RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima sudah ada evaluasi catatan komunikasi yang lakukan monitoring dan evaluasi catatan
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. terjadi saat operan untuk memperbaiki proses komunikasi yang terjadi saat operan untuk
SKP.2.2 3 (D,W) namun belum secara berkala memperbaiki proses secara berkala

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, sudah ada bukti pelaksanaan surgery safety
Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk checklistdi ruang OK namu belum ditemukan laksanakan pelayanan tindakan medis dengan
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar Bukti pelaksanaan Time Out di luar kamar konsisten disemua layanan baik di OK maupun
SKP.4.1 4 operasi. (D,O,W) operasi diluar OK dengan surgery safety checklistdi

Laksanakan langkah langkah pengurangan risiko

Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi dari 8 RM yang diambil pelaksanaan langkah jatuh diseluruh Rumah Sakit dengan
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi langkah untuk mengurangi risiko jatuh 3 M melengkapi fasilitas yang mendukung untuk
SKP.6 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) belum sesuai dengan hasil assesment pengurangan risiko jatuh sesuai hasil asessment
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan format sudah ada tapi belum bukti di RM masih
ARK.1.2 2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) ada yang tidak diisi

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait bukti formulir dan cap ada tapi di RM banyak
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) yang tak diisi

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) ada buku titipan di IGD tapi di RM tak tercatat

Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien masih didapat pasien atau keluarga yang belum
ARK.2.1 4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W) diikut sertakan dalam pengambilan keputusan

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam sudah ditambahkan kriteria P3 di regulasi form
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan sudah dibuat hanya belum diaplikasikan dan
ARK.3 2 ARK 4) belum dicatat pada RM

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
ARK.3.1 2 dan tujuan. (D,W) MPP masih rangkap tugas koordinasi belum baik

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam form sudah dibuat akan tetapi pelaksanaan di
ARK.4.3 3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) rawat jalan belum ada

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W) belum ada evaluasi

Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan spo sudah dibuat dokter IGD bertanggung
ARK.5.1 1 pasien. (D,W) jawab tapi pelaksanaannya belum ada

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam belum ada ada RKK kompetensi memonitor
2 medis. (D,W) rujukan di ambulans
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, sudah ada Bukti kerjasama dengan rohaniawan
termasuk permintaan kompleks terkait dan Bukti permintaan pelayanan rohani namun lakukan pendokumentasian pelaksanaan
dukungan agama atau bimbingan kerohanian. Pelaksanaan bimbingan rohani bimbingan rohani dalam form tersendiri tidak
HPK.1.1 3 (D,W,S) didokumentasikan di CPPT ditulis di CPPT

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan, Dirawat jalan masih ada untuk ruang privasi buat ruangan poli rawat jalan gunakan korden
HPK.1.2 6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W) hanya menggunakan sekat tidak ada korden untuk menjaga ruang privasi

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
HPK 1.4 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)
sudah ada pelaksanaan perlindungan pasien di
daerah terpencil terisolasi rawan dengan
pengawasan CCTV namun belum ada kontrol
keliling oleh scuritysecara berkala dan yang
adekuat
Lakukan monitoring pemeriksaan pada daerah
terpencil terisolasi rawan secara terjadwal dan
berkala serta lselain dengan CCTV yang adekuat
serta pengunjung diluar jam kunjungan
memakai identitas dsb

belum semua staf memahami peran mereka lakukan pendokumentasian secara lengkap pada
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan semua staf yang sudah melakukan pengawasan
dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses perlindungan dan belum ada bukti sebagai bukti pelaksanaan proses perlindungan
3 proses perlindungan. (D,O,W) identifikasi pasien diluar jam besuk pada lokasi daerah terpencil terisolasi rawan

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis sudah ada Bukti pelaksanaan pemberian lakukan pemberian informasi tentang kondisi
mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga informasi tentang diagnosis pasti namun belum medis dan diagnosis pasti pada lembar edukasi
HPK 2.1 2 MKE.9 EP 1) ada kondisi medis pasien terintegrasi

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan belum ditemukan bukti pelaksanaan pemberian lakukan pemberian informasi setiap ada
bagaimana proses memberikan persetujuan. informasi bila diperlukan persetujuan persetujuan kedokteran diberikan pada lembar
4 (D,W) kedokteran edukasi pasien terintegrasi

lakukan edukasi pada pasien dan keluarganya

Rumah sakit memberitahukan pasien dan belum ditemukan bukti pelaksanaan edukasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif tentang tentang alternatif pelayanan dan pengobatan bila rumah sakit tidak memiliki
HPK 2.3 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W) pengobatan pelayanan

