LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN DIANGNOSA MEDIS

STROKE DI RUANGAN LUKAS RS IMMANUEL
Diajukan untuk memenuhi tugas pada Mata Kuliah Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh:
Anius Wandik
1490122145

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
TA 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Indentitas Klien
a. Nama Klien : Tn.S
b. Usia/Tgl. Lahir : 14 Juli 1933 (89 thn)
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. TB/BB : 170/65
e. Agama/Keyakinan : Katolik
f. Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
g. Status Pernikahan : Menikah
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat : Jln.Elang V No 15
j. Diagnosa Medis : Stroke Unsfetified
k. No. RM : 00634146
l. Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2022
m. Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2022 pukul 10:00
n. DPJP :
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn.T
2. Usia : 52thn
3. Jenis Kelamin :L
4. Pekerjaan : wiraswasta
5. Hubungan dgn klien : Adik klien
II. Riwayat Kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Diare
2. Faktor pencetus
(  ) bertahap : Usia + stroke infark
( ) mendadak :
 3. Lamanya keluhan : Dari 3 hari yang lalu
4. Timbulnya keluhan : Bertahap
5. Faktor yang memperberat :-
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatainya
Klien langsung membawa ke RS
III. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan klien BAB Cair kurang lebih 3 hari
konsintensi cair warna kuning hari ini sudah 5 kali,keluhan yang di
sertai tidak ada nafsu makan selama satu minggu,dan Riwayat kaki dan
tangan kiri kontraktur kurang lebih 5 Tahun
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Pernah di rawat 5 tahun yang lalu dengan penyekit Jantung+Hipertensi
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit keluarga

Genogram:

Keterangan:

: meningal

: klien

: perempuan

: Laki-laki
: lingakaran keluarga
 IV. RIWAYAT PSIKO SOSIAL
a. Kognitif – Persepsi
Keluarga mengatakan tidak ada menggunakan alat bantu
penglihatan dan pendengaran.
b. Persepsi diri – Konsepsi Diri
Pasien tampak lemas.
c. Peran dan Hubungan
Klien berperan sebagai kepala rumah tangga pada saat ini tidak bisa
berperan karena sedang mengalami sakit.
d. Koping Toleransi Stres
Keluarga klien selalu memberikan dukungan kepada klien agar
mengurangi stres.
e. Pola Aktivitas berdasarkan Indeks ADL Barthel
Pada saat dilakukan pengkajian pola aktivitas berdasarkan Indeks
ADL Barthel didapatkan klien mengalami ketergantungan total
dengan skor 0 (ketergantungan total).

V. RIWATAT SPRITUAL
1. Ketaantan klien beribadah:
- Sebelum sakit Bentuk ibadah yang dilakukan klien adalah Ibadah,
berdoa dan mengikuti kegitan,kerohaniawan sangat aktif
- Sesudah keluarga mengatakan tidak melakukan aktivitas ibadah
seperti biasanya
2. Dukungan Keluaga Klien :
Keluarga mendukung dengan selalu mengingatkan klien tentang
kondisi kesehatan dan selalu menyemangati bahkan support.

VI. POLA AKTIVITAS

No Jenis aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

1 Pola Makan dan Minum

Makan

Jenis makanan Nasi+sayur lauk Makan 2x dlam 1

pauk hari
Frekuensi makan
3x dalam 1 hari 3 sendok/hari
Jumlah makanan
Makan berat Ringan
Bentuk makanan
Tidak ada masalah Tidak bisa menelan
Ganguan atau keluhan
Klien terpasang
Minum
NGT
Jenis Minuman Air putih
2x/hari
Frekuensi minuman 8 x dalam 1 hari
Melalui NGT
Jumlah minuman 8 gelas/hari /2 liter

Ganguan/Keluhan Tidak ada masalah

2 Pola Eliminasi

BAB 2 kali dalam 1 hari 6x dalm 1 hari

Frekuensi
banyak Sedikit
Jumlah
Lembek dan bau Cair dan bau
Konsitensi dan bau amis
Klien diare
Ganguan/keluhan Tidak ada masalah

