A : Pola napas tidak efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
6. Memonitor pola napas
(frekuensi. Kedalaman,
usaha napas)
7. Memonitor bunyi napas
tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
8. Memposisikan pasien semi
fowler-fowler
9. Memberikan oksigen
sewaktu-waktu
 10. Kolaborasi pemberian
analgetik
Nyeri akut 09.00 Manajemen nyeri 14.00 S :
berhubungan WITA Observasi WITA 1. Pasien mengatakan masih
dengan agen 1. Melakukan Observasi nyeri pada daerah pinggul
pencedera fisiologis pengkajian, lokasi, hingga ke kaki kanan dan
ditandai dengan karakteristik, durasi, kiri pasien
(inflamasi dari frekuensi, kualitas, intensitas O:
proses penyakit, nyeri 1. Ku Lemah
riwayat stroke 2. Mengidentikasi skala nyeri 2. Pasien sudah tidak terlalu
ringan, asam urat 3. Mengidentifikasi pengeruh merasakan nyeri saat di
dan kolestrol) nyeri pada kualitas hidup. tekan pada area
4. Memonitor keberhasilan akstremitas bawah
terapi komplementer yang 3. Pasien berespon dengan
sudah diberikan baik saat diberikan
5. Memonitor efek samping tindakan keperawatan
penggunaan analgetik 4. Pasien mampu melakukan
Terapeutik : relaksasi nafas dalam
1. Memberikan tehnik non 5. Pengkajian nyeri PQRST
 farmakologis rasa nyeri P : Pasien sudah tidak
( relaksasi nafas dalam, dan terlalu merasakan nyeri
tehnik distraksi) saat di tekan pada area
2. Mengontrol lingkungan yang akstremitas bawah
memperberat rasa nyeri Q : Nyeri seperti teramas
misalnya suhu ruangan R : Lokasinya pinggul
Edukasi : hingga ke kaki kanan dan
1. Menjelaskan penyebab, kiri pasien
periode, dan pemicu nyeri. S : Skala Nyeri 5
2. Menjelaskan strategi T : Nyeri yang dirasakan
meredakan nyeri secara mendadak
3. Menganjurkan memonitor A : Nyeri akut belum teratasi
nyeri P : Lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan tehnik 1. Mengidentikasi skala
nonfarmakologis untuk nyeri
mengurangi rasa nyeri 2. Memonitor keberhasilan
Kolaborasi : terapi komplementer yang
1. Melakukan pemberian analgetik sudah diberikan
6. 3. Memonitor efek samping
 penggunaan analgetik
4. Memberikan tehnik non
farmakologis rasa nyeri
( relaksasi nafas dalam,
dan tehnik distraksi)
5. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri misalnya suhu
ruangan
6. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
7. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
8. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Melakukan pemberian
analgetic
Defisit Perawatan 10.00 Dukungan perawatan diri 16.00 S:
diri : mandi WITA Observasi: WITA O:
berhubungan 1. Identifikasi usia dan budaya 1. Pasien nampak tidak rapi
dengan penurunan dalam membantu kebersihan dan kotor
motivasi/ minat diri 2. Pasien tidak memakai
ditandai dengan 2. Identifikasi jenis bantuan yang pakaian dan berbau
beberapa anggota dibutuhkan 3. Rambut pasien berantakan
tubuh pasien yang 3. Monitor kebersihan tubuh dan kotor
tidak terawat (mulut (misal rambut, mulut, kulit, 4. Kuku pasien nampak
klien nampak kotor) kuku) sangat kotor dan Panjang
4. Monitor integritas kulit 5. Mulut pasien nampak
Terapeutik: kotor
1. Sediakan peralatan mandi 6. Kulit pasien teraba kering
(misal sabun, sikat gigi, dan kasar serta bersisik
shampo, pelembab kulit) 7. Pasien kurang minat
2. Sediakan lingkungan yang dalam melakukan
aman dan nyaman perawatan diri terutama
3. Fasilitasi menggosok gigi mandi
sesuai kebutuhan 8. Pasien mendengarkan
4. Fasilitasi mandi sesuai penjelasan dan edukasi
kebutuhan yang diberikan namun
5. Pertahankan kebiasaan tidak
kebersihan diri mengimplementasikannya
6. Berikan bantuan sesuai tingkat 9. Keluarga diajarkan cara
kemandirian melakukan perawatan diri
Edukasi: terhadap pasien
1. Jelaskan manfaat mandi dan A: Defisit perawatan diri: mandi
dampak tidak mandi terhadap belum teratasi
Kesehatan P: Lamjutkan Intervensi
2. Ajarkan kepada keluarga acra 1. Monitor kebersihan tubuh
memandikan pasien, jika perlu (misal rambut, mulut,
kulit, kuku)
2. Monitor integritas kulit
3. Sediakan peralatan mandi
(misal sabun, sikat gigi,
shampo, pelembab kulit)
4. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
 5. Fasilitasi menggosok gigi
sesuai kebutuhan
6. Fasilitasi mandi sesuai
kebutuhan
7. Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
8. Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap Kesehatan
9. Ajarkan kepada keluarga
acra memandikan pasien,
jika perlu
Gangguan mobilitas 10.30 Observasi : 18.00 S:
fisik berhubungan WITA 1. Identifikasi adanya nyeri atau WITA 1. Pasien mengatakan mulai
dengan penurunan keluhan fisik lainnya bisa menggerakkan
kekuatan otot 2. Identifikasi toleransi fisik ekstremitas bawah pasien
ditandai dengan melakukan pergerakan 2. Pasien mengatakan masih
keterbatasan dalam 3. Monitor frekuensi jantung dan nyeri saat bergerak
Gerakan fisik pada tekanan darah sebelum memulai O:
ekstremitas bawah mobilisasi 3. Kekuatan otot pasien
pasien (kekuatan 4. Monitor kondisi umum selama menurun
otot bernilai 3) melakukan mobilasi Nilai kekuatan otot :
Terapeutik : 5 5
1. Fasilitas aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (Mis. Pagar 3 3
tempat tidur) 4. Rentang gerak (ROM)
2. Fasilitas melakukan pergerakan, masih menurun
jika perlu 5. Sendi pada ekstremitas
3. Libatkan keluarga untuk bawah pasien masih kaku
membantu pasien dalam saat digerakkan
meningkatkan pergerakan 6. Gerakan ekstremitas
Edukasi : bawah pasien masih
1. Jelaskan tujuan dan prosedur terbatas
mobilisasi 7. Keluarga membantu
2. Anjurkan melakukan mobilisasi pasien dalam
dini peregerakkan sehari-hari
3. Ajarkan mobilisasi sederhana A : Gangguan mobilitas fisik
yang harus dilakukan (Mis. belum teratasi
Duduk di tempat tidur, duduk di P : Lanjutkan intervensi
sisi tempat tidur, pindah dari 1. Identifikasi adanya nyeri
tempat tidur ke kursi) atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan \
3. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilasi
5. Fasilitas aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (Mis. Pagar tempat
tidur)
6. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
7. Jelaskan tujuan dan
 prosedur mobilisasi
8. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
9. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (Mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-II
Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi TTD
perawat
Pola napas tidak 08.30 7. Manajemen jalan napas 14.00 S:
efektif berhubungan WITA8. Observasi : WITA 1. Pasien mengatakan sudah
dengan hambatan 1. Memonitor pola napas (frekuensi. tidak sesak
upaya napas Kedalaman, usaha napas) TTV 2. Pasien mengatakan perasaan
ditandai dengan 2. Memonitor bunyi napas tambahan lebih tenang
kelemahan otot (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi O:
pernapasan (adanya kering) 1. Pasien nampak lebih rileks
penggunaan otot Terapeutik : 2. Pasien nampak sudah tidak
bantu pernapasan) 1. Memposisikan pasien semi fowler- sesak
fowler 3. Pasien nampak sudah tidak
2. Memberikan oksigen memakai oksigen
Edukasi : 4. TTV :
1. Anjurkan asupan acairan 2 ml/hari, TD : 120/70 mmHg
jika tidak kontraindikasi N : 80 x/mnt
Kolaborasi : S : 36 c
1. Melakukan pemberian analgetik R : 21x/mnt
 SpO2 : 98 %
A : Pola napas tidak efektif teratasi
P : Hentikan Intervensi
Nyeri akut 10.00 Manajemen nyeri 15.00 S:
berhubungan WITA Observasi WITA 1. Pasien mengatakan masih
dengan agen 1. Melakukan Observasi pengkajian, nyeri pada bagian bokong
pencedera fisiologis lokasi, karakteristik, durasi, sampai kaki
ditandai dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O:
(inflamasi dari 2. Mengidentikasi skala nyeri 1. Pasien masih merasakan
proses penyakit, 3. Mengidentifikasi pengeruh nyeri nyeri saat di tekan pada area
riwayat stroke pada kualitas hidup. akstremitas bawah
ringan, asam urat 4. Memonitor keberhasilan terapi 2. Pasien mampu melakukan
dan kolestrol) komplementer yang sudah relaksasi nafas dalam
diberikan 3. Pasien sudah tidak gelisah
5. Memonitor efek samping 4. Pengkajian nyeri PQRST
penggunaan analgetik P : Pasien sudah tidak
Terapeutik : terlalu merasakan nyeri saat
1. Memberikan tehnik non di tekan pada area
farmakologis rasa nyeri ( relaksasi akstremitas bawah
 nafas dalam, dan tehnik distraksi) Q : Nyeri seperti teramas
2. Mengontrol lingkungan yang R : Lokasinya pinggul
memperberat rasa nyeri misalnya hingga ke kaki kanan dan
suhu ruangan kiri pasien
3. fasilitasi istrahat dan tidur S : Skala Nyeri 4
Edukasi : T : Nyeri yang dirasakan
1. Menjelaskan penyebab ,periode,dan secara tiba-tiba
pemicu nyeri A : Nyeri akut teratasi