1.??? Pasien diberitahu tentang proses Sediakan bukti pelaksanaan pemberitahuan

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan kontak saran namun belum ada pemberitahuan proses menyampaikan keluhan leaflet kotak
HPK 3 2 pendapat. (D,W) proses menyampaikan keluhan leaflet dll pengaduan dll dan unit mana yg menangani

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat lakukan telaah dan tindak lanjut semua
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit baru ditemukan bukti telaah Keluhan konflik pengaduan Keluhan konflik dan perbedaan
3 serta didokumentasikan. (D,W) dan perbedaan pendapat dari m secara berkala pendapat serta dokumentasikan secara berkala

belum ditemukan Bukti tentang keikutsertaan

Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam pasien dan atau keluarga dalam proses libatkan pasien dan atau keluarga dalam proses
4 proses penyelesaian. (D,W) penyelesaian penyelesaian konflik

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami belum ditemukan Bukti jaminan asuransi yang
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event). adekuat bagi pasien bila terjadi KTD namun baru siapakan Bukti jaminan asuransi yang adekuat
HPK 6.1 3 (D,W) pernyataan dari peneliti menanggung biaya bagi pasien bila terjadi KTD

Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk belum semua informasi ada bukti pelaksanaan lakukan semua pemberian informasi pada
berpartisipasi atau pengunduran diri dari pemberian informasi tentang penolakan setiap pasien tentang penolakan pengunduran
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka pengunduran diri tidak mempengaruhi akses diri tidak mempengaruhi akses terhadap
HPK 6.2 6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W) terhadap pelayanan rumah sakit pelayanan rumah sakit

belum ditemukan Dokumen Bukti pelaksanaan siapakan Bukti pengawasan dan supervisi saat
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian dengan dengan pelaksanaan penelitian dengan form ceklis dan
HPK 7 5 penelitian (D,W) form ceklis dan Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pelaksanaan supervisi serta analisisnya

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien lakukan pengawasan pada pelaksanaan donasi
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. belum ditemukan Bukti pengawasan organ tanpa pemaksaan dengan form ceklis dan
HPK 8 4 (D,W) pelaksanaan donasi organ tanpa pemaksaan Bukti pelaksanaan pengawasan serta analisisnya
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum semua Staf RM memahami ketentuan ini Tingkatkan pemhaman staf RM untuk
sehingga tdk selalu menyediakan Form asesmen menyediakan Form Asesmen awal Rajal pada
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Awal pada kunjungan di hari gt 30 yang kunjungan pasien gt 30 hari bagi pasien akut
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal berakibat pencatatannya oleh DPJP tdk dan subkhronis sehingga staf rawat jalan dapat
AP.1.2 6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) konsisten mencatatkannya lengkap

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan Pelaksanaan Reasesmen awalrawat jalan Tingkatkan kepatuhan melaksanakan Reasesmen
dengan penyakit kronis, asesmen awal setelah 3 bulan bagi penyakit khronis belum awal setelah 3 bulan bagi penyakit atau kasus
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) konsisten khronis

Pengintegrasian rencana asuhan di fase awal

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan oleh DPJP belum konsisten walau sudah
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana melibatkan residen sedangkan di fase ulang Lengkapi Form asesmen awal di Alinea akhir dgn
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP sudah berjalan baik dgn verifikasi DPJP di kolom ruang atau kolom Verifikasi DPJP dan laksanakan
AP.4 3 5) (D,W) 5 konsisten

Regulasi di Instalasi Laboratorium dengan 3 sub Lanjutkan proses evaluasi semua regulasi
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi instalasi pelayanan cukup lengkap namum laboratorium mengikuti perkembangan iptek
AP.5.1 2 regulasi. (D,W) evaluasinya belum konsisten secara berkala

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS Pelaksanaan Program manajemen resiko Koordinasikan dengan IPSRS dalam menjaga
dan program pencegahan dan pengendalian Instalasi Lab terkait resiko infeksi sudah baik konsistensi pelaksanaan program manajemen
AP.5.3 2 infeksi (D,W) namun resiko fascilitas belum konsisten resiko fascilitas

