ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN TETANUS DI RUANG

MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh

Mahbub Rahmadani

NIM 122311101003

PROGRAM PROFESI NERS (P2N)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada Tn.J Dengan Tetanus Telah Dilaksanakan Pada

Tanggal 13-15 Februari 2017 Di Ruang Melati RSD Dr. Soebandi Jember telah
disetujui dan disahkan pada:

Hari, tanggal :............, Februari 2017

Tempat : Ruang Melati RSD dr. Soebandi Jember

Jember, ….. Februari 2017

Mahasiswa

..............................................
NIM.

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

............................................. ............................................
NIP. NIP.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :Mahbub Rahmadani

NIM : 122311101003
Tempat Pengkajian : Ruang Melati
Tanggal : 13 Februari 2017

I. Identitas Klien
Nama :Tn. J No. RM :155725
Umur :77 tahun Pekerjaan : Buruh Tani
Jenis Kelamin :Laki-Laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS :05-01-2017
Pendidikan :Tidak Sekolah Tanggal Pengkajian :13-02-
2017/10.00
Alamat : Nogosari, Sumber Informasi :Klien,
Rambipuji, Jember keluarga, dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Tetanus

2. Keluhan Utama:
Saat MRS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak bisa duduk dan
mengalami kejang di UGD RSD. dr. Soebandi Jember

Saat ini : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidur terus dan sering
batuk-batuk berdahak

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga klien menceritakan bahwa pada awalnya klien mengeluhkan
nyeri dan kaku pada daerah leher hingga mulut dan kepalanya. Keluarga
klien menganjurkan membawa klien untuk dibawa ke tukang pijat dan
dilakukan terapi. Keesokan harinya setelah klien pijat, klien mengeluhkan
bahwa klien susah untuk bangun dari tempat tidur dan untuk duduk di
kursi. Kaki hingga paha klien terasa kaku dan berat. Keluarga klien
membawa klien ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan, namun setelah
sampai di tempat praktik, dokter tersebut menyarankan agar klien
langsung dibawa ke puskesmas terdekat karena doter memperkirakan klien
terkena tetanus. Saat di puskesmas, dokter memberikan obat kepada klien
 dan menunggu reaksinya dalam beberapa jam. Namun obat tersebut belum
memberikan reaksi dalam beberrapa jam. Pada akhirnya, tepat pukul 21.00
klien dirujuk ke RSD. dr. Soebandi dan sampai di rumah sakit tepat pukul
22.00 WIB. Saat masuk UGD, klien sempat kejang satu kali sekitar 5
menit. Setelah dokter dan perawat memberikan obat kejang, klien dikirim
ke ruang melati untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut
hingga hari ini Senen, 13 Februari 2017 klien masih berada di ruang melati
dan dilanjutkan perawatan lebih lanjut.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes, ataupun penyakit
menular seperti TB dan penyakit lainnya.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Keluarga klien menyampaikan bahwa klien tidak memiliki alergi pada
obat-obatan, serta klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan jenis
plester tertentu.

c.Imunisasi:
Keluarga klien menyampaikan lupa mengenai imunisasi yang sudah
didapatkan selama ini oleh klien.

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Keluarga klien menyampaikan dalam kesehariannya klien bekerja sebagai
Buruh Tani. Klien adalah seorang perokok aktif dengan konsumsi rokok
dalam sehari ± 1-2 pack dalam sehari. Keluarga juga menyampaikan
bahwa klien hampir setiap hari selalu mengkonsumsi minuman jasjus yang
dibeli oleh klien di warung dekat rumahnya.

e. Obat-obat yang digunakan:

Keluarga klien menyampaikan bahwa klien sering mengkonsumsi obat-
obatan yang klien di warung apabila klien dan anggota keluarganya ada
yang sakit seperti batuk pilek dan panas. Klien dan kelauarga hampir tidak
pernah memeriksakan kesehatannya ke dokter ataupun instansi kesehatan
yang lain.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien menyampaikan bahwa keluarga sebelumnya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit tetanus seperti klien saat ini.
Genogram:

Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan = Klien
= Meninggal = Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
a) Keadaan sebelum sakit
 Keluarga Tn. J mengatakan bahwa sehat itu adalah saat ia masih bisa
melakukan aktivitas/kegiatan sehari-hari seperti bekerja di sawah
bertani.
b) Keadaan saat sakit
 Keluarga Tn. J mengatakan khawatir tentang kondisinya saat ini
dan berharap bisa sembuh secepatnya.
 Keluarga Tn. J berharap mudah-mudahan setelah di bawa dan
dirawat di rumah sakit keadaannya membaik dan sembuh agar
dapat kembali bekerja di rumah seperti biasanya.
Interpretasi: keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan
kesehatan yang benar. Klien merasa khawatir dengan kondisinya karena
klien harus meninggalkan pekerjaannya sementara ini karena keadaan
yang dialaminya saat ini.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri :
TB= 160 cm, BB= 55
IMT (Indeks Masa Tubuh)=BB (kg)/(tinggi badan (m))2
IMT= 55/ (1,6)2
IMT= 55/2,56= 21,5
Hasil pengukuran IMT didapatkan 21,5 hasil ini menunjukkan IMT
dalam batas normal (18,5-25,0).
 Interpretasi :hasil pengukuran IMT menunjukkan satatus gizi klien
adalah status gizi baik

- Biomedical sign:
Hb= 11,8 gr/dL, Trombosit= 281, hematokrit = 33,9 %, leukosit=12,8.
Interpretasi : hasil pemeriksaan darah melalui laboratorium keseluruhan
masih dalam batas normal

- Clinical Sign :
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat ikterus, kontur kulit normal,
CRT <2 detik, klien tampak lemah.
Interpretasi: klien menunjukkan kelemahan.

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

a) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit makannya 3 kali sehari
dengan menu nasi dan lauk pauk, untuk sayurnya sedang, untuk
minumnya kalau dirumah kurang lebih 4-5 gelas sehari.
b) Keadaan saat sakit
Keluarga klien menyampaikan saat ini porsi makan yang disediakan
oleh rumah sakit selalu habis karena hanya susu saja sebanyak 4
gelas dalam sehari.

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi :tidak terkaji karena klien menggunakan kateter
- Jumlah : ± 350 cc/8jam
- Warna : kuning
- Bau : berbau urine khas
- Karakter : cair seperti urine normal
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : klien terpasang kateter urine
- Kemandirian : klien terpasang kateter urine
- Lain :-
BAB
- Frekuensi : klien belum BAB semenjak masuk rumah sakit
- Jumlah : tidak terkaji
- Konsistensi : tidak terkaji
- Warna : tidak terkaji
- Bau : tidak terkaji
- Karakter : tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : tidak terkaji
- Kemandirian : tidak terkaji
- Lain : peristaltik usus 5 x/menit
Interpretasi : pola eliminasi klien terganggu terutama pada BAB
4. Pola aktivitas & latihan
a) Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit setiap harinya klien bekerja
di sawah menggarap sawah milik orang. Setelah itu klien pulang dan
istirahat.
b) Keadaan sejak sakit:
Keluarga mengatakan bahwa klien merasa tidak mampu mengerjakan
kebiasaannya di rumah karena sedang sakit. Klien hanya mampu
beraktifitas di atas tempat tidur di rumah sakit.

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi: CRT < 2 detik, tidak ditemukan adanya tanda-tanda
sianosis, klien tampak sesak untuk bernapas, napas
menggunakan O2 masker 5 lpm, retraksi dada (+)
Fungsi kardiovaskuler: Tekanan darah= 160/90 mmHg, nadi= 84, bunyi S1
S2 tunggal, Hb= 11,4 gr/dL, CRT < 2 detik
Terapi oksigen: : Kebutuhan oksigenasi klien napas menggunakan O2
masker 5 lpm
Interpretasi : status ADL mengalami penurunan.

5. Pola tidur & istirahat

a) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan saat sehat dalam sehari tidur ± 8 jam,
dengan keadaan segar setelah bangun tidur.
b) Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan saat ini bisa tidur ± 5 jam dalam sehari
namun lemah ketika bangun tidur
Interpretasi: Pola tidur dan istirahat klien mengalami gangguan.

6. Pola kognitif & perseptual

a) Keadaan sebelum sakit
Fungsi Kognitif dan Memori: kemampuan klien untuk berhitung dan
mengingat mengalami gangguan karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
Fungsi dan keadaan indra: fungsi dan keadaan indra klien gangguan
karena klien mengalami penurunan kesadaran.
 b) Keadaan sejak sakit
Fungsi Kognitif dan Memori: kemampuan klien untuk berhitung dan
mengingat gangguan karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Fungsi dan keadaan indra: fungsi dan keadaan indra sensori gangguan
karena klien mengalami penurunan kesadaran.
Interpretasi : masalah persepsi sensori mengalami penurunan fungsi.