BAK
Frekuensi
5-8 kali dalam 1 2x dalm 1 hari

Jumlah hari
Sedikit 300cc
Banyak
 Warna Tidak bau Bau

Bau Tidak ada keluhan Intakenya kurang

Ganduan/keluhan

3 Pola Istirahat atau Tidur Klien terbaring

lemas di Bed
Siang
Lama Waktu Istirahat
3-5 jam

Ganguan/keluhan
Klien kadang lemas

Malam
6-9 jam dalam 1
Lama Waktu Istirahat
hari

Ganguan/keluhan
Sering terbangun

4 Personal Hygiene

Mandi 2x dalam 1 hari 1x dalm 1 hari lap-

lap sj
Cuci Rambut 2x dalam 1 hari

Gocok Gigi 2x dalam 1 hari

Ganti Pakaian

Gunting kuku 1x dalam 1 bulan

Ganguan/Keluhan Tidak ada masalah

5 Pola Dari semunya tidak

Aktivitas/LatihanFisisk di lakukan
Jalan sore
Jenis aktivitas
1 jam
Lama aktivitas
3x dalam 1 minggu
 Frekuensi Kaki kanan berat
dan kiri ada
Ganguan/masalah
kelaiana

6 Kebiasaan Lain Klien tidak

Merokok merokok Tidak ada

ALkohol Klien tidak minum

alkohol

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala

- Inspeksi
Kepala berbentuk oval, tidak ada tampak pembengkakan,
luka/lesi dikepala, rambut berwarna putih , kulit kepala bersih
licin, dan tidak berbau.
- Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan luka/lesi dikepala.

2. Mata

- Inspeksi
Mata tampak simetris kiri dan kanan, pupil isokor, reaksi
terhadap cahaya baik, konjungtiva tidak anemis, sklera
berwarna putih, tidak ada tampak pembengkakan, luka/lesi.
- Palpasi
Saat diraba tidak ada teraba pembengkakan.
3. Hidung

- Inspeksi
Hidung tampak simetris, tidak terdapat perdarahan,
pembengkekan/massa, hidung tampak bersih, tampak terpasang
NGT
- Palpasi
Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus) atau yang
lainnya, tidak ada nyeri tekan di daerah hidung.
4. Mulut dan tenggorokan:
- Inspeksi
Mulut tampak simetris, klien mengalami kesulitan menelan,
tidak ada tampak pembengkakan, luka atau lesi, gigi 5 adan
overbit, bibir kering, mulut tampak bersih, mengalami
gangguan berbicara dan megunya-ngunya.
- Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa pada mulut.
5. Leher
- Inspeksi
Leher tampak simetris, tidak tampak ada pembengkakan/massa
pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
- Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba.
6. Dada
- Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak
pembengkakan, luka/lesi, pergerakan dinding dada sama kiri
dan kanan, frekuensi napas 22x/menit.
- Palpasi
 Saat di palpasi tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan/lepas, traktif fremitus teraba dan sama antara kiri dan
kanan
- Perkusi
Saat di perkusi terdengan bunyi sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi
Ketika dilakukan auskultasi terdengar suara (Vesikuler).

7. Jantung

- Inspeksi
Bentuk dada precordium simetris pada dada kiri dan kanan
- Palpasi
Pergerakan bebas secara bersamaan simetris
- Perkusi
Bunyi sonor pada kiri dan kanan
- Auskultasi
Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara irama jantung
reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung tambahan.

8. Abdomen

- Inspeksi
Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak
pembengkakan/massa di abdomen, tidak terdapat distensi
abdomen.
- Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 8 x/menit
- Palpasi
Palpasi dilakukan pada daerah abdomen baik pada kuadran
kanan atas dan bawah maupun pada kuadran kiri atas dan
bawah, pada saat dilakukan palpasi sekitar 1-3 cm tidak
 terdapat nyeri maupun penegangan yang abnormal, dan saat
dilakukan palpasi sekitar 3-5 cm tidak teraba adanya masa
- Perkusi
Perkusi dilakukan pada daerah empat kuadran abdomen.
Perkusi pada kuadran kanan atas dan kuadran kiri atas hasil
perkusi berbunyi pekak dan perkusi pada kuadran kanan bawah
dan kuadran kiri bawah hasil berkusi berupa suara tympani.