Cukup dipahami Pelaporan Nilai Kritis namun Tingkatkan sosialisasi pehamanan Nilai Kritis
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil kurang konsisten langkah tindak lanjutnya secara sebagai 1 dari 12 Indikator nasional shg hrs di
AP.5.3.2 3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) kolaboratif tindak lanjuti secara kolaboratif

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses, agar memenuhi terhadap seluruh proses hasil laboratorium kritis
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. namun tindak lanjutnya secara kolaboratif Tingkatkan upaya tindak lanjut kolaboratif atas
4 (D,W) belum konsisten Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium

Dari wawancara didapat informasi terjadi

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan beberapa kali kegagalan alkes lab dan dapat
terhadap kegagalan fungsi alat dan diatasi namun tdk konsiten Tingkatkan kepatuhan pendokumentasian
AP.5.5 7 didokumentasikan. (D,W) pendokumentasiannya monev kegagalan alkes

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang Dokumentasi tindakan koreksi cepat kurang Tingkatkan kepatuhan pendokumentasian
AP.5.9 5 timbul. (D,W) konsisten koreksi cepat

Berbagai jenis pelayanan Radiologi konvensional

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi dan ultrasonografi sdh didukung dgn Tingkatkan proses evaluasi seluruh regulasi RIR
AP.6.1 2 regulasi. (D,W) Regulasinya namun evaluasi belum konsisten secara berkala sekurang kurangnya akhir tahun

Ada bukti pelaksanaan program manajemen Program kerja Instalasi RIR memuat subprogram
risiko yang merupakan bagian dari manajemen manajemen resiko namun pelaksanaann belum Kordinasikan dengan IPSRS dalam pelaksanaan
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan konsisten sedangkan terkait resiko infeski sudah dan pengendalian program manajemen resiko
AP.6.3 2 pengendalian infeksi (D,W ) berjalan baik fasclitas RIR khusunya proteksi radiasi

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan Dari wawancara didapatkan informasi kegagalan Tingkatkan kepatuhan pendokumentasian
terhadap kegagalan fungsi alat dan fungsi alkes RIR berikut tindakan koreksi namun monev kegagalan fungsi alkes RIR serta tidakan
AP.6.5 7 didokumentasikan. (D,W) kurang konsistensi pendokumentasiannya koreksinya

Tingkatkan kepatuhan pendokumentasiaan hasil

Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. Hasil dan tindakan koreksi cepat kegagalan alkes dan tindakan koreksi cepat kegagagal fungsi
AP.6.7 6 (D,W) RIR kurang konsisten pendokumentasiannya alkes RIR
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rencana asuhan pasien terintegrasi sudah

dibuat namun belum mengacu ke sasaran
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan Pastikan Rencana asuhan pasien keperawatan
dengan sasaran berdasar atas data asesmen pasien terutama pada rencana keperawatan mengacu ke sasaran berdasar atas data
PAP.2.1 3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) pada telaah lima puluh peresen RM yg ditelaah asesmen awal dan kebutuhan pasien

Belum semua pengembangan pelayanan risiko

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi tinggi dimasukkan ke dalam program Agar di buat lebih lengkap pengembangan
dimasukkan ke dalam program peningkatan peningkatan mutu rumah sakit Baru sebatas pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam
PAP.3 4 mutu rumah sakit. (D,W) tranfusi drah saja program peningkatan mutu rumah sakit

Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. Belum ada bukti staf klinis mampu Pastikan staf klinis melaksanakan implementasi
PAP.3.1 3 (D,W,S) melaksanakan EWS belum di implementasikan EWS

Tersedia pencatatan hasil EWS namun Pastikan staf terkait melakukan pencatatan hasil
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) pencatatan dan pelaksanaan belum dilakukan EWS

