FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Usia : 79 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Golongan Darah : O+
Alamat : Jl. Teluk Bone 02
Status : Menikah

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Penurunan Kesadaran

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Penurunan Kesadaran

III. DIAGNOSA MEDIS

Anemia, Dispepsia

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pada saat di rumah pada tanggal 1 September 2019 klien
mengalami mual dan muntah sebanyak 5 kali. Keluarga memberi klien tolak angin
untuk mengobati mual dan muntahnya, namun tidak sembuh. Selanjutnya pada 2
September 2019 klien tampak lemah, pucat dan tidak dapat diajak bicara, klien juga
mengalami demam, berkeringat dan menggigil. Kemudian klien dibawa ke rumah
sakit dan diterima di IGD pada pukul 14.00 wib.
 Pada saat dilakukan pengkajian di ruang penyakit dalam pada tanggal 2 September
2019 pukul 17.00 wib, kesadaran Delirium (GCS: E4 V2 M5). Klien mengeluh batuk
disertai dahak sejak klien sudah sadar.

2. Riwayat Kesehatan yang lalu

Keluarga mengatakan klien memiliki sakit maag sejak 10 tahun yang lalu.
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit TB Paru sejak 1 tahun yang
lalu dan pengobatan hanya 3 bulan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang
dialami klien di dalam keluarga.

RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari (2 September 2019/ 17.00 wib)

ADL Di Rumah Di rumah sakit
Pola pemenuhan Makan/Minum tgl 1 september Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan 2019 Jumlah : belum makan dan
cairan Jumlah : 1 kali sehari minum sejak tanggal 1
Jenis : september 2019
- Nasi : 1/4 porsi Jenis :
- Lauk : ikan asin - Minum/Infus : RL
- Sayur : sambel terong masuk 500 cc
- Minum : 2 gelas (500 cc) - Klien terpasang NGT
Pantangan : Tidak ada sejak tanggal 2
Kesulitan Makan/Minum: september 2019
Keluarga mengatakan klien Pantangan : tidak ada
tidak mendapatkan asupan Kesulitan Makan / Minum :
makan dan minum sejak 24 penurunan kesadaran
jam yang lalu. Keluarga
mengatakan klien tidak mau
makan. kebiasaan makan di
 rumah sehari-hari makan
1x/hari ¼ porsi. Keluarga
mengatakan klien mengalami
penurunan berat badan 10 kg
sejak 3 bulan terakhir. Klien
menjadi lebih kurus.
Usaha Mengatasi kesulitan :
Tidak ada
Pola Eliminasi BAK BAK
Tidak terkaji, klien mengalami Jumlah: 100 cc
penurunan kesadaran, keluarga Warna: Kuning kecoklatan
tidak mengetahui. Masalah: Penurunan
BAB kesadaran. Klien telah
Tidak terkaji, klien mengalami terpasang DC nomor 16.
penurunan kesadaran, keluarga BAB
tidak mengetahui. Keluarga mengatakan klien
belum BAB.
Pola Istirahat Tidur - Jumlah/Waktu: 8 jam/hari - Klien baru satu jam di
- Gangguan Tidur: Tidak ada rawat di RS. Pola tidur
- Hal-hal yang belum dapat dikaji.
mempermudah tidur: Tidak
ada.
- Hal-hal yang
mempermudah bangun :
suara berisik.
Pola Kebersihan Diri - Frekuensi mandi: 2 kali - Keluarga mengatakan klien
(PH) sehari belum mandi dan gosok
- Frekuensi Mencuci rambut: gigi di sore hari.
satu kali dalam dua hari
- Frekuensi Gosok gigi: 2 kali
sehari
- Keadaan kuku: terpotong
rapi
 - Ganti baju: setiap habis
mandi

Pola Aktivitas Keluarga mengatakan aktifitas Klien belum beraktifitas

sehari-hari klien dibantu oleh selama di rawat di RS.
keluarga seperti untuk mandi,
makan, mengganti baju, BAB,
BAK dll.