7. Pola persepsi diri

a) Keadaan sebelum sakit
Gambaran diri: keluarga klien mengatakan saat sehat klien selalu
menjaga kebersihan dan merawat dirinya.
Identitas diri: sebagai seorang suami dan ayah dari anak-anaknya.
Harga diri: keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat menjadi
seorang ayah yang baik untuk anak-anaknya karena
mampu menyekolahkan anak-anaknya.
Ideal diri: menjadi seorang suami dan ayah yang baik untuk istri dan
anak-anaknya
Peran diri: kebiasaan saat dirumah klien melakukan pekerjaan sebagai
buruh tani.
b) Keadaan sejak sakit
Gambaran diri: keluarga klien mengeluhkan klien kadang tidak sadar
dan terkadang mengigau.
Identitas diri: seorang suami dan ayah.
Harga diri: keluarga klien merasa cemas dengan kondisi klien saat ini.
Ideal diri: keluarga berharap klien bisa sembuh dan bekerja kembali
Peran diri: kebiasaan saat dirumah tidak bisa dilakukan selama di
rumah sakit.
Interpretasi: gangguan pola persepsi diri akibat ketidakmampuan
untuk melakukan dan memenuhi kebutuhan diri dan
keluarganya.

8. Pola seksualitas & reproduksi

a) Keadaan sebelum sakit
Pola seksualitas: keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan di
rumah dan hubungan dengan keluarga harmonis.
Fungsi reproduksi: klien saat ini sudah memiliki dua orang anak.

b) Keadaan sejak sakit

Pola seksualitas: tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga
harmonis. Anak klien selalu menunggui di rumah
sakit
Fungsi reproduksi: klien saat ini sudah memiliki dua orang anak.
Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi klien normal
 9. Pola peran & hubungan
a) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarganya
dan lingkungan sekitarnya baik.
b) Keadaan setelah sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarganya
dan lingkungan sekitarnya baik. Saat ini klien tidak bisa berkumpul
bersama keluarga dan lingkungannya di rumah karena dirawat di rumah
sakit. Namun keluarga dan tetangga klien telah menjenguk dan melihat
keadaan klien saat ini.
Interpretasi: penemuhan pola peran klien terganggu karena sakit
10. Pola manajemen koping-stress
a) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah selalu
berusaha menyelesaikan masalahnya tersebut dengan mandiri dan isteri
saja.
b) Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah tetap
berusaha menyelesaikan masalahnya tersebut dengan mandiri dan isteri
saja.
Interpretasi: tidak ada masalah pola manajemen koping stress

11. System nilai & keyakinan

a) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien memang hampir tidak
pernah melakukan shalat 5 waktu. Keluarga selalu mengingatkan
namun klien tidak pernah mendengarkan.
b) Keadaan sejak sakit
Keluarga klien meyakini bahwa sakit yang dialami klien sekarang
adalah ujian dari Tuhan YME. Namun keluarga klien khawatir karena
klien seumur hidupnya tidak pernah melakukan shalat 5 waktu.
Interpretasi: sistem nilai dan keyakinan mengalami hambatan.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Kesadaran klien komposmentis dengan nilai GCS= 1 3 6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 160/90mm/Hg
- Nadi : 84 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 38,40C

Interpretasi: Hasil pengukuran tanda-tanda vital klien tampak melebihi batas

normal.

