ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENGINDRA AKIBAT SELULITIS ORBITA OKULO DEXTRA
DI RUANG DAHLIA PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA
CICENDO BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :
ILHAM ROHMAT FEBRIAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES RAJAWALI BANDUNG
TAHUN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN NYERI AKIBAT SELULITIS ORBITA OKULO DEXTRA
DI RUANG DAHLIA PUSAT MATA NASIONAL
RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG

Nama : Ilham Rohmat Febrian NPM :

Ruangan : Dahlia Tanggal Masuk : 27 November 2019
Kamar : 5 bed 2 (Ruang Infeksi) Tanggal Pengkajian : 27 November 2019
I. Pengkajian Keperawatan
A. Identifikasi
1. Pasien
Nama Inisial : Ny. Sari
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 3 anak
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : tamat SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Padalarang Kabupaten Bandung Barat
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. Sulaeman
Alamat : Padalarang Kabupaten Bandung Barat
Hubungan dengan pasien : Suami pasien
B. Data Medik
Diagnosa Medis
Saat Masuk : Suspect Selulitis Orbita + Proptosis OD
+ Compresif Optic Neuritis OD
Saat Pengkajian : Suspect Selulitis Orbita + Proptosis OD
+ Compresif Optic Neuritis OD
C. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit Sedang

2
2. Tanda-tanda Vital
a. Kesadaran :
Skala Koma Glasgow
1) Respon Motorik : 6
2) Respon Bicara : 5
3) Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : pasien dalam keadaan Compos Mentis (Sadar Penuh),
pergerakan motoric bebas, berbicara spontan dan membuka mata
dengan spontan.
b. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
MAP : 96,67 mmHg
c. Suhu : frontal 36,7oC
d. Pernafasan : 18 x/menit
Irama pernafasan : teratur
Saturasi O2 : 97%
Jenis pernafasan : vasikuler
e. Nadi : 88 x/menit
Irama nadi : regular
Kesimpulan : tidak ada masalah dalam tanda-tanda vital
3. Pengukuran
a. Tinggi badan : 158 cm
b. Berat badan : 72 kg
c. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 28,84
Kesimpulan : pasien berada pada berat berlebih
(kecenderungan obesitas)
4. Genogram

3
 D. Pengkajian Pola Kesehatan
A. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai petani, jarang
mengalami sakit dan jarang sekali pergi ke tempat pelayanan
kesehatan.
2. Riwayat penyakit saat ini
a. Keluhan utama : Nyeri mata kanan
b. Riwayat keluhan utama
Nyeri di mata kanan dengan skala 4, nyeri dirasakan menjalar
ke kepala dan berdenyut. Nyeri dirasakan sejak 5 hari yang lalu
dirasakan terus menerus dan sedikit berkurang jika pasien
meminum analsik.
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami
sebelum pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus, menurut
pasien hasil pemeriksaan gula darah sempat mencapai 400
tetapi kondisinya tidak ada keluhan apa pun. Pasien hanya
sering merasakan kesemutan pada anggota gerak bagian
bawah saja. 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien dirawat
terlebih dahulu di klinik IMC Padalarang. Pasien tidak memiliki
riwayat Hipertensi atau Penyakit Tuberkulosis.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien menyatakan di keluarga ada yang memiliki penyakit
diabetes yaitu ayah pasien dan tidak ada yang memiliki penyakit
menular seperti tuberculosis.
B. Pola nutrisi dan metabolik
Keluhan dan
No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit Tingkat
Kemandirian
1 Pola nutrisi
a. Makan
 Frekuensi 2-3x/hari 3x/hari Tidak ada keluhan
 Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk Dalam memenuhi
 Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis kebutuhan nutrisi
 Pantangan Tidak ada Tidak ada klien dibantu oleh
b. Minum keluarga dan
 Jumlah 1400-1600 cc/hari 1200-1600 cc/hari perawat, pasien
 Jenis Air putih, teh Air putih hanya sering
 Frekuensi 7-8 gelas/hari 6-8 gelas/hari mengeluh lapar
(1 gelas : 200cc) (1 gelas : 200cc)