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Status emosi klien tidak terkaji, karena masih mengalami penurunan kesadaran.
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara Tidak terkaji

Apakah pola komunikasinya Tidak terkaji

Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi Tidak terkaji

Apakah komunikasi klien jelas Tidak terkaji

Apakah klien menggunakan bahasa isyarat Keluarga mengatakan

tidak.

Apakah tipe kepribadian klien Keluarga mengatakan

terbuka.

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya? Keluarga
mengatakan klien selalu menceritakan keluh kesahnya pada keluarga.
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS?
Belum terkaji.
e. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien Belum terkaji
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya Belum terkaji

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien:
Kepada siapa klien berespon? Keluarga mnengatakan klien selalu berespon terhadap
kepada keluarga klien.
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien? Keluarga mengatakan orang yang
dipercaya klien adalah Anak klien yang kedua.
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Keluarga mnengatakan klien
selama aktif berinteraksi.
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ? Keluarga mengatakan
kegiatan sosial
4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Tidak terpenuhi karena
penurunan kesadaran.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi:
a. Tekanan Darah (TD) : 120/70 mmHg
b. Nadi : 64 x/menit
c. Suhu : 38.50C
d. Respiratory Rate (RR) : 24x/menit
e. TB : 165 cm, ; BB: 48 Kg.
f. Status gizi : Kurus (IMT: 17)
g. Nyeri : Keluarga mengatakan klien tidak ada keluhan nyeri.

1) Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

No Pain Moderate Worst Possible

2) Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst

Possible

3) Wong & Baker Faces Rating Scale

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Inspeksi: rabun jauh di kedua matanya. Konjungtiva anemis.
b. Hidung
Inspeksi: Tidak ada sumbatan jalan nafas.
c. Mulut
Inspeksi : Bersih.
d. Telinga
Inspeksi: Bersih.

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala (Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+). Hidrochepalus (-
), Luka (-), darah (-), Trepanasi ( - ).

Palpasi: Nyeri tekan ( - )

b. Leher
 Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna
(-), massa ( - )

Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi

trakea (simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
INSPEKSI
- Bentuk torak : (Normal chest)
- Susunan ruas tulang belakang : Normal
- Bentuk dada : (simetris)
- keadaan kulit : Tidak ada lesi
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal (-
), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : Normal
- Amati : cianosis ( - ), batuk (-)
PALPASI
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
PERKUSI
- Area paru : ( sonor )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih ), Area Bronchial : ( bersih) Area
Bronkovesikuler ( bersih)
- Suara Ucapan Terdengar : Normal
- Suara tambahan Terdengar : ronchi
- Pleural fricion rub (- ), bunyi tambahan lain: Tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Tidak ada

b. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI : Ictus cordis ( - ), pelebaran (-)
PALPASI : Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
PERKUSI:
Batas-batas jantung normal adalah :
 Batas atas : normal (ICS II )
Batas bawah : normal (ICS V)
Batas Kiri : normal (ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : normal (ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI:
BJ I terdengar (tunggal), (keras) ( reguler)

BJ II terdengar (tunggal), (keras), (irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III (- ), Gallop Rhythm (-), Murmur ( - )

Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada

6. Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI
- Bentuk abdomen: (cekung), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)

AUSKULTASI
- Frekuensi peristaltic usus=6 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi (- )

PALPASI
- Palpasi Hepar : diskripsikan: Nyeri tekan (-), pembesaran (-) (hepar tidak
teraba).
- Palpasi Lien : nyeri tekan (-)
- Palpasi Appendik : nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )
- Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ).
(ginjal tidak teraba).

PERKUSI
- Tympani.
- Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Kadang-kadang
sakit di perut kanan.