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Keadaan rambut dan hygyne kepala bersih, warna rambut putih
mulai banyak beruban, distribusi merata, rambut tidak mudah
rontok, bersih, dan bentuk kepala simetris, tidak terdapat luka di
bagian kepala.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, benjolan ataupun massa di daerah kepala.
2. Mata
Inspeksi: tidak terdapat edema pada palpebral, tidak terdapat ikterus, tidak
ditemukan tanda-tanda anemis, pupil isokor 3/3, posisi mata
simetris, lensa mata jernih, reflek cahaya positif, klien tidak
menggunakan alat bantu seperti kacamata.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, benjolan dan massa
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, lubang telinga bersih, respon pendengaran
bagus, tidak ada perdarahan dan oedema di sekitar area telinga.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, benjolan dan massa di sekitar telinga
4. Hidung
Inspeksi: hidung simetris, keadaan bersih, menggunakan alat bantu napas
O2 masker 5 lpm, tidak ada kripitasi, tidak ada perdarahan dan
oedema di sekitar area hidung, klien terpasang NGT.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, benjolan dan massa di sekitar hidung
5. Mulut
Inspeksi: mulut simetris, tidak ada luka, tidak ada tanda sianosis, warna
sedikit pucat, tidak ditemukan adanya perdarahan, tidak dtemukan
adanya benjolan pada area sekitar mulut, trismus (+) 1 cm.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan dan massa pada area mulut.
6. Leher
Ispeksi: Tidak terlihat ada pembesaran tyroid dan retensi vena, tidak ada
tanda defiasi trakea, kaku (+) sepanjang leher
Palpasi: tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan retensi vena, tidak ada
nyeri tekan, kekakuan pada leher terasa.
7. Dada
Pengkajian Paru Jantung
Inspeksi bentuk dada simetris, terlihat Iktus cordis tak tampak
penggunaan otot bantu pernapasan,
retraksi dada (+), tidak ada lesi
Palpasi tidak ada nyeri tekan, vokalfremitus Iktus cordis tak teraba
tidak simetris antara kanan dan kiri
(+/-), pengembangan dada tidak
simetris kanan dan kiri.
Perkusi Lapang paru kanan sonor, lapang Perkusi jantung pekak
paru kiri redup
Auskultasi suara napas kedua lapang paru suara jantung S1 dan S2
vesikuler, ronchi positif pada kedua tunggal dan reguler
lapang paru
8. Abdomen
Inspeksi: asites (-), dan tidak ada jejas, perut cekung
Auskultasi: peristaltik usus 5x/menit
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, hati tidak teraba, ginjal tidak teraba.
Perkusi: timpani

9. Urogenital
Inspeksi: klien terpasang kateter urine, urin tampung 350 cc/8jam, tidak
ditemukan adaya jejas atau lesi pada daerah kemaluan.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area kemaluan

Anus: ada (+)

10. Ekstremitas
Kekuatan otot 3333 2222 oedem: - -
3333 2222 - -

11. Kulit dan kuku

Inpeksi: Warna kulit hitam, tidak terlihat adanya jejas ataupun luka pada
semua area tubuh klien
Palpasi: Turgor kulit lembek, CRT < 2 detik, tidak ada tanda-tanda sianosis
dan anemis, kuku tampak kotor.

12. Keadaan lokal

Klien berbaring di tempat tidur dan terpasang infus di tangan kanan,
terpasang cairan normal salin 20 tpm.

13. Neurologis
a. Status mental dan emosi
Status mental dan emosi klien tidak terkaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran
b. Pengkajian saraf kranial
1) N. III (Okulomotoris): 3/3 isokor, reflek cahaya (+), klien tidak
mampu membuka mata
2) N. IV (Trochlearis) : klien tidak mampu membuka mata, dan
namun mampu menggerakkan bola mata.
3) N.V (Trigeminus): klien terus menutup matanya.
4) N. VI (Abdusen) : klien mampu menggerakkan bola mata ke
kanan dan ke kiri
5) N. VII (Fasialis) : klien tidak mampu mengerutkan dahi
6) N. VIII (Verstibulocochlearis) :klien tidak bisa berjalan
(bedrest)
 7) N. IX (Glosofaringeus) : klien tidak mampu menelan (terpasang
NGT)
8) N. X (Vagus) : klien tidak mampu menelan saliva
9) N. XI (Asesoris) : otot sternokleidomastoideus dan trapezius
lemah
10) N. XII (Hipoglosus) : klien dapat berbicara namun tidak jelas
(mengigau).

V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)

NS 20 tpm 1500 cc/24 jam per infuse
Ceftaxidine 1 gr 3 x/hari per IV
Levofloxacime 1 x 750 mg /hari Drip per IV
Metronidazole 3x500 mg/hari Drip per IV
Metil Predmisalon 2x62,5/hari per IV
Neubulizer:
Ventolin tiap 6 jam sekali
Pulmicort tiap 6 jam sekali

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Tanggal 06 Februari 2017
No Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan (rujukan)
Nilai satuan
1 Hb 11,8 12,0- gr/dL
16,0
2 Leukosit 12,8 4,5-11.0 109/L
3 Hematokrit 33,9 41-53 %
4 Trombosit 281 150-450 %
5 Albumin - 3,4-4,8 gr/dL
6 SGOT 42 10-35
7 SGPT 22 9-43
8 GDA sewaktu 112 <200
9
Gambar 1. Hasil foto Rongent tanggal 6 Februari 2017

