PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Talitha Zhafirah

NIM : 132311101055
Tempat Pengkajian : Ruang Melati RS PARU Jember
Tanggal : 11 September 2017

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM :-
Umur : 72 tahun Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam Tanggal MRS : 10 September 2017
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 11 September 2017
Alamat : Jalan Kenanga XII Sumber Informasi : Pasien, keluarga
Lingkungan Gebang, Jember pasien, dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Efusi pleura dan Ca. Mamae

2. Keluhan utama:
Klien mengeluh sesak jika banyak bergerak

3. Riwayat penyakit sekarang:

Sejak dua hari yang lalu klien meraqsa sesak nafas dan batuk berdahak. Klien merasa
sesaknya sangat mengganggu saat berakttivitas dan melalukan mobilisasi. Sehingga
klien di bawa ke IGD RS Paru untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Sebelumnya pada bulan Juli 2017 pasien juga sudah pernah di rawat di RS Paru
dengan keluhan yang sama, namun keluarga lupa tepatnya tanggal berapa.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien dan keluarga mengatakan sejak bulan Juli klien sering sakit sakit sesak
dan batuk. Selain itu, sejak 3 tahun yang lalu, pasien mengalami tumor payudara
di payudara sebelah kanan. Tumor belum dilakukan operasi dikarenakan setiap
akan di operasi klien selalu darah tinggi dan menolak untuk dilakukan tindakan
operasi, selain itu juga di ketahui bahwa klien menderita DM karena gula darah
sellau tinggi.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

 Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat, makanan, maupun plester.
Hasil skin tes Ceftacidime di bulan Juli saat pasien di rawat di RS diketahui pasien
tidak alergi terhadap antibiotik tersebut

c. Imunisasi:
Klien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui imunisasi apa yang pernah
diberikan pada klien dulu

d. Kebiasaan:
Klien hanya biasa di rumah dan sudah tidak bekerja apalagi ketika dirinya sering
sakit sakit. Terkadang klien membantu membersihkan rumahnya. Karena
kondisinya yang mengidap DM klien selalu minum susu diabetasol yang
disiapkan oleh menantunya

e. Obat-obat yang digunakan:

Klien dan keluarga mengatakan sejak sakit tumor klien selalu meminum obat
resep dari dokter.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan bahwa belum pernah ada keluarga atau sanak saudara
yang memiliki riwayat penyakit seperi klien

6. Genogram:

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Klien

: meninggal
Suami klien sudah meninggal sejak 10 tahunan yang lalu. Anak klien mengatakan karena
penyakit sudah tua dan sering sakit sakitan.

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Anak klien mengatakan sebenarnya klien pernah mengeluhkan ada benjolan di
payudara klien sudah sejak lama sekali, namun karena dirasa tidak terlalu
mengganggu klien tidak mau memeriksakan terkait hal tersebut. Sejak tiga tahun yang
llau klien merasa benjolan tersebut nyeri dan sangat mengganggu akhirnya klien
memeriksakan diri dengan di antar anaknya ke RS, sejak saat itu ketika sakit klien
selalu di bawa ke RS.

2. Pola nutrisi/ metabolik:

Sebelum MRS Setelah MRS

Keluarga klien mengatakan sebelum Di RS klien mendapatkan
sakit klien sangat lahap makan, makan 3 kali sehari namun
biasanya 3 -4 kali sehari. terkadang tidak nafsu makan
hanya separuh piring saja..