Proses pelaksanaan belum meliputi a sampai Proses pelaksanaan belum meliputi a sampai
dengan f pada maksud dan tujuan pelayanqan dengan f pada maksud dan tujuan pelayanqan
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai belum lengkap termasuk penyimpanan darah dll belum lengkap termasuk penyimpanan darah dll
PAP.3.3 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
PAP 6 4 (D,W,S)
Belum konsiten kepada dilakukan Pasien dan
keluarga tentang edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana
prosedur pemeriksaan dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri
Pastikan staf terkait melakukan edukasi kepada
Pasien dan keluarga tentang edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana prosedur pemeriksaan dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
RS Khusus Mata Cicendo
Standar No urut Elemen Penilaian
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
PAB.2.1 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
PAB.5.1 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
PAB.7.4 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
PAB.8.1 6 (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Perbaiki atau sempurnakan Proses pelaksanaan
Pelaksanaan program mutu dan keselamatan program mutu dan keselamatan pasien dalam
pasien dalam anestesi sedasi moderat dan anestesi sedasi moderat dan dalam dan
dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS diintegrasikan dgn program mutu RS agar
sudah ada namun proses pengumpulan data proses pengumpulan data dan analisa mutu
dan analisa belum baik dan masih manual lebih baik
Belum konsisten di edukasi Pasien dan atau Pastikan secara konsisten staf melakukan
keluarga atau pihak lain yg berwenang tentang terkait melakukan edukasi pada Pasien dan atau
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi keluarga atau pihak lain yg berwenang tentang
pada tiga puluh persen RM yg ditelaah pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
Proses implan yg dipasang dan dilakukan
penarikan kembali recall belum lengkap bukti Sempurnakan Proses penarikan implan yg
RS dapat melakukan telusur terhadap pasien dipasang agar dapat ditelusur dan dilacak
terkait keberadaan pasien yg dipasang implan
Sudah ada bukti alat implan dimasukkan dalam Lengkapi bukti alat implan dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit terkait namun prioritas monitoring unit terkait dengan
pencatatan belum spesifik masih bercampur mencatatat secara spesifik pada buku operasi
dengan operasi yg tak menggunakan implan yg menggunakan implan
Pelaksanaan program mutu pelayanan bedah Pastikan Pelaksanaan program mutu pelayanan
diintegrasikan dgn program mutu RS sudah ada bedah diintegrasikan dgn program mutu RS
namun proses pengumpulan data dan analisa sudah ada namun perlu disempurnakan proses
belum baik dan masih manual pengumpulan data dan analisa data
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pemusnahan obat narkotik harus disaksikan

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta Sisa penggunaan obat narkotik juga harus petugas Dinkes sehingga harus dikumpulkan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai disimpan dengan benar Tidak dibuang disimpan dan dimusnahkan sesuai peraturan
PKPO.3.1 3 dengan regulasi. (O,W) sembarangan undang undang

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep Agar dalam pelaporan proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak Sudah ada bukti pelaporan kesalahan penulisan yang tidak benar juga mencakup upaya
PKPO.4.1 3 terbaca. (D,W) resep tapi belum mencakup upaya perbaikannya perbaikan serta hasil dari perbaikannya

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Agar salinan daftar obat yang diberikan pada
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. Salinan terapi obat selama dirawat belum pasien selama rawat inap diserahkan pada
PKPO.4.3 2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4) disertakan saat pasien pulang pasien pada aat pulang

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian Ada laporan tentang salah pemberian obat Tapi Agar laporan KTD KTC dan KNC lainnya juga
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian laporan KTD KTC KNC lainnya belum digabungkan dalam laporan seluruh angka
PKPO.7.1 2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) dimasukkan kesalahan penggunaan obat

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Sudah ada pelaporan RCA kesalahan pemberian
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP obat Tapi belum ada pelaporan RCA kesalahan Agar laporan KTD KTC dan KNC lainnya juga
4 7). (D,W) penulisan Resep mencakup RCA dan Solusi perbaikannya
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rumah sakit menyediakan informasi tentang Belum lengkap informasi tentang kualitas
MKE.1.1 4 kualitas pelayanan.(D,W) pelayanan Lengkapi informasi tentang kualitas pelayanan

Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah Pelaksanaan Simulasi code blue belum optimal Agar dilakukan simulasi Code Blue secara
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code ketua tim leader masih merangkap berkala dan dilengkapi dengan evaluasi
MKE.4 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) melaksanakan tugas RJP pelaksanaan kegiatan simulasi

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis Buat profil ringkas medis rawat jalan PRMRJ
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan. Belum ada bukti dibuat profil ringkas medis setelah pemberian asuhan di Poliklinik Rajal
MKE.5 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) rawat jalan PRMRJ untuk kasus sulit atau kompleks
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

SIMRS agar dioptimalkan dan bridging dengan

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan SIM RS yang ada masih dalam proses Sismadak agar dilakukan Supervisi penginputan
dukungan lain untuk menerapkan sistem penyempurnaan dan belum dapat terkoneksi data agar lebih ditingkatkan bukan hanya
manajemen data di RS sesuai dengan sumber dengan Sismadak Input data yang dilakukan melihat cara menginputkan data tapi juga dilihat
PMKP.2.1 2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) masih belum semua benar hasil dari penginputan data