9. Ekstremitas

- Ekstremitas Atas
Ektremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tangan kiri dan
kanan mengalami kelemahan, tidak terdapat pembengkakan,
klien terpasang Infus NS 1500 cc/24 jam di ekstremitas atas
pada tangan sebelah kiri, dan Akral teraba hangat, CRT (Capila
Refil Time) < 2 detik.
10. Ekstremitas Bawah
Ektremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, kaki kiri dan
kanan mengalami kelemahan, terdapat pembengkakan, pada kaki
kiri bentuk High Arch akral teraba hangat, CRT (Capila Refil
Time) < 2 detik. Kekuatan otot : ROM

2 2
2 2

11. Kulit

- Inspeksi
Warna kulit klien sawo matang, turgor kulit kurang, tidak
terjadi sianosis, dan kulit tampak kotor.
- Palpasi
 Setelah dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan, dan
palpasi capillary refill time sekitar ±3 detik.

12. Pemeriksaan Saraf Kranial GCS : 10: E4M4V2

VIII. DATA PENUNJANG

1. CT Scan
Kesan
Gamabaran Infark peri Ventrikel Lateralis kanna kiri DP-
Binswangers Atropi Cerebri Senilis dengan hidrosefalus.

2. HASIL LAB
Nama : Tn. S
TTL : 14 juli 1933
JK : laki-laki
No RM : 00634146
Ruangan : Lukas 2-1
Tgl periksa : 20-12/2022

Pemerikasaan Tgl dan Hasil Satuan Nilai

waktu Rujukan
Hemoglobin 19/12/2022 16.0 g/dl 12.1-17.6
(HGB) 23:44
Hematokrit (HCT) 48 % 40-52
Leukosit (WBC) 9,15
10/mm 4.00-10.00
Trombosit (PLT) 26.5
10/mm 150-450
Eritrosit (RBC) H 5.2 Juta/mm 4.4-59
MCV 92 Fl 80-100
MCH 31 Pg/ml 26-34
MCHC 34 g/gl 32-36
Basofil 0,2 % 0.0-1.0
Eosinofil L 0.0 % 2.0-4.0
Netrofil sraf L 0,0 % 3.0-5.0
Netrofil segmen H 81,9 % 50.0-70.0
Limfosit L 8,9 % 25.0-40.0
Monosit 9.0 % 2.0-10.0
Neutrophil- 9.2
limphocyte ratio
(NLR)
Limposit absolut 814
/mm
Natrium (Na) L 129 mEq/l 136-146
Kalium (K) 4,9
mEq/l 3.5-51
Glukosa darah H 185 mEq/l <140
sewaktu
Kreatinin H 1.79 mEq/l 0.62-1.1
eGFR 32.86 Ml/min/1.73m
Ureum H 49.7 Mg/dl 15-43

3. TERAPI

NO Nama Rute Dosis Jam indikasi

pemberia
n

1 Bisoprolol 3x1 tab 2,0 mg 10:00 Mengatasi

hipertensi

2 Biknat 1x2 1 tab 1mg 10:00 Untuk ginjal

3 Brain ACT 2x1 1 500mg 13:00 Mengatasi

 amp IV penurunan
kognitif

4 Arkine 3x1 tab 2 mg 13:00 Obat saraf

PO

5 arcapec 3x2 50 mg 13:14 Obat diare

6 Acetylcysteine 3x1 200mg 15:00 Obat pengencer

dahak

7 Kombivent 3x1 uap 1 unit 11:00 Nebulizer di uap

8 Probiokit 1x1 500mg 13:00 Obat pencernaan

IX. ANALISA DATA

DS: Keluarga klien Makanan Diare

mengatakan diare 5x dalam 1
hari
DO: Pasien lemas, diare
kurang lebih 5x dalam 1 hari, Toksis tak dapat
konstitensi cair, tidak di serap
berampas, warna feses
kuning.

Hiperperistalistik

Penerapan
makanan menurun
Diare
DS: Kelurga pasien Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
mengatakan pasien tidak ada menelan makanan
nafsu makan.
DO: klien lemas,tidak ada
bafsu makan,makan habis 3
sedok,turgor kulit Ketidakmampuan

kurang,akral hangat,pasien mencerna makanan

terpasang NGT.