4
2 Pola Eliminasi
a. BAB Tidak ada keluhan
 Frekuensi 1-2x/hari 1-2x/hari Dalam memenuhi
 Warna Kuning Kuning kebutuhan eliminasi
 Konsistensi Lembek berbentuk Lembek klien dibantu oleh
b. BAB keluarga dan
 Frekuensi 4 -5x/hari 4 -5x/hari perawat
 Warna Kuning Jernih Kuning Jernih
 Bau Khas Khas
3 Pola Kebiasaan
 Mandi 2x/hari 1x/hari Tidak ada keluhan
 Gosok gigi 2x/hari Belum pernah Dalam pemenuhan
 Keramas 2x/minggu 1x selama dirawat personal higiene
 Gunting kuku Jika terlihat panjang Belum pernah selama klien dibantu oleh
dirawat keluarga dan
perawat

4 Istirahat dan Tidur

 Siang 1 jam (terkadang) 2-3 jam/hari Tidak ada keluhan
 Malam 6-7 jam/hari 6-7 jam/hari selama tidur
 Gangguan Tidak ada Tidak ada

5 Aktivitas Klien dapat melakukan Klien beraktivitas Dalam beraktivitas

aktivitas mandiri terbatas hanya di klien dibantu oleh
sesuai dengan peran tempat tidur keluarga dan
dan fungsinya perawat

a. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum nasal di tengah, tidak adanya
defiasi, tidak adanya pernafasan cuping hidung, tidak adanya
secret, tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tidak adanya
perdarahan, respirasi 18 kali/menit, bentuk dada simetris, tidak
ada retraksi interkostal
2) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir kering dan berwarna
merah muda, akral tangan hangat, tidak ada clubbing finger, tidak
ada peningkatan JVP, irama jantung regular S1 dan S2 tidak ada
bunyi tambahan, tidak ada sianosis, tidak ada oedema
diekstremitas atas dan bawah
3) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris atas dan bawah, mukosa bibir lembab,
warna merah muda, pada mulut tidak nampak adanya nodul

5
 maupun lesi. Tonsil berwarna merah muda pada dinding
paringeal, nampak adanya caries gigi. Pada abdomen, warna
permukaan sama dengan area tubuh lainnya, tidak ditemukan
adanya luka, bentuk abdomen datar, pada palpasi ringan, tidak
teraba pemebsaran hepar, tidak teraba pembesaran limpa, pada
perkusi abdomen terdengar bunyi tympani pada daerah lambung
dan usus, pada anus tidak dilakukan pemeriksaan.
4) Sistem Persyarafan
Test nervus cranial :
 Nervus I (olfactory) : fungsi penciuman baik, klien dapat
membedakan antara bau minyak kayu putih dan alkohol
 Nervus II (optikus) : mata kiri klien dapat membaca papan
nama pemeriksa dan huruf koran yang diberikan, pada jarak
kurang dari 30 cm. sedangkan mata kanan tidak dapat
membaca
 Nervus III (okulomotor) : mata kiri klien klien dapat membuka
kelopak mata dan dapat menggerakan mata ke dalam ke
depan ke atas, replek pupil terhadap cahaya (+). Sedangkan
mata kanan terhambat dalam pergerakan bola mata.
 Nervus IV (troklearis) : klien dapat menggerakan bola mata ke
bawah dan ke luar.
 Nervus V (trigeminus) : klien dapat menelan dan tidak adanya
deviasi rahang.
 Nervus VI (abdusen) : klien dapat menggerakan bola mata ke
kiri dan ke kanan.
 Nervus VII (fasialis) : klien dapat membuka mulut dan
menjulurkan lidahnya.
 Nervus VIII (audiotorius) : fungsi pendengaran baik, pada
pemeriksaan test fungsi rinne (+), hantaran udara lebih lama
dari pada hantaran tulang, pada saat wawancara klien dapat
mendengar pertanyaan-pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
 Nervus IX dan X (glosofaringeus dan vagus) : letak uvula
berada di tengah dan apabila mengucapkan kata AA gerakan
uvula tertarik ke atas dan bentuk simetris, klien dapat
menelan.