Jember, .........Februari 2017

Mahbub Rahmadani
NIM. 122310101003
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Invasi kuman atau Risiko
- Keluarga klien mengatakan bakteri melalui luka ketidakefektifan
bahwa klien lemah perfusi jaringan
- Keluarga klien mengatakan Tetanus otak
tidak tahu klien tidur atau
tidak sadarkan diri tetanospamin

DO: Sinap ganglion

- Klien tampak lemah,
terpasang selang infus dan
kateter urin
- TD: 160/90mmHg
- RR: 24 x/mnt
- GCS: E1V3M6
NV IX: mukosa mulut
kering +
NV X: disfagia +
NV XI: tidak mampu
menggerakkan kepala, leher
dan bahu
NV XII: Lidah lemah,
pergerakan lidah -
spinal,
neuromuscular
junction, dan syaraf
otonom
Menyebar ke SSP
Aktivasi system
syaraf simpatis
Penurunan suplai
oksigen di jaringan
Peningkatan hipoksia
di jaringan

Suplai oksigen ke
otak berkurang

Risiko
ketidaefektifan
perfusi jaringan
otak
2 DS: Invasi kuman atau Ketidakefektifan
Keluarga klien mengatakan bakteri melalui luka bersihan jalan
bahwa klien batuk grok-grok napas
dan mengeluarkan dahak putih Tetanus

DO: tetanospamin
- Klien terlihat sesak
- Retraksi dada (+) Sinap ganglion
- Pernafasan cuping hidung spinal,
(+) neuromuscular
 - RR: 25x/mnt junction, dan syaraf
- Ronchi: +/+ otonom
- Sekret (+)
Menyebar ke SSP

Aktivasi system
syaraf simpatis

Spasme otot laring

dan faring

Peningkatan produksi
secret, ronkhi

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

3 DS: Invasi kuman atau Hipertermi

Keluarga klien mengatakan bakteri melalui luka
bahwa tubuh klien selalu panas
tinggi Tetanus
DO:
- TD: 160/90 mmHg, S: 38,4 tetanospamin
- GCS: E1V3M6
- Tubuh klien panas Sinap ganglion
- Klien berkeringat spinal,
neuromuscular
junction, dan syaraf
otonom

Menyebar ke SSP

Proses infeksi di SSP

Sekresi zat pirogenik

Korteks serebry

Menyerang
hipotalmus

Set point temperatur

tubuh

Hipertermi
4 DS: Invasi kuman atau Defisit Perawatan
- Klien mengatakan sejak bakteri melalui luka Diri
masuk rumah sakit klien
belum mandi tetanospamin
- Keluarga klien mengatakan
hanya menyeka wajah, leher, Sinap ganglion
dada klien serta tangan dan spinal,
kaki klien neuromuscular
DO: junction, dan syaraf
- Klien tampak lemah otonom
- Bau badan klien agak
menyengat Menyebar ke SSP
- Kuku tangan klien tampak
kotor Aktivasi system
- Kulit kepala dan kulit tubuh syaraf simpatis
klien tampak berkeringat dan
berminyak Penurunan suplai
- Mulut klien kotor dan hitam oksigen di jaringan

