FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 13 November 2022

Jam masuk : 14.58 Wita

Ruang : Jambu

No Register : 090197

Dx.medis : Hemaptoe ec, Susp TB Paru

Tanggal Pengkajian :15 november 2022

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. R

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Suku : Kaili

Alamat : Sindue
2. Identitas penaggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku : Kaili

Alamat : Sindue

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS : Batuk Darah

2. Riwayat keluhan utama

Klien masuk melalui UGD RSUD Madani Sulteng pada hari
minggu tanggal 13 november 2022 dengan keluhan batuk darah. Klien
mengatakan keluhan yang dirasakan pada saat klien sedang melakukan
aktivitas
3. Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan batuk darah
4. Keluhan lain yang menyertai
 Klien mengatakan susah tidur
 Klien mengeluh tidak puas tidur
 Klien mengeluh istirahat tidak cukup
 Terlihat adanya kantong mata
 Klien pucat
5. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya
6. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama

7. Riwayat alergi (obat dan makanan)

Klien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan
C. Genogram
A B
X X
C D

X E X X
X

X X X

Keterangan:
A : Orang tua ayah klien
B : Orang tua ibu klien
C : Ayah klien bersaudara
D : Ibu klien bersaudara
E : Klien bersaudara
: Klien
: Perempuan
: Laki-laki
X : Meninggal
D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Menurut klien tidak terlalu Klien mulai menjaga
kesehatan memikirkan kesehatan tidak kesehatan
memeriksa kesehatan

2. Pola metabolik
– nutrisi
frekuensi makan
- Nafsu makan Baik Kurang baik
- Porsi makan 3-4x sehari makan ½ porsi makan tidak
Porsi makan dihabiskan dihabiskan
- Pantangan Klien mengatakan tidak
makanan Klien mengatakan tidak ada ada pantangan makan
- Pola minum pantangan makan 800 ml
1000-1500 ml

3. Pola istirahat
/tidur :
Siang 2 jam Klien jarang tidur siang
Malam 7 jam 5 jam
Gangguan tidur Klien mengatakan tidak ada Klien sering terbangun
gangguan tidur karena batuk

4. Pola kebersihan
diri :
Mandi 2x sehari Saat sakit klien jarang
Sikat gigi 2x sehari mandi
Cuci 3x seminggu 1x sehari
rambut Saat sakit tidak mencuci
Kebersihan kuku 2 minggu sekali rambut
Saat sakit tidak pernah
memotong kuku
5. Pola eliminasi
BAB :
Frekuensi 1x sehari 2 hari sekali
Warna Kuning Kuning
Konsistesi Lunak Lunak
BAK :
Frekuensi 4x sehari 4x sehari
Warna Kuning Kuning
Jumlah urine 1000 – 1500 cc 800 cc
 6. Pola aktivitas Klien melakukan aktivitas Klien melakukan aktivitas
secara mandiri di bantu oleh keluarga

7. Pola persepsi Klien sering bekerja tidak Klien mulai menjaga pola
memikirkan kesehatan hidup dan lebih
diri (konsep
menghargai hidup
diri)

8. Pola hubungan peran Klien mengatakan mempunyai Klien mengatakan

hubungan yang baik dengan mempunyai hubungan yang
keluarganya baik dengan keluarganya
namun terbatas melakukan
aktivitas
9. Pola koping- Klien mengatakan sering Klien mengatakan sering
bercerita dengan keluarganya bercerita dengan
toleransi stres
keluarganya

10. Pola nilai- Klien mengatakan beragama Klien mengatakan selama

islam, melaksanakan sholat sakit selalu memanjatkan
kepercayaan spiritual
lima waktu dan selalu doa
memanjatkan doa

E. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda :
TD : 83/51mmHg Suhu : 36oC BB sebelum sakit : 59 kg
Nadi : 101 x/menit Respirasi : 20x/menit BB saat ini : 57 kg
spO2 : 100 %