6
  Nervus XI (spinal accesory) : klien dapat menggerakan bahu
ke atas, ke bawah dan perputaran kepala.
 Nervus XII (hypoglosus) : klien mengatakan dapat merasakan
rasa kecap manis, asin dan klien dapat menggerakan
lidahnya.
5) Sistem Perkemihan
Tidak teraba pembesaran ginjal, tidak ada distensi kandung
kemih, pada area genetalia tidak terpasang kateter.
6) Sistem Muskuloskeletal
Ekstrimitas atas : Bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan
lengan kanan bebas, pergerekan tangan kiri terbatas karena
terpasang infus, tidak ada depormitas, tidak ada kekakuan sendi,
replek tendon (+) (replek bisep dan reflek trisep), terdapat sikatrik
akibat luka bakar pada kedua lengan, turgor kulit baik, cepat
kembali ke keadaan semula, akral teraba hangat, mampu fleksi,
ekstensi, supinasi, pronasi dan rotasi, ROM penuh 360o, kekuatan
otot 5 5

Ekstrimitas bawah : bentuk simetris antara kaki kanan dan kiri,

tidak adanya oedema, tidak ada varises, akral teraba hangat, tidak
adanya sianosis, reflek patella (+), reflek achiles (+), reflek
babinski (-), ROM penuh 160o (klien mampu fleksi, ekstensi,
abduksi, rotasi), kekuatan otot 5 5
7) Sistem Endokrin
Tidak adanya hiperpigmentasi pada kulit, tidak ada kerontokan
pada rambut kepala dengan distribusi merata, tidak ada
pembesaran pada kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
8) Sistem Integumen
rambut hitam, distribusi merata, kulit kepala tidak ada lesi, tekstur
lembut, kulit tidak kering, keadaan kulit berkeringat.
9) Sistem Indra
Mata kanan proptosis, hiperemis, edema, blepharospasme,
tekanan intra okuler palp N ++, Visus OD : NLP, Visus OS :

7
 0,5ph0,63; lensa kedua mata agak keruh, terdapat nyeri tekan
pada mata kanan.
b. Data Psikososial
1) Status emosi : Klien tampak kesakitan dan memegang kepala
2) Konsep diri
a) Body image : Klien tidak mempermasalahkan keadaan
struktur tubuhnya, hanya saja ingin mata kanan
klien kembali seperti semula tidak bengkak
b) Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan segera pulang
c) Identitas diri : Klien adalah seorang perempuan dan sebagai
seorang ibu dari tiga orang anak
d) Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan keadaannya
e) Peran : Klien berperan sebagai ibu rumah tangga
c. Data Sosial
Klien dapat berkomunikasi dengan dokter, perawat ataupun
dengan klien yang lainnya, begitupun hubungan dengan keluarganya,
ini terbukti dengan interaksi yang baik antara klien dan lingkungan.
d. Data Spiritual
Klien beragama Islam dan selalu menjalankan ibadah yang
lima waktu secara rutin. Klien yakin penyakitnya akan sembuh dan ini
merupakan cobaan baginya dari Allah SWT. Klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
e. Pengetahuan/Persepsi Terhadap Penyakit penyakit yang sedang
diderita klien serta cara perawatan klien dirumah.
f. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 27 November 2019
Pemeriksaan
No Hasil Satuan Normal Interpretasi
lab
1. Hematologi :
 Hemoglobin 9,1 gr/dl 12-16 gr/dl Menurun
 Leukosit 13.520 /mm3 4.000-11.000 Meningkat
 HT 27.2 % 42-52 % Menurun
 Trombosit 319.000 /ul 150.000- Normal
440.000 /ul
2. Kimia :
GDS 193 mg/dl 70-180 Meningkat
Ureum 29.6 mg/dl 15.0-43.2 Normal
Kreatinin 1.45 mg/dl 0.57-1.13 Meningkat

