PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 21/10/2023

Jam masuk : 19.51 wita
Ruang : NSCC
No Register : 18.90.28
Dx.medis : Stroke Non Hemoragik
Tanggal Pengkajian : 24/10/2023

A. Identitas Pasien

1. Identitas Klien : 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.T Nama : Ny.S
Umur : 68 Thn Umur : 50 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Pendidikan : Smp
Pekerjaan : pensiunan guru Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku : Bugis
Alamat : Desa Toini Alamat : Desa Toini
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Kesadaran menurun GCS (M6 V3 E3)
2. Riwayat keluhan utama :
Klien masuk RSUD Poso pada tgl 21 oktober 2023 dengan keluhan
lemah separuh badan bagian kanan yang dialami sejak kemarin kurang
lebih jam 15.00 sore, riwayat nyeri kepalah, mual, muntah, demam,
bicara tidak jelas, BAB dan BAK sebelumnya kesan.
3. Keluhan utama saat pengkajian :
Pada saat dilakukan pengkajian hari rabu tanggal 25 oktober 2023 ,jam
16.00 wita di ruangan NSCC Penurunan kesadaran GCS (M6 V3 E3),
keluarga mengatakan pasien dalam keadaan lemas dan pasien
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan ,dan keluarga klien
mengatakan aktifitas pasien di bantu keluarga.
sebelah kanan.
4. Keluhan lain yang menyertai :
sakit kepala, menggigil, pinggang terasa nyeri.
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
Riwayat Hipertensi tidak terkontrol dan diabetes melitus.
6. Riwayat kesehatan keluarga :
keluarga klien mengatakan bapak dari klien memiliki penyakit
hipertensi.
 penyakit seperti yang dialami klien.
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki olergi oleh obat tapi tidak
mengetahui nama obatnya dan tidak memiliki alergi makanan.

C. Genogram

keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis Kerunan
: Tinggal Serumah
: Klien

D. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Keluarga pasien Keluarga Pasien
mengatakan jika mengatakan harus
sakit berobat di mengikuti anjuran
pusat pelayanan petugas
terdekat. Kesehatan.
2. Pola metabolik – nutrisi
frekuensi makan 3x sehari 3x sehari via NGT
Jumlah: 200cc
Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan
Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada
 Pola Minum 6 gelas / hari Klien diberi susu
2x sehari.
3. Pola istirahat /tidur :

Siang Tidur siang ± 2 Saat sakit tidak

jam dapat dinilai.
Malam Malam 6-7 jam
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Keluarga klien Saat ini klien
mengatakan dibersihkan dan
Sikat gigi mandi 2 kali dimandikan
Cuci rambut sehari, menyikat dibantu oleh
Kebersihan kuku gigi 2 kali sehari, keluarga.
mencucui rambut
2-3 kali
seminggu,
kebersihan kuku 1
kali dalam
seminggu.
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi BAB lancar 1x Klien belum BAB
Warna sehari saat diRS
Konsistensi Kuning
Padat
BAK :
Frekuensi Via kateter
4-5 kali sehari Kuning
Warna
Kuning jerni Jumlah urine ±
Jumlah urine
Tidak ditakar 200 cc/hari
6. Pola aktivitas Keluarga klien Klien dibantu
mengatakan klien oleh keluarga dan
rajin mengikuti perawat.
organisasi gereja.
7. Pola persepsi diri Keluarga klien Gelisah
(konsep diri) mengatakan
dirinya adalah
seorang bapak
keluarga yang
bertanggung
 jawab atas rumah
tangganya.
8. Pola hubungan peran Keluarga klien Penurunan
mengatakan kesadaran
klien berinteraksi
dengan orang
lain baik dan
tidak ada
masalah.
9. Pola koping-toleransi stres Keluarga klien Penurunan
mengatakan klien kesadaran.
selama ini panik
dan cemas dengan
penyakit
hipertensi yang
diderita.
10. Pola nilai-kepercayaan Keluarga klien Penurunan
spiritual mengatakan klien kesadaran.
Rajin kegereja
ibadah