1. Kepala dan rambut

inspeksi : bentuk oval,rambut hitam dan kulit kepala nampak kotor dan
berantakan
palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
2. Mata
Inspeksi : konjugtiva pucat, tidak ada kotoran,pupil iskor,sklera tidak ikterik,
nampak kantong mata
 Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
perubahan bentuk pina telinga, tidak ada terdapat ruam/kemerahan
palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan diarea telinga
4. Mulut
Inpeksi : mukosa bibir kering, tidak ada pendarahan pada gusi, terdapat
sedikit karies, gigi nampak kuning dan berlubang
5. Hidung
inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan
palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontal
6. Leher
Inspeksi : tidak terdapat ruam pada bagian leher,tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian leher
7. Dada/thorax
- Jantung
Inspeksi : tidak ada iktus cardis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan
Perkusi : suara pekak pada batas jantung bawah ics 5, atas ics 3, kiri mid
aksila ics 4,ics 4
Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan jantung 2
- Paru paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, tidak ada ruam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara pekak pada paru kiri dan kanan pada area bawah
Auskultasi : Terdengar bunyi wheezing
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut menonjol
Auskultasi : pada saat dilakukan auskultasi bising usus timpani 15x/m
Perkusi : pada saat dilakukan perkusi terdengar bunyi timpani bagian
 abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, tidak ada
benjolan,tanda pembesaran hiper,ginjal dan tida ada nyeri tekan
pada bagian lambung
9. Genetalia
Inspeksi : tidak di lakukan pemeriksaan karena pasien menolak
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : Klien mampu menggerakan tangan,menggerakan jari jari tangan
dengan kekuatan penuh, terpasang IVFD RL 20 Tpm pada tangan
sebelah kiri
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah catatan vena
11. Ekstremitas bawah :
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
12. Kulit
inspeksi : kulit berawarna sawo matang, kulit nampak kering.
palpasi : turgor kulit baik
 F. Data penunjang Tanggal
a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hemoglobin 12,6 11,7-15 mg/dl
Hematokrit 33 40-49 mg/dl
Erittrosit 4,5 4,5-6,0 jtmm3
MCV 74 80 -94 FL
MCH 27 27-31 pq
MCHC 37 32-36 gr/dl
RDW 16 11-14 %
Leukosit 15.940 4.000-10.000 mm3
Trombosit 329.000 150.000-400.000 mm3

Telah dilakukan pemeriksaan Foto Thorax AP dengan hasil sebagai berikut:

- Konsolidasi inhomogen dan fibrosis pada lapangan atas kedua paru terutama kanan
- Cor : ukuran dalam batas normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang- tulang intak
Kesan : TB paru lama aktif lesi luas

Penatalaksanaan terapi medis :

- IVFD RL 20 Tpm
- Cuith 1 Amp + Adona Amp
- Cefoprazone 1 gr/12 jam/IV
- Codein 3x10 mg
- injeksi pantoprazole 40 mg/12/IV
- OAT 4 FDC 1x3 tab
G. KLASIFIKASI DATA
Data subyektif
 Klien mengatakan batuk darah
 Klien mengatakan nyeri tenggorokan
 Klien mengatakan susah tidur
 Klien mengatakan tidur tidak puas
 Klien mengatakan istirahat tidak cukup

Data objektif
 Ku sedang
 Terdengar bunyi wheezing
 Klien nampak gelisah
 Frekuensi napas sedang
 Terlihat adanya kantong mata
 Klien Pucat
 TTV TD : 94/57mmHg S : 38,5
N : 77x/menit R : 20 x/menit
spO2 : 98 %
H. ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Data subyektif Proses Infeksi Bersihan jalan napas tidak
 Klien mengatakan efektif
batuk darah (D.0001)
 Klien mengatakan
nyeri tenggorokan
Data objektif
 Ku lemah
 Terdengar bunyi
wheezing
 Frekuensi napas
sedang
 Klien gelisah
 TTV
TD : 94/57 mmHg
S : 38,5oC
N : 77 x/menit
R : 20 x/menit
spO2 : 98%