8
 2) Interpretasi CT Scan Orbita Kepala dengan Kontras 27 November
2019 : suspek Neuritis Optikus Mata Kanan
g. Therapy tanggal 27 November 2019
1) Infus NaCl 15 gtts Intra Vena
2) Ceftriaxone 2 x 1gr Intra Vena 23.00 –11.00 WIB
3) Methylprednisolone 4 x 250mg IV 18 – 24 – 06 – 12 WIB
4) Omeprazole 1 x 40 mg Intra Vena 11.00 WIB
5) Metronidazole 3 x 500mg Intra Vena 21 – 05 – 13 WIB
6) Analsik 3 x 500 mg PO 21 – 05 – 13 WIB
7) Metformin 2 x 250 mg PO 18.30 – 06.30 WIB
8) Mycos 1 app setiap 8 jam eye ointment
9) LFX 1 gtt setiap 3 jam eye drop
10) Levemir 6 unit pada malam hari secara Intracutan

Tanda Tangan
Mahasiswa Yang Mengkaji

(Ilham Rohmat Febrian)

9
 C. Analisa Data
Nama : Ny. S Ruang : Dahlia
NO RM : 00887370 Dx. Medis : Suspect Selulitis
Orbita + Proptosis
OD + Compresif
Optic Neuritis OD

No. Data Penyebab Masalah

1. Ds: Agent penyebab infeksi Nyeri Akut OD
- Nyeri mata kanan. pada mata
- Nyeri di mata kanan ↓
dengan skala 4, nyeri Reaksi imunitas tubuh
dirasakan menjalar ke ↓
kepala dan berdenyut. Proses peradangan
Nyeri dirasakan sejak 5 ↓
hari yang lalu dirasakan Menekan ke bagian
terus menerus dan sedikit syaraf optik
berkurang jika pasien ↓
meminum analsik Terjadi kematian
Do: jaringan sekitar
- Mata kiri tidak dapat peradangan
membaca ↓
- Mata kanan terhambat Menghasilkan asam
dalam pergerakan bola laktak
mata. ↓
- Mata kanan proptosis Merangsang
- Tekanan intra okuler pengeluaran mediator
kanan palp N ++ kimia histamin
- Visus OD : NLP ↓
- Terdapat nyeri tekan Rangsangan dilanjutkan
pada mata kanan ke sistem syaraf pusat
- suspek Neuritis Optikus ↓
Mata Kanan Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri akut

2. DS : Kurang informasi Ketidak Stabilan

- Sebelum pasien memiliki tentang program Kadar Glukosa
riwayat Diabetes Melitus, terapeutik Darah
menurut pasien hasil ↓
pemeriksaan gula darah Intake nutrisi tidak
sempat mencapai 400 adekuat
tetapi kondisinya tidak ↓
ada keluhan apa pun. Efek samping program
Pasien hanya sering therapi kortikosteroid
merasakan kesemutan ↓
pada anggota gerak Merangsang
bagian bawah saja. 4 hari peningkatan kadar
sebelum masuk rumah glukosa darah

10
 sakit klien dirawat terlebih ↓
dahulu di klinik IMC Ketidak stabilan kadar
Padalarang glukosa darah
- pasien hanya sering
mengeluh lapar
DO :
- Pasien dalam pemberian
therapi
Methylprednisolone
- GDS : 193 mg/dl
3. DS : Agent penyebab infeksi Resiko Perluasan
- Nyeri mata kanan pada mata Infeksi
DO : ↓
- Mata kanan hiperemis, Reaksi imunitas tubuh
- Mata kanan edema ↓
- Mata kanan Proses peradangan
blepharospasme ↓
- Leukosit 13.520/mm3 Menekan ke bagian
syaraf optik
↓
Terjadi kematian
jaringan sekitar
peradangan
↓
Therapi tidak adekuat
↓
Perawatan tidak adekuat
↓
Resiko Perluasan Infeksi

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

Nama : Ny. S Ruang : Dahlia
NO RM : 00887370 Dx. Medis : Suspect Selulitis
Orbita + Proptosis
OD + Compresif
Optic Neuritis OD
No. Dx Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut OD berhubungan dengan proses peradangan pada syaraf
optikus
2. Ketidak stabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan ketidak
efektifan regimen therapi dan diit diabetes melitus
3. Resiko perluasan infeksi