2. Menjelaskan strategi meredakan P : Hentikan Intervensi
nyeri
3. Menganjurkan memonitor nyeri
4. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Melakukan pemberian analgetik
Defisit Perawatan 10.30 Dukungan perawatan diri 16.00 S:
diri : mandi WITA Observasi: WITA 1. Pasien mengatakan pagi ini
berhubungan 1. Identifikasi usia dan budaya dalam keluarganya hanya
dengan penurunan membantu kebersihan diri membantunya menglap-lap
motivasi/ minat 2. Identifikasi jenis bantuan yang badan menggunakan tissue
ditandai dengan dibutuhkan basah pada daerah yang
beberapa anggota 3. Monitor kebersihan tubuh (misal berkeringat
tubuh pasien yang rambut, mulut, kulit, kuku) O:
tidak terawat (mulut 4. Monitor integritas kulit 1. Pasien nampak tidak rapi
klien nampak kotor) Terapeutik: dan kotor
1. Sediakan peralatan mandi (misal 2. Pasien tidak memakai
sabun, sikat gigi, shampo, pelembab pakaian dan berbau
kulit) 3. Rambut pasien berantakan
2. Sediakan lingkungan yang aman dan dan kotor
nyaman 4. Kuku pasien nampak sangat
3. Fasilitasi menggosok gigi sesuai kotor dan Panjang
kebutuhan 5. Mulut pasien nampak kotor
4. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan 6. Kulit pasien teraba kering
5. Pertahankan kebiasaan kebersihan dan kasar serta bersisik
diri 7. Pasien kurang minat dalam
6. Berikan bantuan sesuai tingkat melakukan perawatan diri
kemandirian terutama mandi
Edukasi: 8. Pasien mendengarkan
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak penjelasan dan edukasi yang
tidak mandi terhadap Kesehatan diberikan namun tidak
2. Ajarkan kepada keluarga acra mengimplementasikannya
memandikan pasien, jika perlu 9. Keluarga diajarkan cara
melakukan perawatan diri
terhadap pasien
A: Defisit perawatan diri: mandi
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kebersihan tubuh
(misal rambut, mulut, kulit,
kuku)
2. Monitor integritas kulit
3. Sediakan peralatan mandi
(misal sabun, sikat gigi,
shampo, pelembab kulit)
4. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
 5. Fasilitasi menggosok gigi
sesuai kebutuhan
6. Fasilitasi mandi sesuai
kebutuhan
7. Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
8. Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi
terhadap Kesehatan
10. Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien,
jika perlu
Gangguan mobilitas 13.00 Observasi : 19.00 S:
fisik berhubungan WITA 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan WITA 1. Pasien mengatakan mulai
dengan penurunan fisik lainnya bisa menggerakkan
kekuatan otot 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ekstremitas bawah pasien
ditandai dengan pergerakan 2. Pasien mengatakan masih
keterbatasan dalam 3. Monitor frekuensi jantung dan nyeri saat bergerak
Gerakan fisik pada tekanan darah sebelum memulai O:
ekstremitas bawah mobilisasi 1. Kekuatan otot pasien
pasien (kekuatan 4. Monitor kondisi umum selama menurun
otot bernilai 3) melakukan monilasi Nilai kekuatan otot :
Terapeutik : 5 5
1. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (Mis. Pagar tempat tidur) 4 4
2. Fasilitas melakukan pergerakan, jika 2. Rentang gerak (ROM)
perlu masih menurun
3. Libatkan keluarga untuk membantu 3. Sendi pada ekstremitas
pasien dalam meningkatkan bawah pasien masih kaku
pergerakan saat digerakkan
Edukasi : 4. Gerakan ekstremitas bawah
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pasien masih terbatas
mobilisasi 5. Keluarga membantu pasien
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini dalam peregerakkan sehari-
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang hari
harus dilakukan (Mis. Duduk di A : Gangguan mobilitas fisik belum
tempat tidur, duduk di sisi tempat teratasi
tidur, pindah dari tempat tidur ke P : Lanjutkan intervensi
kursi) 1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan \
3. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilasi
5. Fasilitas aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (Mis.
Pagar tempat tidur)
6. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
7. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
8. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
9. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (Mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)