- Antropometri
BB klien saat pengkajian tidak bisa dihitung karena klien harus tirah baring dan
tidak bisa banyak mobilisasi akibat sesaknya.
- Biomedical sign
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada pada Ny. S tertanggal 10 September 2017
antara lain:
GDA : 287 mg/dl (10 September 2017)
GD puasa 202 mg/dl (11 September 2017)
GD 2jam PP 289 mg/dl (11 September 2017)
- Clinical sign
Beberapa tanda klinis yang dapat dilihat pada Tn. S antara lain:
Klien tampak lemah, konjungtiva anemis, kulit kering, mukosa bibir kerig
- Diet pattern
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi 3 4 kali/hari 3 kali/hari
makan
2 Porsi makan 1 piring/makan piring
3 Varian Nasi putih dan Varian makanan ditentukan
makanan lauk pauk. oleh ahli gizi RS
4 Nafsu makan Baik Menurun

3. Pola eliminasi:
- Frekuensi: keluarga mengatakan sekitar 3 kali sehari BAK. Untuk BAB klien
belum BAB sejak MRS.
- Jumlah: keluarga mengatakan jumlah kencing klien tidak terlalu banyak sekitar
kurang dari 1 gelas ( 200cc).
- Konsistensi: tidak ada busa
- Warna: Warna urin kuning
- Bau: Bau urin klien khas
- Alat Bantu: Karena kondisinya yang sudah lansia, klien di pasangkan pampers
untuk lansia oleh anaknya
 - Kemandirian:klien BAK di pampers dan menantunya yang selalu mengganti
pampers klien

4. Pola aktivitas & latihan:

Klien tirah baring di atas tempat tidur dikarenakan sesak nafas

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan
alat, 4: mandiri

5. Pola tidur & istirahat:

Klien sering terbangun saat tidur karena sesaknya. sehingga klien hanya tidur sebentar
sebentar.

6. Pola kognitif & perceptual:

Klien kesulitan mengingat kejadian lampau. Fungsi keadaan indera klien terutama
terkait pendengaran an penglihatan dalam kondisi kurang baik. Sehingga ketika ingin
berbicara dengan klien harus mendekat dan memegang klien dan bertanya dengan
suara yang lebih keras untuk dapat di dengar.

7. Pola persepsi diri:

Klien merasa sedih akibat sakit dan ingin pulang ke rumah

8. Pola seksualitas & reproduksi:

Klien mendapatkan perhatian dan kasih sayang penuh dari anak anak dan cucunya.

9. Pola peran & hubungan:

Saat ini klien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah dan membantu menantunya
ketika di rumah karena sakit dan sering sesak saat melakukan mobilisasi

10. Pola manajemen koping-stress:

Saat MRS sebelumnya mengetahui bahwa dirinya terdiagnosa kanker payudara, klien
merasa sangat sedih dan selama di RS klien ingin sekali segera pulang ke rumah.

11. System nilai & keyakinan:

Klien mengalami hambatan beribadah sebagai seorang muslim, klien dan keluarga
selalu berdoa yang terbaik untuk kesembuhan klien. Setiap hari senin dan kamis di RS
PARU ada terkait terapi agama oleh ustadz yang mendatangi pasien pasien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien tampak lemah dan hanya tirah baring di tempat tidur, tidak mampu berpindah, masih
batuk kadang kadang, terpasang O2 nasal kanul

Tanda-tanda vital:
TD:108/62 mmHg, Nadi : 104x/menit, RR: 30x/menit, suhu: 360 C, SaO2 : 92% terpasang
nasal kanul
Kepala:
Inspeksi : Tidak adanya tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda infeksi lainnya
pada bagian kepala. Persebaran rambut merata didominasi warna putih.
Rambut kering
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area kepala.

Mata:
Inspeksi : konjungtiva anemis, klien kesulitasn melihat jarak jauh
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Telinga:
Inspeksi : terdapat sedikit serumen di bagian telinga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga

Hidung:
Inspeksi : hidung klien bersih, terpasang nasal kanul
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung

Mulut:
Inspeksi : kebersihan rongga mulut termasuk gigi kurang terjaga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut

Leher:
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran pada leher
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di leher

Dada:
Paru- paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, ada retraksi dada dan penggunaan otot bantu
pernapasan, terdapat benjolan di payudara sebelah kanan
Palpasi : Pengembangan dada simetris, adanya nyeri tekan di bagian kanan tepatnya
di benjolan payudara
Perkusi : redup di lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : terdengar suara ronkhi dan vesikuler.

Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Pengembangan dada simetris, adanya nyeri tekan di payudara sebelah
kanan
Perkusi : pekak di lapang jantung
Auskultasi : terdengar s1 s2 reguler.
Abdomen:
Inspeksi : tidak ada tanda tanda kemerahan, tidak ada tanda infeksi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tempani
Auskultasi : bising usus 4 7 x/menit
Urogenital:
Inspeksi : klien memakai pampers
Palpasi : tidak terkaji

Ekstremitas:
Inspeksi : rentang gerak normal pada ekstremitas atas dan bawah. Pergelangan
tangan kiri terpasang infus.
Palpasi : tidak terdapat nyeri di kedua tangan maupun kedua kaki

Kulit dan kuku:

Inspeksi : kebersihan kuku kurang terjaga, kuku agak panjang. Kulit hangat, kering
merah.
Palpasi : nyeri dirasakan di benjolan

Keadaan lokal:
Kesadaran kompos mentis, posisi fowler, terpasang infus di pergelangan tangan kiri, ,
terpasang O2 nasal kanul 4lpm. SaO2 95%

V. Terapi
Infus NaCl 14tpm drip aminophylin 240mg
Injeksi Ceftacidime p. iv 3x1 mg
Injeksi ranitidin p. iv 2x 1 mg
Injeksi asam tranneksamat 3x1 mg
Codilaf p. o 3 x 20

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

1. Pemeriksaan darah lengkap
10 September 2017 Nilai normal
Hb 11, 8g/dL 11,7 15,5 g/dL
Eritrosit 4,17 juta / uL 3,8 5,2 juta/uL
Hematokrit 35% 35 47%
MCV 83,9 fL 80 100 fL
MCH 28,3 pg 26 34 pg
MCHC 23,7 g/dL 32 36 g/ dL
Leukosit 12.300/ uL 3600 11.000/uL
Hitung Jenis
Eosinofil 0,3% 2 4%
Basofil 0,2% 0 -1 %
Neutrofil 81,4% 50 -70%
Limfosit 11,6% 25 -40%
Monosit 6,5% 2 8%
Trombosit 242.000/uL 150.000 440.000/uL

Liver function:
Bilirubin Direct 0,3 mg/dl <0,2 mg/dl
Albumin 3,4 mg/dl 3,5 5,2 mg/dl
 Bilirubin total 0,7 mg/dl 0,1 1,2 mg/dl
SGOT/ AST 31 u/L <31 u/L
SGPT/ ALT 60 u/L <31 u/L

Jember, 11 September 2017

Pengambil Data

( Talitha Zhafirah, S. Kep)

NIM. 1323111010155

B. PROBLEM LIST
N HARI/ DATA PENUNJANG Kemungkinan MASALAH PARAF &
O TANGGA Etiologi NAMA
L/JAM
1. Senin / 11 DS: Hiperventilasi
September - klien mengatakan
2017 / sangat sesak Ketidakefektifan Ketidakefektifan Talitha
09.00 WIB - keluarga klien pola nafas pola nafas
mengatakan jika ke
kamar mandi px
akan bertambah
sesak

DO:
- klien tampak
lemah
- RR 30x/menit
- Terapi O2 nasal
kanul 4 lpm
- SaO2 92%
- Klien juga tampak
bernafas dengan
bibir

2 Senin / 11 DS: Ketidakseimban

September - klien mengatakan gan suplai dan Intoleransi Talitha
2017 / badannya terasa kebutuhan aktivitas
09.05 WIB lemah oksigen
- keluarga klien
mengatakan bahwa Intoleransi
dalam bergerak aktivitas
dan pemenuhan
kebutuhan klien di
bantu
- klien mengatakan
terkadang masih
sesak saat
mencoba membuka
nasal kanul
DO:
- klien tampak
lemah
- RR 30x/menit
- Klien dianjurkan
tirah baring
3. Senin 11 DS: Kurang asupan
september - Klien makan Ketidakseimbang Talitha
 2017/ 09.10 mengatakan tidak an nutrisi kurang
nafsu makan, Ketidakseimban dari kebutuhan
sering mual gan nutrisi tubuh
- Keluarga klien kurang dari
mengatakan porsi kebutuhan tubuh
makan klien tidak
habis hanya
porsi
- Keluarga klien
mengatakan klien
bertambah kurus
beberapa bulan
terakhir
DO:
- Konjungtiva
anemis
- Porsi makan tidak
habis
- Klien tampak
lemah
4 Senin 11 DS: Pengeluaran Nyeri kronis Talitha
september - Klien histamin dan
2017/ 09.15 mengatakan nyeri serotonin
di payudara
sebelah kanan, Sensasi nyeri
nyeri hilang
timbul, skala
nyeri 4
- Keluarga
mengatakan
benjolan di
payudara ada
sejak 3 tahunan
DO:
- Tampak ada
benjolan di
payudara sebelah
kiri
- Saat dipalpasi
benjolan terasa
nyeri

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN-

SIMPTOM/PES)
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d dispnea, RR 29x/menit, SaO2
92%
2. Intolerasi aktivitas b. d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen d.d
dispnea, kelelahan saat beraktivitas
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan
makan d.d klien tidak nafsu makan karena mual, porsi makan tidak habis, keluarga
mengatakan berat badan klien mengalami penurunan selama beberapa bulan
terakhir
4. Nyeri kronis b.d agen cedera biologis (neoplasma sel) d.d klien mengeluh nyeri di
benjolan payudara sebelah kanan, terasa nyeri jika diraba
D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN

HARI/ DIAGNOSA
NO PARAF &
TANGGAL/J KEPERAWATA NOC NIC
DX NAMA
AM N
1. Senin / 11 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas Talitha
september pola nafas b.d jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan 1) Posisikan Pasien untuk
2017 / 09.20 hiperventilasi kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi.
Respiratory Status: Ventilation 2) Identifikasi Pasien untuk perlunya
pemasangan alat jalan napas
N Tujuan buatan
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 3) Observasi keadaan oksigenasi
1 Auskultasi 2 4) Kolaborasi dengan dokter terkait
. suara napas obat-obatan brokospasme
sesuai
2 Bernapas 2 b. Vital sign monitoring
. mudah 1) Observasi adanya tanda tanda
3 Tidak 5 hipoventilasi
. didapatkan 2) Monitor adanya kecemasan pasien
penggunaan
terhadap oksigenasi
otot
3) Monitor vital sign
tambahan
4) Informasikan pada pasien dan
Vital sign Status keluarga tentang tehnik relaksasi
N Tujuan untuk memperbaiki pola nafas.
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 5) Ajarkan bagaimana batuk efektif
1 Tanda Tanda 2
. vital dalam
rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan)
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

PARAF
NO. HARI/TGL/ EVALUASI
NO IMPLEMENTASI &
DX JAM FORMATIF
NAMA
1 Senin/11
september
2017
Talitha
1 10.00 WIB Memposisikan px semi Posisi px semi
fowler fowler
Talitha
2 10. 07 WIB Mengobservasi status Px terpasang nasal
oksigenasi px kanul 4lpm, saO2
92% Talitha
3 10.30 WIB Mendiskusikan terkait Mengganti terapi
saturasi oksigen px oksigen dengan Talitha
NRM 8lpm
4 12.00 WIB Mengukur TTV px TD: 102/62, nadi
103, RR 28, suhu Talitha
36,4, SaO2 96

5 12.15 WIB Menganjurkan px untuk Pasien mengikuti

tarik nafas dalam dan anjuran Talitha
rileks
6 12. 16 WIB Menanyakan terkait Pasien mengatakan
keluhan pasien saat ini tidak nyaman, px
merasa sesak Talitha
cemas akan
kondisinya

8 13.30 WIB melakukan terapi cairan Terpasang cairan

infus drip aminophyllin 1 infus NaCl dengan
ampul drip aminophyllin

1 1 Selasa/12
september
2017 Talitha
14.30 WIB Mengobservasi status Saturasi oksigen
oksigenasi px 98%, pasien
mengatakan bahwa
menggunakan
NRM tidak
nyaman, ingin
berganti Nasal Talitha
kanul
14.45 WIB Memberikan terapi Psien terpasang
oksigenasi nasal kanul terapi O2 Nasal Talitha
4lpm sesuai advise kanul 4lpm
 dokter Talitha
15.30 WIB Memposisikan px Fowler Pasien posisi
Memonitor O2 pasien fowler
Talitha
16.00 WIB Memposisikan px fowler Saturasi oksigen
95%

18.20 WIB Mengukur TTV px TD: 121/72, nadi: Talitha

103, RR: 26, suhu:
36,2

19.20 WIB Menganjurkan px untuk Pasien mampu Talitha

tarik nafas dalam dan melakukan
rileks relaksasi nafas
dalam Talitha
19.35 WIB melakukan terapi cairan
infus drip aminophyllin 1
ampul
20.00 WIB Menanyakan terkait
keluhan pasien Pasien mengatakan
masih sesak

1 1 Rabu/ 13
september
2017 Talitha
Psien terpasang
14.35 WIB Mengobservasi status terapi O2 Nasal
oksigenasi px kanul 4lpm
Pasien posisi
fowler Talitha
15.29 WIB Memberikan terapi Saturasi oksigen
oksigenasi nasal kanul 95%
4lpm sesuai advise Talitha
dokter
16.10 WIB Memposisikan px Fowler Posisi pasien
fowler Talitha
18.20 WIB Mengukur TTV px TD: 106/60, nadi: Talitha
107, RR: 20, suhu:
36,2
19.00 WIB Menganjurkan px untuk Pasien mampu Talitha
tarik nafas dalam dan melakukan
rileks relaksasi Talitha
20.00 WIB melakukan terapi cairan
infus NaCl drip
aminophyllin 1 ampul
20.05 WIB Menanyakan terkait Pasien mengatakan
keluhan pasien masih sesak
berkurang
F. CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTE

PARAF
HARI/TG NO. Dx
NO EVALUASI SUMATIF (SOAP) &
L/ JAM KEP
NAMA
1 Senin 11 1 S: klien mengatakan mbak saya masih Talitha
september sesak tapi sesaknya sudah berkurang
2017 / 14. dari sebelumnya
30 WIB O: klien mampu mengatakan kesulitan
geraknya dan memahami terkait
pentingnya menggerakkan tubuh
meski di atas tempat tidur, NRM
8lpm, RR 28
A: ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi terapi o2 NRM
8lpm, kolaborasi obat jika
diperlukan

2 Selasa 12 1 S: klien mengatakan masih sesak mbak Talitha

September rasanya
2017 / O: klien mampu mengatakan kesulitan
21.30 WIB geraknya dan memahami terkait
pentingnya menggerakkan tubuh
meski di atas tempat tidur, NRM
8lpm, RR 26
A: ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi berikan posisi
nyaman, monitor status oksigen,
kolaborasi injeksi bronkospasme

3 Rabu 13 1 S: klien mengatakan sesak saya sudah Talitha

September berkurang, sudah mulai rileks
2017 / O: klien mampu mengatakan kesulitan
21.35 WIB geraknya dan memahami terkait
pentingnya menggerakkan tubuh
meski di atas tempat tidur, NRM
8lpm, RR 20
A: ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P: posisikan pasien nyaman, monitor
status oksigenasi, kolaborasi dengan
dokter terkait oksigenasi dan terapi
lanjutan