11
 III. Perencanaan Keperawatan
Nama : Ny. S Ruang : Dahlia
NO RM : 00887370 Dx. Medis : Suspect Selulitis
Orbita + Proptosis
OD + Compresif
Optic Neuritis OD
Tgl/ Diagnosa
No Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
27/11/ 1. Nyeri Akut OD Tupan: 1. Monitor Tanda-
19 berhubungan dengan Setelah dilakukan tanda vital
Jam proses peradangan proses keperawatan 2. Lakukan pengkajian
17.30 pada syaraf optikus selama 5 x 24 jam, nyeri secara
WIB ditandai dengan: nyeri dapat komprehensif
Ds: berkurang sampai termasuk lokasi,
- Nyeri mata kanan. dengan hilang karakteristik, durasi,
- Nyeri di mata kanan Tupen: frekuensi, kualitas
dengan skala 4, nyeri Setelah dilakukan dan faktor
dirasakan menjalar tindakan presipitasi
ke kepala dan keperawatan selama 3. Observasi reaksi
berdenyut. Nyeri 1 x 24 jam, nyeri nonverbal dari
dirasakan sejak 5 dapat berkurang ketidaknyamanan
hari yang lalu dengan Kriteria: 4. Bantu pasien dan
dirasakan terus - Klien tampak keluarga untuk
menerus dan sedikit tenang mencari dan
berkurang jika pasien - Tanda-tanda vital menemukan
meminum analsik dalam rentang dukungan
Do: normal 5. Kontrol lingkungan
- Mata kiri tidak dapat - Skala nyeri kurang yang dapat
membaca dari 3 mempengaruhi nyeri
- Mata kanan - Mampu seperti suhu
terhambat dalam mengontrol nyeri ruangan, Ilham
pergerakan bola (tahu penyebab pencahayaan dan
mata. nyeri, mampu kebisingan
- Mata kanan proptosis menggunakan 6. Kurangi faktor
- Tekanan intra okuler tehnik presipitasi nyeri
kanan palp N ++ nonfarmakologi 7. Kaji tipe dan sumber
- Visus OD : NLP untuk mengurangi nyeri untuk
- Terdapat nyeri tekan nyeri, mencari menentukan
pada mata kanan bantuan) intervensi
- suspek Neuritis - Melaporkan bahwa 8. Ajarkan tentang
Optikus Mata Kanan nyeri berkurang teknik non
dengan farmakologi: napas
menggunakan dala, relaksasi,
manajemen nyeri distraksi, kompres
hangat/ dingin
9. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri: Analsik 3 x
500 mg

12
 10. Tingkatkan istirahat Ilham
11. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
2. Ketidak Stabilan Tupan: 1. Memantau kadar
Kadar Glukosa Darah Setelah dilakukan glukosa darah,
berhubungan dengan proses keperawatan seperti yang
efek terapeutik selama 5 x 24 jam, ditunjukkan
kadar glukosa darah 2. Pantau tanda-tanda
dalam batas normal dan gejala
Tupen: hiperglikemia :
Setelah dilakukan poliuria, polidipsia,
tindakan polifagia, lemah,
keperawatan selama kelesuan, malaise,
1 x 24 jam, kadar mengaburkan visi,
glukosa darah dalam atau sakit kepala
batas normal 3. Memantau tekanan
dengan Kriteria: darah dan denyut
- Gula darah < 150 nadi ortostatik, ilham
gr/dl seperti yang
- Pasien ditunjukkan
mendapatkan 4. Mengelola insulin,
kalori yang cukup seperti yang
dalam memenuhi ditentukan
kebutuan 5. Mendorong asupan
metabolisme cairan oral
- Tingkat 6. Menjaga akses IV
pemahaman untuk 7. Memberikan cairan
dan pencegahan IV sesuai kebutuhan
komplikasi 8. Konsultasikan
- Dapat dengan dokter jika
meningkatkan tanda dan gejala
istirahat hiperglikemia
- Mengkontrol menetap atau
perilaku Berat memburuk
badan 9. Mengidentifikasi
- Pemahaman kemungkinan
manajemen penyebab
Diabetes hiperglikemia
- Status nutrisi 10. Mengantisipasi
adekuat situasi di mana
kebutuhan insulin
akan meningkat
(misalnya, penyakit
kambuhan)
11. Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam

13
 perhitungan
kebutuhan kalori
3. Resiko perluasan Tupan: 1. Pertahankan teknik
infeksi Setelah dilakukan aseptik
proses keperawatan 2. Batasi pengunjung
selama 5 x 24 jam, bila perlu
infeksi tidak meluas 3. Cuci tangan setiap
Tupen: sebelum dan ilham
Setelah dilakukan sesudah tindakan
tindakan keperawatan
keperawatan selama 4. Gunakan alat
1 x 24 jam, infeksi pelindung diri,
tidak meluas dengan sarung tangan
Kriteria: sebagai alat
- Klien bebas dari pelindung
tanda dan gejala 5. Ganti letak IV
infeksi perifer dan dressing
- Menunjukkan sesuai dengan
kemampuan untuk petunjuk umum
mencegah 6. Berikan terapi
timbulnya infeksi antibiotik:
- Jumlah leukosit Ceftriaxone 1 gr
dalam batas setiap 12 jam,
normal metronidazole
- Menunjukkan 500mg setiap 8 jam.
perilaku hidup 7. Monitor tanda dan
sehat gejala infeksi
- Status imun, sistemik dan lokal
gastrointestinal, 8. Pertahankan teknik
genitourinaria isolasi
dalam batas 9. Ajarkan pasien dan
normal keluarga tanda dan
gejala infeksi
10. Motivasi pasien
personal hygine

14
IV. Implementasi Keperawatan
Nama : Ny. S Ruang : Dahlia
NO RM : 00887370 Dx. Medis : Suspect Selulitis
Orbita + Proptosis
OD + Compresif
Optic Neuritis OD
Tgl/ Implementasi
No Respon Pasien TTD
Jam Keperawatan
27/11/19 1, 2 - Memonitor Tanda-tanda Respon : TD : 120/80
Jam dan vital mmHg N : 88 x/menit, RR :
17.30 3 18 x/menit, S : 37,3°C
WIB - Memonitor tingkat Respon : Kesadaran
kesadaran compos mentis (GCS : 15)
- Mengkaji ulang skala Hasil : 4 (0 – 10)
nyeri
- Melakukan tindakan Hasil : terpasang jalur intra
pemasangan jalur intra vena dengan Nacl 15
vena gtt/menit
- Memastikan kadar Hasil : 193 mg/dl
Jam glukosa darah
18.00 - Memberikan therapi Hasil : Methylprednisolone
WIB Methylprednisolone 250 250 mg masuk secara intra
mg ke 1 vena
- Menempatkan pasien
Jam pada kamar islolasi
1831 - Memotivasi pasien
WIB personal hygine
- Menganjurkan pasien
untuk menghabiskan
nasi hanya setengah
Jam porsi
18.35 - Memberikan therapi Hasil : therapi masuk
WIB analsik 500 mg 1 table secara per oral
peroral, lansoprazole 1
tablet peroral
- Melakukan perawatan Hasil : mata kanan
Mata dengan Teknik proptosis
aseptic
- Memberikan therapi LFX Hasil : therapi diberikan
1 gtt/3jam, Mycos 1pp
setiap 8 jam
- Mengatur pencahayaan
Jam ruangan lebih redup
20.00 - Memberikan therapi Hasil : skin test tidak
WIB ceftriaxone 1 gr intra ditemukan alergi,
vena ceftriaxone 1 gr masuk
- Menganjurkan pasien secara intra vena
istirahat Ilham