Ketidakmampuan
mengabsorbsi
nutrient

Peningkatan
kebutuhan
metabolism

Defisit nutrisi
DS : Stroke infark Resiko gangguan
Keluarga klien mangatakan perfusi serebral
klien lemas, konraktur kaki
dan tangal kiri. Proses
DO : metabolism dalam
Klien tampak lemas,Tingkat otak terganggu
kesadaran apatis, GCS 8:
M2E2V4, klien mengalami
kontraktur kaki dan tangan Penurunan suplai
kiri ADL di bantu Total. darah dan O2 ke
otak menurun
 Gangguan perfusi
jaringan cerebral

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare 0020
2. Defisit nutrisi 0019
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif 0017
 4. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN INTERVENSI

1 Diare Setalah melakukan Tindakan Manajemen Diare  (I.03101)

keperawatan 3x24 jam di harapkan
perfusi Eliminasi fekal membaik 
dengan kriteria hasil:
 Kontrol pengeluaran
menigkat 5
 Distensi abdomen meingkat 5
 Konsistensi feses 5
 Frekuensi BAB  5
 Peristaltik usus 5
Observasi        
 Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi
feses
gastrointestinal, iritasi gastrointestinal) 
 Identifikasi gejala invaginasi    
 Identifikasi riwayat pemberian makanan    
 Monitor warna, volume, frekwensi, dan konsistensi
tinja
 Monitor tanda dan gejala hipovolemia    
 Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perineal    
 Monitor jumlah pengeluaran diare    
  Monitor keamanan penyiapan makanan  

Terapeutik      

 Berikan asupan cairan oral  

 Pasang jalur intravena  
 Berikan cairan intravena  
 Berikan minum hangat. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu  
 Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu

Edukasi        

 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara

bertahap  
 Anjurkan menghindari makanan,  pembentuk gas,
pedas, dan mengandung lactose

Kolaborasi      

 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas

  Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/
spasmolitik  
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses

2 Defisit Setelah melakukan Tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119)

Nutrisi keperawatan selama 3x24 jam di
harapkan status nutrisi membaik Observasi
dengan kriteria Hasil:
 Monitor Keadaan Umum dan TTV
 Porsi makan yang dihabiskan
 Identifikasi status nutrisi
meningkat 5
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Berat badan membaik 5
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Nafsu makan membaik 5
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
 Monitor asupan makanan

Terapeutik

 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang

 sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Memberi makan melalui selang NGT
 Memberikan posisi aman, nyama dan privat.

Edukasi

 Ajarkan posisi duduk, stegah duduk jika mampu

 Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

(mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
 perlu

3 Resiko Setelah melakukan Tindakan Manajemen peningkatan tekanan intracranial (I.06194)

perfusi keperawatan selama 3x 24 jam
serebral tidak diharapkan perfusi serebral
efektif meningkat dengan hasil:
 Kongnitif meningkat
 Gelisah menurun
 Tekanan intrakranial menurun
 Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
 Reflekx saraf membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Observasi
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Monitor status pernafasan
 Monitor intake dan output caiaran

Trapeutik
  Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh normal

Edukasi

 Anjurkan untuk segerah lapor jika ada kejang

 5. IMPLEMETASI DAN RESPON

NO Tgl dan Implementasi Respon

dx jam

1 20/12/2022 Menerima operanshif Observasi KU dan TTV

07:00
Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL

20/12/2022 OBS KU dan TTV KU Buruk

07:30
Melibatkan keluarga untuk Kesadaran Apatis GCS 10
membantu pasien dalam
TTV
menigkatkan ambulasi
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 65x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,0oC
SPO2 : 91%

20-12/2022 Menyiapkan lingkungan trapeutik Suasana lingkugan aman,dan

10:10-30 (mis: aman,nyaman,hangat dan hangat
privat)
Membantu memposisikan
Memberikan makan dan obat oral semifowler

Memberikan terapi nebulizer Beri makan dan obat oral

bistrolol 3x1 tab

Terapi nebulaizer
 20-12/2022 Beri makan dan obat oral Beri makan/susu di aduk
12:00 dengan obat oral Arkine 2x1
Obs output urin
tab