E. Pemeriksaan fisik

 BB sebelum sakit : 65 kg
 BB saat ini : tidak ditimbang
 TB : 172 cm
 Kesadaran : GCS:12 ( M6 E3 V3 )
Tekanan darah : 214/127 mmHg
Nadi : 84×/menit
Suhu : 36,4 ºC
Pernafasan : 24 ×/menit

a. Kepala dan rambut : rambut tampak kering beruban,terdapat ketombe,

tidak ada lesi dan tidak ada pembengkakan pada
daerah kepala.
b. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,tidak
ada
kelainan, tidak ada pembengkakan pada telinga.
c. Mata : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata
tidak ada kelainan,kunjungtiva tidak anemis, tidak
ada teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung : simetris kiri dan kanan tidak teraba
pembengkakan,
terpasang nasal kanul 3 liter dan terpasang NGT
kanan.
e. Mulut : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada
gigi, lidah tampak bersih.
f. Leher : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran
lymphe.vena jugularis teraba,tidak ada kelenjar
thyroid,tidak teraba kelenjar getah bening.
g. Dada : sesak nafas, tidak ada nyeri tekan (jantung dan
paru-
paru) suara wheezing, pola nafas cepat, jantung
ictuskordis tidak terlihat dan tidak teraba.
h. Abdomen : perut tidak buncit, kulit perut kering, tidak ada
nyeri
tekan, suara abdomen timpani.

i. Genetalia : terpasang kateter

j. Ekstrimitas atas
Tangan kanan : tidak ada lesi dan tidak teraba pembengkakan
Tangan kiri : terpasang infus RL 20 tpm, tidak teraba pembengkakan
Kekuatan otot : baik 1 4
1 4
k. Ekstrimitas bawah
Kaki kanan : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
 Kaki kiri : tidak ada lesi,tidak ada teraba pembengkakkan
Kekuatan otot : kurang
l. Kulit : kulit klien sawo matang, kulit klien tampak lembab. Kulit
klien tampak kemerahan, kulit tampak pucat.

F. Data penunjang

Tanggal : 21/10/2023
a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai

Rujukan/Normal
Darah lengkap
Hemaglobin (HGB) 13.0 g/dl 12-16 g/dl
Eritrosit (RBC) 4.70 juta/ul 4.1-5.1 juta/ul
Hematrokit (HCT) 40 % 36-47 %
Leukosit (WBC) 9.6 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul
Thombosit (PLT) 209 ribu/ul 150-450 ribu/ul

Kolestrol total 140 mg/dl < 190 mg/dl

Ureum 18.6 mg/dl < 50 mg/dl
Kreatinin 0.76 mg/dl 0.80-1.30 mg/dl
127 mg/ul < 180 mg/dl
Gds

Elektrolit
3.02 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
K
97.9 mmol/L 98-106 mmol/L
CL 133.8 mm0/L 136-146 mmol/L
Na

b. Pemeriksaan USG : Tidak ada pemeriksaan

c. Pemeriksaan EKG : Sinus Ritme

G. Penatalaksanaan terapi medis :

1. Infus cairan rl 12 tpm

2. Drip NS / 24 jam iv
3. Inj.Citicolin 250 mg/12 jam iv
4. Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam iv
5. terpasang kateter
6. terpasang Ngt
 7. Terapi head up 30 dejarat
8. Manitol 4x125 cc guyur iv
9. Amplodipin 5 mg 1x1
10. Drips kcl 25 med dalam hacl 0,9 500 cc (16 tetes/menit) 1x1/hari
selama 2 hari
11. Terpasang oksigen 5 lpm nasal kanul
H. Klasifikasi Data
Data subyektif
▪ Keluarga klien mengatakan klien mengalami kesadaran menurun.
▪ klien mengatakan kelemahan anggota gerak sebelah kanan
▪ Keluarga klien mengatakan pasien dalam keadaan lemas
▪ Keluarga klien mengatakan aktifitas klien di bantu oleh keluarga
▪ Keluarga klien mengatakan area punggung dan pinggang sering lembab
Keluarga pasien mengatakan penggantian pakaian dalam sehari bisa 3x

Data obyektif
▪ Klien tampak berkeringat
▪ Kulit klien tampak lembab
▪ Kulit klien tampak kemerahan
▪ Kulit klien tampak pucat
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak berbaring di tempat tidur
▪ kesadaran menurun
▪ Tampak Gelisah
▪ TTV : GCS :12 (M6 E3 V3)
▪ TD : 218/121 mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
▪ Terpasang infus c.rl 28 tpm
▪ Terpasang kateter
 ANALISIS DATA
Data Penyebab Masalah

Data subyektif Penurunan mobilitas Resiko gangguan

integritas kulit/ jaringan
▪ Keluarga klien mengatakan klien
mengalami kesadaran menurun.
▪ klien mengatakan kelemahan
anggota gerak sebelah kanan
▪ Keluarga klien mengatakan
pasien dalam keadaan lemas
▪ Keluarga klien mengatakan
aktifitas klien di bantu oleh
keluarga
▪ Keluarga klien mengatakan area
punggung dan pinggang sering
lembab
▪ Keluarga klien mengatakan
penggantian pakaian dalam sehari
bisa 3x

Data obyektif
▪ Klien tampak berkeringat
▪ Kulit klien tampak lembab
▪ Kulit klien tampak kemerahan
▪ Kulit klien tampak pucat
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak berbaring di tempat
tidur
▪ kesadaran menurun
▪ Tampak Gelisah
▪ TTV : GCS :12 (M6 E3 V3)
▪ TD : 218/121 mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
▪ Terpasang infus c.rl 28 tpm
▪ Terpasang kateter
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan kebutuhan dasar manusia
Gangguan Kebutuhan Integritas Kulit

Risiko gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas

Data subyektif
▪ Keluarga klien mengatakan klien mengalami kesadaran menurun.
▪ klien mengatakan kelemahan anggota gerak sebelah kanan
▪ Keluarga pasien mengatakan pasien dalam keadaan lemas
▪ Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
▪ Keluarga pasien mengatakan area punggung dan pinggang sering lembab
▪ Keluarga pasien mengatakan penggantian pakaian dalam sehari bisa 3x

Data obyektif
▪ Klien tampak berkeringat
▪ Kulit klien tampak lembab
▪ Kulit klien tampak kemerahan
▪ Kulit klien tampak pucat
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak berbaring di tempat tidur
▪ kesadaran menurun
▪ Tampak Gelisah
▪ TTV : GCS :12 (M6 E3 V3)
▪ TD : 218/121 mmHg
▪ N : 88 x/menit
▪ S : 36 ºC
▪ R : 22 x/menit
▪ Terpasang infus c.rl 28 tpm
▪ Terpasang kateter
 2. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intravensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Risiko gangguan setelah dilakukan Tindakan Pemantauan integritas kulit :
integritas kulit b.d keperawatan 1×24 pada klien 1. Monitor suhu kulit yang
penurunan mobilitas diharapkan tertekan
Kriteria hasil: 2. Monitor kulit yang tertekan
1. Suhu kulit menurun dan perubahan nya
2. Sensasi membaik 3. Monitor status kulit harian
3. Tekstur kulit membaik 4. Monitor sumber tekanan
4. Elastisitas kulit meningkat dan Gerakan
5. Hidrasi membaik 5. Pastikan intake cairan dan
6. Perfusi jaringan meningkat nutrisi yang cukup
7. Kerusakan lapisan kulit 6. Monitor sumber tekanan
menurun dan gesekan
8. Kerusakan jaringan menurun 7. Ubah posisi pasien 1-2 jam
sekali
9. Nyeri menurun
8. Pengaturan posisi miring
9. Kolaborasi pemberian terapi
anti nyeri
3. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Diagnoasa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Risiko Kamis/25-10-2023 Kamis/25-10-2023
gangguan 08.1 1. Mengkaji jam 14.00
integritas kulit 0 kemampuan klien S:
b.d penurunan dalam mobilisasi  keluarga klien
mobilitas Hasil :bagian mengatakan
tubuh sebelah klien hanya
kanan belum bisa berbaring di
digerakkan tempat tidur
Aktifitas klien  keluarga klien
dibantu oleh mengatakan
keluarga kulit klien
2. Memonitor suhu lembab karena
08.1 kulit yang berkeringat
5 tertekan dan teraba
Hasil : kulit hangat pada
lembab dan bagian
kemerahan punggung dan
3. Mengeringkan pinggang
daerah kulit yang klien
lembab akibat  keluarga klien
08.2 keringat mengatakan
0 4. Mengubah posisi aktifitas di
Klien 1-2 jam bantu
Hasil : posisi keluarga.
miring kiri,  keluarga klien
08.2 miring kanan mengatakan
5 5. Berkolaborasi klien
dalam pemberian dimiringkan
terapi analgetik setiap 1-2 jam
sekali sesui
08.3 yang telah
0 dianjurkan
O:
 pasien tampak
lemah
 pasien tampak
berkeringat
  kulit pasien
tampak
lembab
 tidak terdapat
lecet,edema
 warna kulit
pada
permukaan
kulit yang
tertekan
teraba
hangat,tampak
pucat dan
kemerahan
 pasien tampak
miring kiri
dan kanan
 TD
200/100mmhg
A:
 Masalah
keperawatan
risiko
gangguan
integritas kulit
/ jaringan
belum teratasi
P:
 Intervensi
dilanjutkan