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
 INSPEKSI
- Rambut pubis (bersih), lesi (- ), benjolan ( - ) Lubang uretra : penyumbatan ( - ),
Hipospadia ( - ), Epispadia ( - )

PALPASI
- Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - ), Scrotum dan testis : beniolan ( - ), nyeri
tekan ( - ),
- Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
- Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor
testiscular ( - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada deformitas dan nyeri tekan

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Tidak ada deformitas dan nyeri tekan, akral teraba dingin

INSPEKSI
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-)
- PALPASI
- Oedem : Tidak ada Lingkar lengan: 23 cm Lakukan uji kekuatan otot:
4 4

4 4

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan:

Uji ketajaman pendengaran: Tidak terkaji

Uji Ketajaman Penciuman: Tidak terkaji

 Pemeriksaan tenggorokan: Tidak terkaji

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan : Tidak terkaji

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

Menilai respon membuka mata : 4

Menilai respon Verbal :2

Menilai respon motorik :5

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Delirium)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Peningkatan suhu tubuh ( + ), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah ( + )
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( + )

c. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( -)

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit

INSPEKSI
- Adakah lesi (-), Jaringan parut (-), berkeringat (+)

PALPASI
- Tekstur (kasar dan kering ), Turgor (tidak elastis) Kelenturan (jelek), Struktur
(keriput), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (-)

b. Pemeriksaan Rambut

Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran: Tidak ada rontok (+/-), warna Abu-abu Alopesia (
+)
 c. Pemeriksaan Kuku

Inspeksi dan palpasi tampak pucat, bersih dan terpotong rapih

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP : tgl: 02/09/2019 pkl 14.58 wib

Leukosit : 8.4 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : 2.94 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 288 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 6.5 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 20.2 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH

Ureum : 65 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1.4 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
GDS : 65 ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : 44 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium :127 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 96 ( N : 98 – 106 mmol / l )

D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI : Belum dilakukan.

VI. TINDAKAN DAN TERAPI

Omeprazol 40 g / 12 jam (IV)
Ondansentron 4 gr / 12 jam (IV)
D5 % 20 tpm
Asam folat 3 x 1
Infus NaCl 3% / 24 jam : aminofluid : futrolit
B. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: Hipovolemia Kehilangan cairan
Keluarga mengatakan klien aktif
mengalami muntah sebanyak 5
kali sehari sebelumnya.

DO :
Klien tampak lemah, pucat,
akral dingin, turgor kulit tidak
elastis, konjungtiva anemis
HB : 6.5 g/dL
DS: Hipertermi Dehidrasi
-Keluarga mengatakan klien
tampak menggigil
DO:
-Klien tampak berkeringat
-Klien tampak lemah, pucat,
akral dingin, turgor kulit tidak
elastis, konjungtiva anemis
-HB : 6.5 g/dL
-Suhu: 38.50C

DS: Defisit Nutrisi Faktor psikologis

-Keluarga mengatakan klien (keengganan untuk
tidak mau makan. Kebiasaan makan)
makan di rumah sehari-hari
makan 1x/hari ¼ porsi.
-Keluarga mengatakan klien
tidak mendapatkan asupan
makan dan minum sejak 24
jam yang lalu.
-Keluarga mengatakan klien
mengalami penurunan berat
badan 10 kg sejak 3 bulan
terakhir.
DO:
-Klien tampak kurus
Klien terpasang NGT sejak
masuk rs tanggal 2/09/2019
-BB : 48 kg
-TB : 165 cm
-Status gizi: Kurus (IMT: 17)

DS : Bersihan Jalan Napas Penumpukan Sekret

- Klien mengatakan batuk Tidak Efektif
disertai dahak
- Klien mengatakan sulit
mengeluarkan dahak