Output urin 100cc

BAB 6x dalam 1 hari

2 21-12/2022 Menerima operanshif dari dinas pagi Observasi

14:00 KU+TTV+Kasadaran

Mika,miki tiap 4 jam

21-12/2022 Obs TTV,KU+kesadaran TTV

14:30
Indentifikasi diare dan output urin TD : 100/70 mmHg

Mengajarkan keluarga untuk N : 85x/menit

memberi makan lewat NGT
S : 36,0
Menganjurkan keluarga untuk mika
RR :22
miki tiap 4 jam
SPO2: 90%

KU: Buruk

Kesadaran: apatis, GCS E4 M4

V2

BAB 3x dalam 1 hari BAK

250cc

Keluarga mengerti

21-12/2022 Mengindentifikasi tangkat ADL di bantu total

16:00
SPO2 90% naikan 02 nasal
 kemandirian kanul 6 lpm

Observasi SPO2 Beri makan melalui NGT

17-12/2022
17:30
Memberi makan klien Memberi terapi Nebulizer

Terapi nebulizer

21-12/2022 Observasi TTV+KU+GCS KU: Buruk

18:15
Kasadaran: Apatis GCS 10

TTV

Menganti O2 face mask TD: 100/70 mmHg

21-12/2022
N: 92X/menit
18:19
S: 36,5%

RR: 26x/menit

SPO2:85% O2 6 lpm

O2 12 lpm face mask Spo2

98%
Mengatur posisi semifowler
21-12/2022
Posisi semifowler sesak
20:00
berkurang

3 22-12/2022 Menerima operanshif Klien penurunan kesadaran

14:00 Observasi ttv tiap 2 jam

 Terpasang infus Ns
0,9%/24jam

GCS:4

14:30 Observasi TTV dan KU+Kesadaran TTV:

klien TD:90/60 mmHg

N: 92 x/m

S:36,0

RR: 20x/menit

Spo2 : 90

KU: Buruk

Kesadaran: sopor

GCS V2M2V2=4

Klien terpasang O2 pase mask

15 lpm

Klien terpasang kateter

Klien terpang NGT

Mengatur posisi Semifowler
16:00
Posisi semifowler sesak masih
Observasi adanya iritasi sputum +
17:00

Retensi sputum+tidak dapat di

keluarkan

6. EVALUASI
 NO EVALUASI TTD Perawat

HARI 1 S:

20-12/2022 Keluarga klien mengatakan pasien diare, tidak

07:00-14:00 ada nafsu makan dan Lemas.

O:

Klien diare, Lemas, BAB Cair 5x dlm 1 hari,

konsitensi cair, tidak ada ampas, warna kuning,
klien lemas, Terpasang NGT+DK Akral hangat
ADL di bantu total kontraktur pada pada kaki
dan tagan kiri.

A:

 Diare belum teratasi

 Defisist nutrisi belum teratasi
 Resiko perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi

P:

 Identifikasi penyebab diare

 Identifikasi status nutrisi

 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang

Hari ke 2 S:

21-12/2022 Keluarga klien mengatakan pasien diare, sudah

berkurang tidak ada nafsu makan dan Lemas.

O:
 Klien diare sudah berkurang <3x/hari,tidak ada
nafsu makan,klien lemas dan kontaktur pada kaki
dan tangan sebalah kiri.Terpasang NGT +kateter
ADL di bantu total.

A:

 Diare teratasi sebagian

 Defisit nutrisi belum teratasi
 Resiko perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi

P:

 Monitor warna, volume, frekwensi, dan

konsistensi tinja
 Monitor asupan makanan
 Cagah terjadinya kejang
 Intervensi lanjutkan

Hari ke 3 S:

22/12/2022 Keluarga klien mengatakan pasien masih diare,

pukul tidak ada nafsu makan dan Lemas.
14:00-21:00

Klien BAB sudah berkurang,<2x dlm 1, hari,

konsitensi masih cair nafsu makan tidak
Terpasang NGT+kateter, klien bedrest total ADL
di bantu.

A:
 Diare sudah Teratasi Sebagian
 Defisit nutrisi belum teratasi
 Resiko perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi

P:

 Monitor frekuensi diare

 Memberi makan melalui selang NGT

 Bemberikan posisi Semifowler