Peningkatan hipoksia
di jaringan

Metabolism menurun

Produksi ATP
menurun

kelemahan umum

Klien tidak mampu

melakukan semua
ADLnya secara
mandiri

Defisit Perawatan
Diri

5 DS: Tetanus Defisiensi

- Keluarga klien mengatakan ↓ Pengetahuan
kurang mengatahui mengenai Menyebabkan (keluarga)
penyebab penyakit yang gangguan kesehatan
diderita klien saat ini klien
- Keluarga klien mengatakan ↓
hanya tahu bahwa klien Pengobatan
 terkena infeksi ↓
Keluarga klien
DO: kekurangan paparan
Klien berusaha menanyakan informasi
penyakit yang dideritanya saat ↓
ini dan kemungkinan Keluarga klien terus
kesembuhan kepada mahasiswa bertanya mengenai
dan perawat serta dokter. keadaannya
↓
Defisiensi
Pengetahuan
(keluarga)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Risiko ketidakefektifan 13 Februari 2017 15 Februari 2017
perfusi jaringan otak
berhubungan dengan invasi
kuman atau bakteri pada
sistem saraf pusat
2 Ketidakefektifan bersihan 13 Februari 2017 15 Februari 2017
jalan napas berhubungan
dengan peningkaan
produksi sekret yang
menumpuk pada faring dan
laring
3 Hipertermi berhubungan 13 Februari 2017 15 Februari 2017
dengan proses penyakit
4 Defisit perawatan diri 13 Februari 2017 15 Februari 2017
berhubungan dengan
kelemahan umum,
penurunan ADL
5 Defisiensi Pengetahuan 13 Februari 2017 15 Februari 2017
(keluarga) berhubungan
dengan kurangnya paparan
informasi mengenai
penyakit
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Resiko ketidakefektifan
jaringan otak
perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi
ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan
kriteria hasil:
1. Tidak ada tanda peningkatan TIK
2. Klien mampu bicara dengan jelas,
menunjukkan konsentrasi, perhatian dan
orientasi baik
3. Peningkatan tingkat kesadaran (GCS 15,
tidak ada gerakan involunter)
4. TTV dalam batas normal (TD: 120/80, RR
16-20x/mnt, Nadi 80-100x/mnt, Suhu
36,5-37,5oC)
5. Pupil seimbang
6. Bebas dari kejang
Monitoring neurologis
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
Circulatory Precaution
1. Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi
perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas)
2. Kaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan,
nyeri, atau pembengkakan
3. Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai
program
4. Health education tentang keadaan dan kondisi
klien kepada keluarga

Monitoring TIK
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK yaitu
mengkaji GCS klien, tanda-tanda vital, respon
pupil, dan catat adanya muntah, sakit kepala.
2. Monitor lingkungan yang dapat menstimulus
peningkatan TIK

2 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Airway management
nafas 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas klien bebas 1. Monitor respirasi dan status O2
dari sekret dengan kriteria hasil: 2. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
1. Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 3. Berikan posisi yang nyaman yaitu semifowler
dan dyspneu 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
 2. Irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal (16-20x/menit)
3. TTV dalam batas normal (TD: 120/80, RR
16-20x/mnt, Nadi 80-100x/mnt, Suhu Respiratory monitoring
36,5-37,5oC)
3 Hipertermi Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 3 x 24jam diharapkan suhu tubuh
pasien dalam rentang normal dengan
kriteria hasil :
1. TTV pasien dalam rentang normal
2. Hidrasi pasien normal
oksigen.
5. Kolaborasikan pemberian neubul
1. Monitor hasil pemeriksaan rontgen dada
2. Monitor suara napas klien
3. Kaji dan pantau adanya perubahan dalam
pernapasan
4. Monitor sekret yang dikeluarkan oleh klien
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai indikasi
4. Monitor aliran oksigen melalui masker oksigen
5. Beri penjelasan kepada keluarga klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
1. monitor suhu tubuh pasien dan tanda tanda vital
lainnya
2.pantau intake dan output pasien
3. monitor status hidrasi pasien
4. anjurkan pasien untuk minum banyak
5.dorong keluarga untuk meberikan minum
banyak kepada pasien
6. anjurkan keluarga pasien untuk melakukan
kompres dingin apabila pasien demam
7. berikan lingkungan yang nyaman kepada pasien
8. kolaborasikan pemberian terapi antrain dan
paracetamol dengan tim medis
 CATATAN PERKEMBANGAN