Data Subyektif
Hambatan Lingkungan Gangguan Pola Tidur
 Klien mengatakan
(D.0055)
susah tidur
 Klien mengatakan tidur
tidak puas
 Klien mengatakan
istirahat tidak cukup

Data Obyektif
 Terlihat adanya
kantong mata
 Klien pucat
 Ku sedang
 TTV
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan Jalan Napas Tidak efektif Berhubungan Dengan Proses infeksi
b. Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Hambatan Lingkungan
 J. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi
Bersihan jalan napas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemampuan batuk
Proses Infeksi keperawatan selama 2x24 jam 2. Monitor adanya retensi sputum
diharapkan masalah dapat teratasi, 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
Data subyektif dengan kriteria hasil: saluran napas
 Klien mengatakan - Batuk darah berkurang 4. Monitor input dan output cairan
batuk darah - Gelisah berkurang (mis. Jumlah dan karakteristik)
 Klien mengatakan 5. Kolaborasi pemberian
nyeri tenggorokan ekspektoran jika perlu
Data objektif
 Ku lemah
 Terdengar bunyi
wheezing
 Frekuensi napas
sedang
 Klien gelisah
 TTV
TD : 94/57 mmHg
S : 38,5oC
N : 77 x/menit
R : 20 x/menit
spO2 : 98%
 Konsolidasi inhomogen
dan fibrosis pada
lapangan atas kedua paru
terutama kanan
Cor : ukuran dalam batas
normal
Kedua sinus dan
diafragma baik
Tulang- tulang intak
Kesan : TB paru lama
aktif lesi luas
Gangguan Pola Tidur b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor pengganggu
Hambatan Lingkungan keperawatan 2x24 jam di harapkan tidur (fisik atau psikologis)
masalah dapat teratasi dengan kriteria 2. Modifikasi lingkungan (mis,
Data Subyektif hasil : pencahayaan, kebisingan, suhu,
 Klien mengatakan ˗ Jumlah jam tidur dalam batas matras, dan tempat tidur) batasi
susah tidur normal 6-8 jam/hari waktu tidur siang, jika perlu
 Klien mengatakan ˗ Pola tidur, kualitas dalam batas 3. Batasi tidur siang, jika perlu
tidur tidak puas normal 4. Lakukan prosedur untuk
 Klien mengatakan ˗ Perasaan segar sesudah tidur atau meningkatkan kenyamanan
istirahat tidak cukup istirahat
Data Obyektif ˗ Mampu mengidentifikasi hal hal
1. Terlihat adanya yang meningktakna tidur
kantong mata
2. Klien pucat
3. Ku sedang
4. TTV
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%
 IMPLEMENTASI EVALUASI