15
 Jam - Memberikan therapi Hasil : metronidazole 500
21.00 metronidazole 500 mg mg masuk secara intra
WIB setiap 8 jam ke 1 vena
Jam - Memberikan therapi Hasil : Levemir 6 unit
22.00 Levemir 6 unit secara masuk secara intrakutan
WIB intrakutan
22.05 - Mengkaji kondisi pasien Respon : pasien sakit
WIB sedang
22.05 - Mengkaji ulang skala Hasil : skala nyeri 3 (0 – 10)
WIB nyeri
22.05 - Mengatur posisi tidur Hasil : posisi tidur pasien
WIB yang nyaman semifowler
24.00 - Memberikan therapi Hasil : Methylprednisolone
WIB Methylprednisolone 250 250 mg masuk secara intra
mg Intravena yang ke 2 vena
24.00 - Mengkaji lokasi Hasil : tidak ditemukan
WIB pemasangan intravena tanda plebhitis, infus
dari tanda plebhitis terpasang dengan baik
Tanggal dengan tetesan lancar.
28/11/19 - Mengobservasi tanda- TD : 120/80 mmHg N : 80
05.00 tanda vital x/menit, RR : 19 x/menit, S :
WIB 36,8°C
- Memotivasi pasien untuk
personal hygiene
05.00 - Memberikan therapi Hasil : metronidazole 500
WIB Metronidazole 500 mg mg masuk secara intra
secara intravena vena
05.30 - Berkolaborasi Hasil : 230 mg/dl
WIB pemeriksaan gula darah
sewaktu
05.035 - Berkolaborasi dengan Advice :
WIB Dokter Ahli Penyakit - Berikan Therapi
Dalam terkait hasil kadar Novorapid dengan dosis
gula darah karena sesuai dengan protocol
riwayat penyakit dan kadar gula darah
efek samping pemberian - Lanjutkan pemberian
therapi kortikosteroid therapi kortikosteroid
- Monitor gula darah
setiap 6 jam
- Therapi Levemir dosis
dinaikan menjadi 10 iu
malam hari
05.45 - Memberikan therapi Hasil : novorapid 10 iu
WIB novorapid 10 unit secara masuk secara intra cutan
intra cutan
06.00 - Memberikan therapi Hasil : Methylprednisolone
WIB Methylprednisolone 250 250 mg masuk secara intra
mg Intravena yang ke 3 vena
06.05 - Melakukan perawatan
WIB mata
06.10 - Mengkaji kondisi mata Hasil : udema masih,
WIB kanan dari tanda tanda proptosis masih, Ilham
infeksi blepharospasme masih

16
 06.10 - Mengelola pemberian
WIB therapi tetes mata dan
salef mata sesuai
dengan advice
06.30 - Memberikan edukasi Pasien dapat melakukan
WIB manajemen nyeri : Teknik relaksasi nafas
relaksasi dan distraksi dalam dan distraksi
mendengarkan murotal
Alquran
07.00 - Memberikan edukasi 6 Pasien dapat melakukan 6
WIB langkah mencuci tangan langkah mencuci tangan
dengan baik dan benar
07.15 - Menganjurkan makan Nasi habis ½ porsi dengan
WIB nasi habis ½ porsi lauk pauk
- Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam mentukan
jumlah kalori yang cukup
untuk kebutuhan
metabolisme pasien
tetapi sesuai dengan
toleransi dalam
mengontrol kadar
glukosa darah
07.30 - Melakukan serah terima Ilham
WIB pasien dengan sift pagi

V. Evaluasi Keperawatan
Nama : Ny. S Ruang : Dahlia
NO RM : 00887370 Dx. Medis : Suspect Selulitis
Orbita + Proptosis
OD + Compresif
Optic Neuritis OD
Tgl/
No.Dx Evaluasi Keperawatan TTD
Jam
28/11/19 1. S : nyeri di mata kanan berkurang
Jam 07.30 WIB O:
- Kesadaran compos mentis (GCS : 15)
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/menit,
- RR : 20 x/menit,
- S : 36,9°C,
- Saturasi : 98%
- Skala nyeri 3 (0 – 10)
- Pasien tenang
- analsik 500 mg 1 table peroral,

17
 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Lanjutkan

2. S : pasien mengatakan tidak ada rasa mual

atau muntah
O:
- Methylprednisolone 250 mg masuk secara
intra vena pemerian ke 3
- Levemir 6 unit masuk secara intrakutan
- Novorapid 10 unit masuk secara intracutan
- Hasil GDS : 230 mg/dl
- Pasien makan habis ½ porsi
- lansoprazole 1 tablet peroral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Lanjutkan

3. S : pasien mengatakan mata kanan masih

bengkak dan sulit untuk dibuka
O:
- Mata kanan masih bengkak,
blepharopasme, proptosis dan kemerahan
- Ceftriaxone 1 gr masuk secara intra vena
- Metronidazole 500 mg masuk secara intra
vena
- LFX 1 gtt/3jam, Mycos 1pp setiap 8 jam
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Lanjutkan Ilham

18