Senen, 13 Februari 2017

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Daignosa I, Jam: 10.00 Jam: 14.00
Hari Senen, 1. Membina hubungan saling S:
13 Februari percaya dengan keluarga klien - Keluarga klien mengatakan bahwa
2017 2. Memonitor ukuran, kesimetrisan, klien masih lemah
reaksi dan bentuk pupil - Keluarga klien mengatakan tidak
3. Memonitor tingkat kesadaran tahu klien tidur atau tidak sadarkan
klien diri
Jam: 11.30 O: - TD: 150/90 mm/Hg N: 88x/menit
4. Memonitor tanda-tanda vital Keadaan umum lemah, kesadaran
5. Mengkaji sirkulasi perifer secara menurun, GCS: E3V3M5, telapak
komprehensif (nadi perifer, kaki merah, akral hangat, CRT <
edema, CRT, warna, dan suhu 2 detik, mual (-), gelisah (+).
ekstremitas) Mahbub
A: Masalah risiko ketidakefektifan
Jam 14.00 perfusi jaringan serebral belum
6. Memantau tanda dan gejala teratasi
peningkatan TIK yaitu mengkaji
GCS klien, tanda-tanda vital, P: Lanjutkan intervensi Diagnosa I
respon pupil, dancatat adanya Nomor 1-6
muntah, sakit kepala.
Daignosa 2, Jam: 09.00 Jam: 14.00
Hari Senen, 1. Memonitor respirasi dan status S:
13 Februari O2
2017 2. Memantau frekuensi, irama, Keluarga klien mengatakan klien batuk
kedalaman pernafasan. grog-grog
3. Memberikan posisi yang nyaman
yaitu semifowler O:
- Klien terlihat sesak
Jam: 11.30 - Retraksi dada (+)
4. Memonitor suara napas klien - Pernafasan cuping hidung (+)
5. Memberikan neubulizer ventolin - RR: 25x/mnt
dan pulmicort - Ronchi: +
6. Membersihkan jalan nafas klien - O2 nasal (+) 5 lpm
dari sekret Mahbub
Jam: 13.00 A: Masalah keperawatan
7. Mempertahankan jalan nafas tetap
ketidakefektifan bersihan jalan
efektif
8. Memberikan oksigen sesuai napas belum teratasi
indikasi
P: Lanjutkan intervensi Diagnosa 2
Nomor 1-8
Daignosa 3, Jam: 10.00 S: Mahbub
Hari Senen, 1. Memonitor suhu tubuh pasien Keluarga klien mengeluh klien masih
13 Februari dan tanda tanda vital lainnya panas
2017 2. Memantau intake dan output
pasien O:
3. Memonitor status hidrasi pasien - Keluarga klien tampak memberikan
kompres kepada klien
Jam: 12.00 - Tubuh pasien panas
5. Mendorong keluarga untuk - Akral pasien hangat
meberikan minum banyak kepada - Mukosa kering
pasien - Konjungtiva tidak enemis
6. Menganjurkan keluarga pasien - TD: 150/90 mmHg S: 39
untuk melakukan kompres dingin - GCS: E3V3M5
apabila pasien demam

A: Masalah keperawatan hipertermi

belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Diagnosa 3

Nomor 1-6
 CATATAN PERKEMBANGAN

Selasa, 14 Februari 2017

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Daignosa I, Jam: 10.00 Jam: 14.00
Hari Selasa, 1.Memonitor ukuran, kesimetrisan, S:
14 Februari reaksi dan bentuk pupil - Keluarga klien mengatakan bahwa
2017 2. Memonitor tingkat kesadaran klien klien mulai bisa menggerakkan
tangan dan kakinya
Jam: 11.30 - Keluarga klien mengatakan bahwa
3. Memonitor tanda-tanda vital terkadang klien membuka matanya
4. Mengkaji sirkulasi perifer secara - Keluarga klien mengatakan klien
komprehensif (nadi perifer, edema, mulai bisa diajak berkomunikasi
CRT, warna, dan suhu ekstremitas) walaupun seperti orang mengigau
5. Memantau tanda dan gejala
peningkatan TIK yaitu mengkaji O: - TD: 140/70 mm/Hg N: 80x/menit
GCS klien, tanda-tanda vital, Keadaan umum lemah, kesadaran Mahbub
respon pupil, dancatat adanya menurun, GCS: E4V3M5, telapak
muntah, sakit kepala. kaki merah, akral hangat, CRT < 2
detik, gelisah berkurang.

A: Masalah risiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral teratasi
sebagian

P: Lanjutkan intervensi Diagnosa I

Nomor 1-5

Daignosa 2, Jam: 09.00 Jam: 14.00

Hari Selasa, 1. Memantau frekuensi, irama,
14 Februari kedalaman pernafasan.
2017 2. Memonitor respirasi dan status O2.
3. Mempertahankan jalan nafas tetap
efektif
Jam: 13.00
4.Memberikan oksigen sesuai indikasi
5. Memonitor suara napas klien
6. Memberikan neubulizer ventolin
dan pulmicort
7. Membersihkan jalan nafas klien
dari sekret
S:
- Keluarga klien mengatakan klien
tetap batuk grog-grog
- Keluarga paasien mengatakan sesak
klien berkuang terutama setelah di
asap
O:
- Sesak terlihat berkurang
- Retraksi dada (+)
- Pernafasan cuping hidung (+)
- RR: 24x/mnt Mahbub
- Ronchi: +/+
- O2 nasal (+) 5 lpm

A:Masalah keperawatan
 ketidakefektifan bersihan jalan
napas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Diagnosa 2

Nomor 1-7

Daignosa 3, Jam: 10.00 Jam: 14.00 Mahbub

Hari Selasa, 1. Memonitor suhu tubuh pasien S:
14 Februari dan tanda tanda vital lainnya Keluarga klien mengeluh klien masih
2017 2. Memantau intake dan output lemas terutama pada kaki dan tangan
sebelah kiri.
pasien
O:
Jam: 12.00 - Keluarga klien tampak memberikan
3. Menganjurkan keluarga pasien kompres kepada klien
untuk melakukan kompres dingin - Akral pasien hangat
apabila pasien demam - Mukosa kering
4. Membatasi pengunjung pasien - TD: 140/70 mmHg S: 38,6
5. Mengkolaborasikan pemberian
- GCS: E4V3M5
terapi antrain dan paracetamol
dengan tim medis
A: Masalah keperawatan hipertermi
belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Diagnosa 3

Nomor 1-5

CATATAN PERKEMBANGAN
 Rabu, 15 Februari 2017

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Daignosa I, Jam: 21.00 Jam: 07.00
Hari Rabu, 1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, S:
15 Februari reaksi dan bentuk pupil - Keluarga klien mengatakan bahwa
2017 2. Memonitor tingkat kesadaran klien mulai bisa membuka matanya
klien ketika dipanggil
3. Memonitor tanda-tanda vital - Keluarga klien mengatakan klien
mulai bisa diajak berkomunikasi
walau tidak jelas
Jam 05.00
4. Mengkaji sirkulasi perifer secara O: - TD: 150/80 mm/Hg N: 88x/menit
komprehensif (nadi perifer, Keadaan umum lemah, kesadaran
edema, CRT, warna, dan suhu membaik, GCS: E4V4M6, telapak
ekstremitas) kaki merah, akral hangat, CRT < 2
5. Memantau tanda dan gejala detik, gelisah meningkat. Mahbub
peningkatan TIK yaitu mengkaji
GCS klien, tanda-tanda vital, A: Masalah risiko ketidakefektifan
respon pupil, dan mencatat perfusi jaringan serebral teratasi
adanya muntah, sakit kepala. sebagian

P: Lanjutkan intervensi Diagnosa I

Nomor 1-5

Daignosa 2, Jam: 20.30 Jam: 07.00

Hari Rabu, 1. Memantau frekuensi, irama, S:
15 Februari kedalaman pernafasan.
2017 2. Memonitor respirasi dan status - Keluarga klien mengatakan sesak
O2 klien berkurang setelah di asap
3. Memonitor suara napas klien - Keluarga klien mengatakan klien
tetap batuk grog-grog
Jam: 22.00
4. Memberikan neubulizer ventolin O:
dan pulmicort - Sesak berkurang
5. Melakukan postural drainase pada - Sekret (+)
klien untuk membantu - Retraksi dada (+)
mengeluarkan sekret - Pernafasan cuping hidung (+)
6. Melakukan fisioterapi dada - RR: 22x/mnt Mahbub
kepada klien yaitu kleping dan - Ronchi: +/+
vibrating - O2 nasal (+) 5 lpm
7. Membersihkan jalan nafas klien
dari sekret
A:Masalah keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan
napas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi Diagnosa 2

 Nomor 1-7

Daignosa 3, Jam: 21.00 Jam: 08.00 Mahbub

Hari Rabu, 1. Memonitor suhu tubuh pasien S:
15 Februari dan tanda tanda vital lainnya Keluarga klien mengeluh klien tidak
2017 2. Memantau intake dan output bisa tidur semalaman karena badannya
panas
pasien
3. Menganjurkan keluargapasien O:
untuk melakukan kompres dingin - Akral pasien hangat
apabila pasien demam
- Mukosa kering
- TD: 150/80 mmHg S: 37,8
Jam: 07.00
- GCS: E4V4M6
4. Mengkolaborasikan pemberian
terapi antrain dan paracetamol
dengan tim medis A: Masalah keperawatan hipertermi
teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi Diagnosa 3

Nomor 1-5