DO:
- Bunyi napas ronchi
- Terdengar adanya sekret saat
batuk
- Batuk efektif(-)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
B. Hipertermi b.d Dehidrasi
C. Defisit Nutrisi b.d keengganan untuk makan
D. Bersihan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret
E. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx. Tujuan
(SMART)
I Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
hipovolemia klien teratasi
dengan kriteria hasil:
- Tidak ada tanda dehidrasi
- Elektrolit, Hb dalam batas
normal
- Mempertahankan input dan
output.
Rencana Intervensi Keperawatan Rasional
1. Mengetahui keadaan umum klien
1. Monitor vital sign
2. Mempermudah untuk memantau
2. Monitor masukan
kondisi klien
makanan/cairan dan hitung
3. Kekurangan cairan dapat
intake dan output carian
diidentifikasi dengan penurunan
3. Catat perubahan turgor kulit,
turgor kulit, membran mukosa
membran mukosa
kering
4. Monitor tingkat Hb dan
4. Mengetahui batas normal Hb dan
hematokrit
Hematokrit
5. Atur kemungkinan untuk
5. Meningkatkan hemoglobin klien
transfusi
dalam batas normal
6. Berikan cairan IV dalam
6. Memperbaiki/mempertahankan
observasi ketat
volume atau tekanan osmotic
 Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor suhu tiap 2 jam 1. Mengetahui
II
keperawatan selama 1x24 2. Monitor TD, nadi, dan RR peningkatan/pengurangan suhu
jam,hipertermi klien teratasi 3. Lakukan kompres hangat tubuh
dengan kriteria hasil : 4. Instruksikan keluarga pada 2. Mengetahui perubahan tanda-tanda
- Suhu tubuh dalam batas klien untuk memakai pakaian vital klien
normal tipis 3. Mempercepat dalam penurunan
- Akral pasien teraba hangat 5. Anjurkan klien untuk banyak produksi panas
- Mukosa bibir lembab minum 4. Mencegah terjadinya dehidrasi
6. Kolaborasi pemberian 5. Mempermudah penguapan panas
antipiretik 6. Membantu dalam penurunan panas

III Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji adanya alergi makanan

keperawatan selama 3x24 jam,
2.
IV Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam,bersihan jalan napas klien
efektif dengan kriteria hasil:
-Tidak ada suara napas
tambahan
-Jalan napas bersih
-TTV dalam batas normal
Tidak ada sekret
1. Auskultasi dada untuk
karakteristik bunyi napas atau
adanya sekret
2. Berikan posisi semi fowler
3. Bantu dengan instruksikan
untuk napas dalam dan batuk
efektif
4. Observasi adanya sekret
5. Dorong masukan cairan
peroral(sedikitnya 2500
ml/hari) dalam toleransi
jantung
1. Pernapasan bising, ronchi, dan
mengi menunjukkan tertahannya
sekret atau obstruksi jalan napas
2. Posisi duduk memungkinkan
ekspansi paru meningkat
3. Penekanan menguatkan upaya
batuk untuk memobilisasi dan
membuang sekret
4. Adanya sputum yang tebal ,
berdarah atau purulen diduga
terjadi sebagai masalah
sekunder(misal:dehidrasi, edema)
5. Memberikan hidrasi maksimal
membantu
penghilangan/pengenceran sekret
untuk meningkatkan pengeluaran.
Gangguan masukan oral
memerlukan tambahan melalui IV
untuk mempertahankan hidrasi
 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

Tgl & Jam Tindakan paraf Tgl & Jam Evaluasi paraf

1. Monitoring vital sign S:

2. Monitoring masukan makanan/cairan dan
O:
hitung intake dan output carian
3. Mencatat perubahan turgor kulit, membran A:
mukosa
4. Monitoring tingkat Hb dan hematokrit P:

5. memberikan cairan IV dalam observasi - Monitor vital sign

ketat - Siapkan transfusi

- Berikan cairan IV dalam
observasi ketat
1. Monitoring suhu tiap 2 jam
S:
2. Monitoring TD, nadi, dan RR
3. Melakukan kompres hangat O:
4. menginstruksikan keluarga pada klien untuk
memakai pakaian tipis A:

5. menganjurkan klien untuk banyak minum

P
6. berkolaborasi pemberian antipiretik

S:

O:

A:

P
1. Mengauskultasi dada untuk karakteristik
S:
bunyi napas atau adanya sekret
2. Memberikan posisi semi fowler O:
3. Menginstruksikan untuk napas dalam dan
batuk efektif A:

4. Mengobservasi adanya sekret

P
5. mendorong masukan cairan
peroral(sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
toleransi jantung