No Dx Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

tanggal
1 Selasa, 15- 08:30 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S :Klien mengatakan batuk darah
11-2022 wita Hasil : Klien belum mampu batuk O:
efektif
08:35 2. Memonitor adanya retensi retensi 1. Ku sedang
wita sputum 2. Terdengar bunyi wheezing
Hasil : Klien mengeluarkan sputum 3. Frekuensi napas sedang
bercampur darah 4. Klien gelisah
08:40 3. Memonitor tanda dan gejala infeksi 5. TTV
wita saluran nafas TD : 94/57 mmHg
Hasil : Klien mengatakan batuk dan S : 38,5oC
nyeri tenggorokan N : 77 x/menit
4. Memonitor input dan output cairan R : 20 x/menit
08:45
(mis. Jumlah dan karakteristik) spO2 : 98%
wita
Hasil : sputum yang keluar 6. Konsolidasi inhomogen dan
bercampur darah fibrosis pada lapangan atas kedua
09:00
5. Kolaborasi dengan dokter untuk paru terutama kanan
wita
pemberian therapy atau ekspektoran Cor : ukuran dalam batas normal
Hasil : Kedua sinus dan diafragma baik
1. IVFD RL + coctail 20 tpm Tulang- tulang intak
2. Cefoperazone 1 gr/12 jam/IV Kesan : TB paru lama aktif lesi
3. Codein 3x10 mg luas
4. OAT 4 FDC 1x3 tab
A: Batuk belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kemampuan
batuk
2. Memonitor adanya retensi retensi
sputum
3. Memonitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas
4. Memonitor input dan output
cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik)
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapy atau
ekspektoran
2 Selasa, 15- 09:05 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu
11-2022 wita tidur
Hasil : - Klien mengatakan kurang S:
nyaman dengan pencahayaan 1. Klien mengatakan susah tidur
2. Memodifikasi Lingkungan 2. Klien mengatakan tidur tidak
09:10
Hasil : - Klien lebih nyaman ketika puas
wita dimatikan lampu saat tidur 3. Klien mengatakan istirahat tidak
09:15 3. Membatasi tidur siang, jika perlu cukup
wita Hasil : Klien tidur siang hanya 2 jam O:
09:20 4. Melakukan prosedur untuk 1. Terlihat adanya kantong mata
wita meningkatkan kenyamanan 2. Klien pucat
Hasil : Klien nyaman tidur saat lampu 3. Ku sedang
dimatikan 4. TTV
TD : 94/57 Mmhg
N : 77x/menit
S : 38,5° C
R : 20x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur
2. Memodifikasi Lingkungan
3. Membatasi tidur siang, jika perlu
4. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx Hari/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 Rabu, 16-11- 14:0 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S :Klien mengatakan batuk darah
0 Hasil : Klien belum mampu batuk O:
2022 wita efektif
2. Memonitor adanya retensi retensi 1. Ku sedang
14:1 sputum 2. Terdengar bunyi wheezing
0 Hasil : Klien mengeluarkan sputum
3. Frekuensi napas sedang
wita bercampur darah
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi 4. TTV
saluran nafas TD : 103/62 mmHg
14:1 Hasil : Klien mengatakan batuk dan S : 37,5oC
5 nyeri tenggorokan
N : 87 x/menit
wita 4. Memonitor input dan output cairan
R : 20 x/menit
(mis. Jumlah dan karakteristik)
Hasil : sputum yang keluar SpO2 : 98%
bercampur darah
14:2 5. Kolaborasi dengan dokter untuk A: Batuk belum teratasi
0 pemberian therapy atau ekspektoran
wita Hasil :
1. IVFD RL + coctail 20 tpm P : Lanjutkan intervensi
2. Cefoperazone 1 gr/12 jam/IV 1. Mengidentifikasi kemampuan
3. Codein 3x10 mg batuk
4. OAT 4 FDC 1x3 tab 2. Memonitor adanya retensi retensi
sputum
3. Memonitor tanda dan gejala
 infeksi saluran nafas
4. Memonitor input dan output
cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik)
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapy atau
ekspektoran
2 Rabu, 16-11- 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu S:
tidur 1. Klien mengatakan masih susah
2022 Hasil : - Klien mengatakan kurang tidur
nyaman dengan pencahayaan 2. Klien mengatakan istirahat tidak
2. Memodifikasi Lingkungan cukup
14:2
Hasil : - Klien lebih nyaman ketika O:
5 dimatikan lampu saat tidur
wita 1. Terlihat adanya kantong mata
3. Membatasi tidur siang, jika perlu
2. Klien pucat
Hasil : Klien tidur siang hanya 2 jam
14:3 3. Ku sedang
4. Melakukan prosedur untuk
0 meningkatkan kenyamanan 4. TTV
wita Hasil : Klien nyaman tidur saat lampu TD : 103/62 mmHg
dimatikan
S : 37,5oC
14:3
5 N : 87 x/menit
wita R: 20 x/menit
SpO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Mengidentifikasi faktor pengganggu

tidur
2. Memodifikasi Lingkungan
3. Membatasi tidur siang, jika perlu
4. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan