ASUHAN KEPERAWATAN

NY R DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN POLA NAPAS TIDAK
EFEKTIF
DI RUANG HCU PANDAN II RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Oleh:

Nama : LISNUR DEVANDA PUTRI

NIM : P27820318052

PRODI D III KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tgl. Pengkajian : 20 Oktober 2019 No. Register : 12.77.02.04

Jam Pengkajian : 16:30 WIB Tgl. MRS : 19 Oktober 2019
Ruang/Kelas : HCU Pandan 2/ II

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R Nama : Tn. R
Umur : 29 Tahun Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Probolinggo
Gol. Darah : O (+) Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Probolinggo

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Mual

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Sulit menelan

III. DIAGNOSA MEDIS

Hematemesis melena

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh BAB hitam 7 hari sebelum masuk RS dan mual. Klien kemudian di
bawa ke RS Tongas untuk dilakukan cuci lambung dan keluar cairan hitam +/- 1000
ml, kemudian klien di rujuk ke RSUD Dr Soetomo dengan Ca gaster. Klien tidak bisa
menelan +/- 5 bulan. Selama di rumah bisa makan bubur dalam porsi sedikit. BB klien
turun +/- 20 kg dalam 5 bulan. Pada saat pengkajian klien mengeluh sulit menelan dan
merasa lemas. Klien menggunakan oksigen karena sesak, klien juga mengatakan terasa
nyeri pada ulu hati ketika makan dan beraktifitas.
 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat dirumah sakit dan tidak ada
riwayat penyakit Diabetes melitus, hipertensi dan tidak ada riwayat alergi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kesehatan yang menurun dari keluarga
seperti hipertensi, Diabetes melitus.

29 th 31 th
29 th

8 th 3 th

Keterangan:

= laki-laki

= Perempuan

= meninggal

= klien

= tinggal serumah
V. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL
Pola persepsi - manajemen
kesehatan
Pola nutrisi - metabolik
Pola eliminasi
Pola latihan – aktivitas
Pola kognitif perseptual
Di Rumah
Klien mampu memelihara arti
kesehatan dan pemeliharaan
kesehatan maupun
pencegahan kesehatan
Klien makan 3 kali sehari
tetapi dengan bubur dan
minum kurang lebih 4-5 gelas
per hari
Klien BAB 1 hari sekali
dengan konsistensi lunak dan
BAK normal +/- 5-6 kali
sehari
Latihan aktivitas sehari-hari
klien dilakukan secara
mandiri
Fungsi pengindraan baik,
kemampuan daya ingat baik
Di Rumah Sakit
Klien kurang mampu untuk
memahami arti kesehatan,
pemeliharaan kesehatan
maupun pencegahan
kesehatan
Klien mengalami gangguan
menelan oleh karena itu
terpasang selang NGT.
Pasien hanya makan dan
minum melalui sonde
Klien BAB tidak teratur
terakhir kali BAB tanggal 20
oktober 2019 dengan
konsistensi lunak. Klien
terpasang kateter
Pola aktivitas klien
berkurang, klien bedrest
Fungsi pengindraan baik,
kemampuan daya ingat baik
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola istirahat tidur Klien tidur malam +/- 5 jam Klien tidur malam +/- 6 jam
dan mudah terbangun karena dan tidur siang +/- 2 jam
kesakitan. Klien jarang tidur
siang

Pola konsep diri – persepsi diri Gambaran terhadap dirinya Gambaran terhadap dirinya
baik baik

Pola reproduksi/seksual Tidak dikaji Tidak dikaji

Pola pertahanan diri (koping Kemampuan klien menangani Kemampuan klien

toleransi stress) stress baik menangani stress baik
meskipun terkadang terlihat
sedih karena kondisinya saat
ini

Pola keyakinan dan nilai Klien rutin melakukan ibadah Klien rutin melakukan
ibadah

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS (EVM) : 4 5 6 (Alert)
 Orientasi : pasien dapat berorientasi dengan baik dengan waktu, orang
dan tempat

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,8
Nadi : 110 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 97 %

C. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : bentuk kepala oval, simetris, tidak ada benjolan, pada mata
konjungtiva anemis, sklera putih

Inspeksi :
- Hidung : tidak ada polip, simetris
- Mulut : mukosa bibir kering, tida ada caries, tidak ada stomatit
- Telinga : tidak ada serumen
Palpasi :
- Hidung : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Telinga ; tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Inspeksi :
- Kepala : rambut berwarna hitam, bersih, tidak ada ketombe
- Leher : tidak ada lesi, bersih

E. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Palpebra simetris, konjungtiva anemis, kornea jernih, pupil isokor, iris bulat simetris

F. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penciuman/tengorokan

Pendengaran: bentuk dan letak telinga simetris, fungsi pendengaran baik, klien
mampu mengerjakan sesuai yang diinstruksikan, klien dapat menjawab
pertanyaan dengan baik (sesuai dengan yang ditanyakan), klien mampu
mengulang informasi yang disampaikan, klien sering terbangun apabila
mendengar kegaduhan
Penciuman: bentuk dan letak hidung simetris, klien dapat membedakan jenis bau
dengan baik
Tenggorokan: keadaan tenggorokan bersih, bentuk dan letak simetris, tidak ada nyeri
tekan dan telan

G. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan paru:
- Inspeksi: bentuk thoraks normal, bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak
ada lesi
 - Palpasi: tidak da nyeri tekan, tidak edema
- Perkusi: sonor
- Auskultasi:vesikuler
b. Pemeriksaan jantung:
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: tidak nyeri tekan, tidak edema
- Perkusi: pekak
- Auskultasi:
 Bunyi jantung 1: terdengar tunggal lemah
 Bunyi jantung 2: terdengar tunggal keras
 Bunyi jantung 3: tidak ada bunyi tambahan/gallop

H. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, simetris, massa (-)
Auskultasi : frekuensi peristaltic usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran limfe
Perkusi : suara tympani

I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Pada kulit punggung tidak ada lesi, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang

J. Pemeriksaan Kulit/Integument
Akral hangat kering, kulit berwarna sawo matang, turgor kulit kering, tidak ada lesi

K. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi : ekstremitas atas dan bawah antara kanan dan kiri simetris, tidak ada
lesi, tidak ada edema, tidak ada fraktur pada ekstremitas atas maupun
bawah
Palpasi : Otot dari tulang kuat, CRT < 2 detik

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Dikaji hanya GCS : 4-5-6
E = 4, membuka mata spontan
V= 5, kontak baik
M= 6, gerakan mendekati tubuh

M. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak dikaji

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

 Endoskopi (19 Oktober 2019)
Massa di esofagus sampai fundus gaster curiga ganas
 Biopsi esofagus: adenocarsinoma moderately differentiated esofagus gastritis
kronis inaktif
 Laboratorium (19 Oktober 2019)
Na : 144 (136-145)
K :3,5 (3,5-5,1)
Cl :109 (98-107)
WBC :6670 (4,5-11,5)
Hb :7,1 (11-14,7)
Plt :445.000 (150-450)
Ph :7,45 (7,35-7,45)
PCO2 :39 (35-45)
PO2 :122 (80-100)
HCO3 :22,9 (22-26)
BUN :22 (7-18)
Alb :2,8 (3,4-5,0)
GDA :300

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

- Inj. Lansoprazole 30 gr/ 6 jam IV
- Inj. Asam tranekramad 500 mg/8 jam IV
- Inj. Vit K 10 mg/ 8 jam IV drip
- Infus clinimit 1000 ml/ 24 jam
- Transfusi WBC 1 bag
- Nebul ventolin/ 8 jam

Perawat yang mengkaji

ttd

( Lisnur Devanda Putri )

ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Klien mengeluh sesak Ca esophagus Pola napas tidak efektif
 DO:
- RR: 24 x/menit tekanan portal meningkat
- Terpasang O2 nasal kanul 3
lpm kongesti paru
- Dispnea
- Pola napas abnormal terjadi edema paru

menekan otot diafragma

sesak

pola napas tidak efektif

2. DS: Klien mengatakan sulit Ca esophagus Gangguan menelan
menelan
DO: Adanya massa di esofagus
- Terpasang NGT sampai fundus gaster
- Konjungtiva anemis
- BB turun +/- 20 kg dalam 5 Kesulitan dalam menelan
bulan makanan
- Sering muntah saat makan
Gangguan menelan
3. DS: Klien mengatakan nyeri pada Asam lambung meningkat Nyeri Kronis
ulu hati
DO: Inflamasi mukosa lambung
- P: ketika makan dan
beraktifitas berat Timbul rangsang nyeri di
- Q: seperti di tusuk ulu hati
- R: nyeri di ulu hati
- S: skala 3 (0-10) Nyeri kronis
- T: terasa hilang timbul
- Klien terlihat meringis
- Akral hangat, kering, merah

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 1. Gangguan menelan b.d adanya massa di esofagus sampai fundus gaster d.d mengeluh
sulit menelan, tersedak, muntah (D.0063)
2. Nyeri kronis b.d inflamasi mukosa lambung d.d mengeluh nyeri, terlihat meringis,
anoreksia (D.0078)
3. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d dispnea, pola napas abnormal
(D.0005)

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d dispnea, pola napas abnormal
(D.0005)
2. Gangguan menelan b.d adanya massa di esofagus sampai fundus d.d mengeluh sulit
menelan, tersedak, muntah (D.0063)
 PERENCANAAN

N DIAGNOSIS TUJUAN dan RENCANA TT

O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL NAMA
JELAS
1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan a. Monitor pola nafas dan
b.d depresi pusat tindakan keperawatan ttv
pernapasan d.d dispnea, 3x24 jam, diharapkan b. Monitor penggunaan
pola napas abnormal pola napas teratasi alat bantu napas
kriteria hasil: c. Posisikan fowler atau
- Dispnea semi fowler
menurun d. Berikan oksigen
- Frekuensi e. Ajarkan teknik relaksasi
napas membaikf. Ajarkan teknik batuk
- Penggunaan efektif
alat bantu g. Beri edukasi untuk
napas menurun menggunakan terapi O2
yang diberikan
h. Kolaborasi pemberian
bronkodilator mukolitik
jika perlu
2. Gangguan menelan b.d Setelah dilakukan a. Monitor kemampuan
refluk gastroesofagus tindakan keperawatan menelan
d.d mengeluh sulit 3x24 jam diharapkan b. Lakukan oral hygiene
menelan, tersedak, gangguan menelan c. Atur posisi yang nyaman
muntah teratasi untuk makan/minum
kriteria hasil: d. Motivasi untuk makan
- Reflek menelan sedikit namun sering
membaik e. Ciptakan lingkungan
- Frekuensi yang nyaman
tersedak f. Ajarkan memasukkan
menurun makanan/minuman
- Muntah melalui selang NGT
menurun g. Ajarkan cara
membersihkan selang
NGT
h. Kolaborasi ahli gizi
untuk pemenuhan nutrisi

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO HARI/TGL/JAM DX TINDAKAN TT
KEPERAWATAN KEPERAWATAN NAMA JELAS
NOMER
1. Minggu, 20 1 a.Memonitor pola napas dan
Oktober 2019 TTV
16.30 TD: 113/75 mmHg
S: 36,8
N: 98 x/menit
RR: 20 x/menit
SPO2: 98%
16.35 1,2 b. Memberikan posisi semi
fowler
16.37 1 c. Memberikan oksigen yang
sesuai
16.42 1,2 d. Mengajarkan teknik relaksasi
dan nafas dalam
16.50 1,2 e. Menciptakan lingkungan
yang nyaman untuk istirahat
16.55 1 f. Memberikan edukasi untuk
menggunakan terapi O2 yang
diberikan

2. Senin, 21 Oktober 2 a. Memonitor kemampuan

2019 klien dalam menelan
08.00 1,2 b. Melakukan oral hygiene
08.05 1,2 c. Memberikan posisi semi
08.08 fowler
1,2 d. Memberikan injeksi sesuai
08.10 RPO
08.15 1,2 e. menciptakan lingkungan
yang nyaman
08.17 2 f. Mengajarkan memasukkan
makanan/minuman melalui
selang NGT
08.20 2 g. Mengajarkan cara
membersihkan selang NGT
08.25 2 h. Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam memberikan
nutrisi
3. Selasa, 22 1,2 a. Memonitor tanda-tanda vital
Oktober 2019 TD: 110/70
08.10 S: 36,5
08.12 N: 98x/menit
RR: 20 x/menit
SPO2: 98%
1,2 b. Memonitor kemampuan
klien dalam menelan
1,2 c. Memberikan posisi semi
fowler
1,2 d. Memberikan injeksi sesuai
RPO
 1,2 e. Mengevaluasi teknik
relaksasi yang sudah
diajarkan
1,2 f. Menciptakan lingkungan
yang nyaman untuk istirahat
1,2 g. Klien transfusi PRC 1 bag

EVALUASI

NO HARI/TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN TT

KEPERAWATAN (SOAP/SOAPIER) NAMA
 JELAS
1. Minggu, 20 Pola napas tidak S: klien mengatakan masih terasa sesak
Oktober 2019 efektif O:
21.05 RR: 22x/menit, terpasang nasal kanul 2
lpm
A: pola nafas teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2. Minggu, 20 Gangguan menelan S: klien mengatakan masih sulit dalam

Oktober 2019 menelan
21.10 O: terpasang NGT dan sesekali klien
masih muntah
A: gangguan menelan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

3. Senin, 21 Oktober Pola napas tidak S: klien mengatakan sudah tidak sesak
2019 efektif O: RR: 20 x/menit, terpasang nasal
14.00 kanul 2 lpm
A: pola nafas teratasi
P: intervensi dilanjutkan

4. Senin, 21 Oktober Gangguan menelan S: klien mengatakan masih sulit untuk

2019 menelan
14.05 O: terpasang NGT, klien masih muntah
A: gangguan menelan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

4. Selasa, 22 Pola napas tidak S: klien mengatakan sudah tidak sesak

Oktober 2019 efektif O: RR: 20 x/menit, tidak menggunakan
14.05 alat bantu nafas
A: pola nafas teratasi
P: intervensi dihentikan
5. Selasa, 22 Gangguan menelan S: klien mengatakan masih sulit untuk
Oktober 2019 menelan
14.10 O: terpasang NGT, klien masih muntah
A: gangguan menelan belum teratasi
P: intervensi dihentikan, klien
dipindahkan ke Rosela II

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan Asuhan keperawatan pada pasien Ny.R dengan diagnose
medis Hemetemesis Melena di Ruang HCU Pandan II RSUD Dr.Soetomo Surabaya. Lembar
pengesahan ini dibuat untuk persetujuan sebagai bukti telah mengikuti praktek klinik di
RSUD DR.Soetomo Surabaya di ruangan HCU Pandan II pada tanggal 19 Oktober- 1
November 2019.
 Surabaya,
Mahasiswa

Lisnur Devanda Putri

NIM: P27820318052

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan HCU Pandan II

Prodi DIII Keperawatan Sutopo RSUD DR.Soetomo Surabaya

Dr. Siti Nur Kholifah, M.Kep, Sp.Kom

NIP: 19730310 199703 2 002

Kepala Ruangan HCU Pandan II

RSUD DR.Soetomo Surabaya