Penginputan hasil pengukuran budaya Agar dilengkapi penginputan hasil pengukuran

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang keselamatan indikator pelayanan yang budaya keselamatan indikator pelayanan yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan dikontrakkan monitoring kinerja staf klinis dikontrakkan monitoring kinerja staf klinis dan
3 tujuan. (D,O) belum dilakukan Integrasi program PPI belum laksanakan integrasi program PPI dengan PMKP

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses Direktur rumah sakit belum melakukan supervisi Direktur rumah sakit agar melakukan supervisi
PMKP.5 6 pengumpulan data. (D,W) terhadap proses pengumpulan data terhadap proses pengumpulan data

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
PMKP.5.1 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) Baru audit medis yang dilaksanakan RS agar melakukan audit medis dan audit klinis

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi Pimpinan Unit Kerja belum melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan terhadap proses pengumpulan data tapi
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu pelaporan serta melakukan perbaikan mutu Pimpinan Unit Kerja agar melakukan supervisi
PMKP.6 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) telah dilakukan terhadap proses pengumpulan data

Kumpulan data dan informasi disampaikan Belum disampaikan data hasil pengukuran 12 Agar disampaikan data hasil pengukuran 12
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan Indikator Mutu Nasional ke Kemkes dan laporan Indikator Mutu Nasional ke Kemkes dan laporan
PMKP.7 4 perundangan-undangan. (D,W) Insiden Keseamatan pasien ke KNKP Insiden Keseamatan pasien ke KNKP

Rumah sakit berkontribusi terhadap database Rumah sakit belum berkontribusi terhadap Rumah sakit agar berkontribusi terhadap
ekternal dengan menjamin keamanan dan database ekternal dengan menjamin keamanan database ekternal dengan mengirimkan hasil
5 kerahasiaan (D,W) dan kerahasiaan pengukuran 12 Indikator Mutu Nasional

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Rumah sakit belum melaporkan Insiden Rumah sakit agar melaporkan Insiden
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai Keselamatan Pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien kepada Komite Nasional
PMKP.9 5 peraturan perundang-undangan. (D, W) Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien

Tersedia data yang menunjukkan bahwa PDSA yang dibuat agar dilanjutkan dan
perbaikan bersifat efektif dan PDSA yang dibuat belum tuntas dan belum diperbaiki caranya sehingga akhirnya
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) menunjukkan perbaikan yang bersifat efektif menunjukkan perbaikan yang bersifat efektif
PMKP.11 4 (D,W) dan berkesinambungan dan berkesinambungan

PDSA yang dibuat agar dilanjutkan sampai

tuntas sehingga dapat terlihat apakah
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi memerlukan perubahan perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana , yang diperlukan dalam membuat rencana
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan PDSA yang dibuat belum tuntas sehingga belum melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W) terjadi perubahan perubahan regulasi atau tidak

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) Agar dilakukan tindak lanjut terhadap FMEA
PMKP.12 5 (D,W) Tindak lanjut FMEA belum dilaksanakan yang telah ditetapkan
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan Hasil koordinasi ketua tim PPI sudah ada dengan Agar pelaksanaan koordinasi Ketua Tim PPI
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. IPCN namun selama ini pelaporan melalui Ketua ditingkatkan sesuai dengan peraturan
PPI.1 2 (D,W) PMKP perundangan PMK 27 tahun 2017

Hasil observasi dan wawancara dengan tim PPI

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
bahwa selama ini keberadaan pengelolaan PPI
dibawah Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien dan PPI sebagai sub komite Penetapan Tim PPI dibawah langsung Direktur
pelaporan melalui Ketua PMKP Dan sat ini Utama agar dilakukan secara konsisten dengan
sudah diperbaiki menjadi Tim PPI dibawah dukungan semua anggota tim PPI dari Kelompok
langsung Direktur Utama Staf MedikFungsional dan dari unit Penunjang

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan Sudah ada bukti cek list IPCN melaksanakan IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi
pengawasan serta supervisi semua kegiatan pengawasan serta supervisi semua kegiatan PPI semua kegiatan PPI dengan bukti cek list dan
PPI.2 2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) namun belum ada bukti laporan pelaksanaanya siapkan bukti laporan pelaksanaanya

Sudah ada bukti pelaporan perawat PPI kepada

Ada bukti terlaksana pelaporan perawat ketua Tim PPI namun belum lengkap untuk Lengkapi laporan perawat PPI kepada ketua tim
3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) semua kegiatan PPI PPI dengan lengkap untuk semua kegiatan PPIs

Hasil observasi dan wawancara dengan

beberapa IPCLN kerja sift yang menjalankan
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat tugas tanggung jawab masih sebatas pada Agar semua uraian tugas dan tanggung jawab
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai pengumpulan data sedangkan tugas yang lain perawat penghubung dilaksanakan sebagaimana
PPI.3 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) belum dilaksanakan sesuai uraian tugas ditugaskan

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan Data sudah dikumpulkan oleh IPCN sudah Lakukan validasi terhadap data yg telah
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk dilakukan analisis namun belum dilakukan dikumpulkan dan di analisis serta membuat
PPI.6 2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) validasi data serta
belum dilakukan belum dibuat prioritas
analisis prioritas menurunkan tingkat infeksi

Agar dilakukan analisis dan pendalaman

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka terhadap data hasil perbandingan angka
kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di kejadian infeksi rumah sakit dengan dua rumah
4 rumah sakit lain. (D,W) sakit

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan belum ditemukan Bukti rapat tentang koordinasi Siapkan Bukti rapat tentang koordinasi
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit
PPI.7.2 3 (D,O,W) sterilisasi sterilisasi

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan belum ditemukan Dokumen Bukti supervisi
disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam. sterilisasi 1 Bukti form ceklis 2 Bukti siapakan Bukti supervisi sterilisasi 1 Bukti form
4 (D,O,W) pelaksanaan supervisi ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi

Dalam area laundry tersedia fasilitas wastafel

pembilas mata eye washer dan atau pembilas pindahkan pembilas mata eye washer dan atau
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai badan body washer namun belum sesuai pembilas badan body washer dalam ruangan
PPI.7.3 2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) standar dan belum dilengkapi petunjuk arahnya dan lengkapi petunjuk arahnya

lakukan penerapan prinsip prinsip PPI pada

pengelolaan linen londri termasuk pemilahan
transportasi pencucian pengeringan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan prinsip prinsip PPI belum semua diterapkan penyimpanan dan distribusi termasuk proses
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pada pengelolaan linen londri termasuk disinfektan alat alat yang digunakan dalam
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan pemilahan transportasi pencucian pengeringan londri lengkapi dengan bukti ceklist dan
PPI.7.3.1 2 distribusi. (O,W) penyimpanan dan distribusi supervisi IPCN

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila lakukan supervisi dengan menggunakan form
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. sudah ada bukti ceklist namun belu ada bukti ceklis untuk melaksanakan pengawasan serta
4 (D,O,W) supervisi oleh IPCN supervisi di rnag londry

Sediakan bukti monitoring evaluasi dan tindak

sudah ada bukti Pengelolaan limbah cairan lanjut pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai tubuh infeksius namun pelaksanaan monitoring sesuai dengan regulasi serta kepatuhan petugas
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya belum dilakukan dalam pengelolaan limbah infeksius sesuai
PPI.7.4 2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) dengan lengkap prinsip PPI

lakukan monitoringdan evaluasi mulai dari

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
pembuangan di unit pelayanan sampai di TPS B
3 pengolahan limbah infeksius dan laporakan
sudah ada bukti pelaksanaan Pelaporan pajanan secara lengkap bila ada kejadian pajanan limbah
limbah infeksius namun belum dilengkapi infeksius dengan melakukan investigasi serta
pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta telah dilakukan tindak lanjutnya sesuai
tindak lanjutnya regulasi

sudah ada bukti pelaksanaan supervisi dan laksanakan supervisi dan monitoring berupa
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring monitoring terhadap kegiatan butir a sampai form ceklis pengelolahan limbah RS dan Bukti
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) dengan e namun belum disertai analisis masing pelaksanaan supervisi serta analisismasing
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) masing dengan lengkap masing dengan lengkap

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak sudah ada bukti kerjasama antara RS dengan
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama pihak luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi laukukan supervisi ke tempat pihak luar rumah
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu dan Bukti limbah sudah dibakar manifes sakit untuk melakukan monitoring dan evaluasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang- namun belum ada bukti monev ketempat pihak dengan menggunakan form ceklsit dan bukti
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W) oleh pihak luar rumah sakit supervisi serta lakukan analisisnya

lakukan pelaksanaan supervisi dan monitoring

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring sudah ada bukti pelaksanaan supervisi dan oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam monitoring namun baru ada bukti foto saja dan jarum sesuai dengan prinsip PPI termasuk
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk untuk monev ketempat pihak pihak luar rumah pelaksanaan oleh pihak luar rumah sakit secara
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. sakit terhadap pengelolaan benda tajam dan berkala dengan menggunakan form ceklist dan
PPI.7.5 6 (D,O,W) jarum sesuai dengan prinsip PPI bukti pelaksanaan supervisi serta analisisnya

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, lakukan penyimpanan makanan bahan

bahan makanan dan produk nutrisi dengan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sudah ada bukti pelaksanaan penyimpanan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, makanan bahan makanan namun pengawasan sanitasi suhu pencahayaan kelembapan
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko terhadap kelembapan dan produk nutrisi belum ventilasi dan keamanan untuk mengurangi risiko
PPI.7.6 3 infeksi. (O,W) ada infeksi

sudah ada pelaksanaan monitoring kepatuhan Lakukan monitoring terhadap kepatuhan prinsip
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip prinsip PPI namun belum dilengkapi prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan bukti ceklis kelembaban dan monitoring sample undangan dengan bukti ceklist dan bukti
4 perundang-undangan. (D,W ) makanan supervisi serta analisisnya

lakukan pengendalian dengan melihat bukti

maintenance atau bukti kaliberasi Bukti
pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis
sudah ada bukti pelaksanaan pengendalian sudah dilakukan pastikan ruangan tekanan
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai mekanis dan teknis namun baru kontrol lemari positif biological safety cabinet laminary
dengan e) sudah dilakukan pengendalian pendingin dan pemanas air sedangkan tekanan airflow hood termostat di lemari pendingin
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering positif biological safety cabinet laminary pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
PPI.7.7 2 control). (D, O, W) airflow hood belum ada dapur dikontrol dengan baik

Penempatan dan transfer pasien airborne sudah ada penempatan pasien airborne diseases Tempatkan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang- termasuk di ruang gawat darurat dan ruang diseases di ruang gawat darurat dan ruang
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan lainnya namun belum ada pengawasan lainnya dan transfer pasien sesuai dengan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W) menyeluruh baik di UDG maupun di ruangan peraturan perundang undangan

sudah ada bukti pelaksanaan supervisi lakukan supervisi dan monitoring oleh IPCN
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring penempatan dan transfer pasien airborne terhadap penempatan dan proses transfer
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses diseases namun belum ada pemantauan pasien airborne diseases sesuai dengan prinsip
transfer pasien airborne diseases wsesuai ruangan secara berkala termasuk di ruang gawat PPI berupa Bukti form ceklis dan Bukti
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W) darurat dan ruang lainnya pelaksanaan supervisi serta analisisnya

lakukan pelaksanaan monitoring ruang tekanan

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang belum ditemukan bukti pelaksanaan monitoring negatif dan penempatan pasien secara rutin
tekanan negatif dan penempatan pasien secara ruang tekanan negatif dan penempatan pasien termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
3 rutin. (D,O,W) secara rutin lainnya

Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam dalam satu tahun terakhir tidak ada kasus pasien bila dalam satu tahun terakhir tidak ada kasus
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai infeksi ataupun air borne dalam waktu singkat pasien infeksi ataupun air borne dalam waktu
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan dan sudah ada ruang isolasi namun belum singkat ruangan pasien infeksi air borne tetap
peraturan perundang-undangan termasuk di dilakukan monitoring ruangan termasuk di dilakukan monitoring secara rutin termasuk di
PPI.8.2 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) ruang gawat darurat dan ruang lainnya ruang gawat darurat dan ruang lainnya

lakukan supervisi dan monitoring oleh IPCN

belum ditemukan Bukti supervisi IPCN Bukti khususnya sarana ruangan yang sudah di
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi siapkan walaupun tidak ada kasus terhadap
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi walaupun dalam waktu satu tahun terakhir tidak penempatan pasien infeksi air borne dalam
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit ada kasus pasien infeksi air borne dalam waktu waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif singkat khusus sarana ruanagan yang sudah di kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) siapkan prinsip PPI

Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
PPI.10 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
sudah ada bukti pertemuan antara Komite
PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan Tim PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan namun belum secara berkala
lakukan pertemuan berkala antara Komite PMKP
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan Tim PPI untuk membahas hasil
surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan secara berkala
 sudah ada bukti penyampaian hasil analisis data
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap sampaikan hasil analisis data dan rekomendasi
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga tiga bulan namun belum disertai feedback kepada Komite PMKP setiap tiga bulan
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) secara berakala termasuk bukti feedback secara berakala

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan Sediakan bukti pelaksanaan penyampaian
data berasal dari kegiatan pengukuran temuan dan data berasal dari kegiatan
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh sudah ada penyampaian hasil pengukuran mutu pengukuran mutu indikator mutu measurement
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi ke seluruh unit di rumah sakit namun baru satu ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian
PPI.11 5 berkala rumah sakit (D) indikator mutu dan belum secara berkala dari edukasi berkala rumah sakit
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). SIMRS belum terintegrasi dengan SISMADAK SIMRS agar terintegrasi dengan SISMADAK
TKRS.4 4 (D,O,W) SIMRS masih memerlukan penyempurnaan SIMRS agar dilakukan penyempurnaan

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang Rumah sakit agar membuat regulasi yang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan Tidak ada regulasi tentang monitoring mutu didalamnya berisi tentang monitoring mutu
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
TKRS.6.1 1 (R,W) atau perjanjian lainnya atau perjanjian lainnya

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang Buat list pelayanan yang dikontrakkan dan
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme Belum dibuat indikator mutu pelayanan yang tetapkan indikatornya kontrak Manajemen dan
2 pelaporan mutu di RS. (R) dikontrakkan kontrak pelayanan

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data Komite PMKP belum melakukan analisis data Komite PMKP agar melakukan analisis data dan
3 dan feedback data dan laporan (D,W) dan feedback data dan laporan terkait kontrak feedback data dan laporan terkait kontrak

Kepala bidang klinis dan manajemen ikut

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Tidak ada bukti Kepala bidang klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak pihak ketiga
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi
mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
kontrak pihak ketiga antara lain memutuskan
apakah kontrak dilanjutkan atau dihentikan
RS Khusus Mata Cicendo
Standar No urut Elemen Penilaian
RS mempunyai regulasi termasuk program
tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
MFK.4.1 4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden
MFK.5 6 lainnya. (D,W)
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
MFK.5.1 4 undangan (D,O,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
MFK.7 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
MFK.7.1 3 didokumentasikan (D,W)
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Regulasi mengenai pengelolan keselamatan dan
keamanan sudah dibuat namun belum lengkap Lengkapi regulasi Keselamatan dan Keamanan
Tidak semua pembangunan renovasi kepatuhan Agar pada semua proses pembangunan
kontraktor dipantau renovasi kepatuhan kontraktor dipantau
Agar dibuat laporan mengenai tumpahan
paparan pajanan dan insiden lainnya terkait B3
Tidak ada laporan mengenai tumpahan paparan Seandainya tidak ada kejadian tetap harus
pajanan dan insiden lainnya terkait B3 dilaporkan dengan hasil NIHIL
Agar dalam MOU disebutkan bahwa pihak ke 3
Dalam MOU tidak disebutkan bahwa pihak ke 3 mempunyai ijin sebagai pengolah limbah dan
mempunyai ijin transporter sebagai TRANSPORTER
Sudah ada asesmen risiko kebakaran tetapi Agar asesmen risiko kebakaran di tindak lanjuti
belum ada tindak lanjutnya untuk mitigasi dampak bila
Beberapa lantai gedung lama belum ada sprinkle Lengkapi dengan sprinkle
Semua lantai di Gedung Gedung sudah Semua sistem kebakaran harus diperiksa
dilengkapi dengan alarm Ditemukan sebuah dipelihara dan diujicoba sesuai peraturan
alarm yang tidak bunyi saat di tekan tombolnya perundang undangan
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan RKK ditandatangani oleh ketua Komite
KKS.14 2 perundang-undangan.(D,W) Keperawatan SPK dan RKK harus ditanda tangani oleh Direktur

Sudah ada bukti SK IPCN KMKP PIC Mutu Tim

Ada dokumentasi penilaian mutu staf PPIRS Sertifikat IPCN Tapi penilaian mutu staf
keperawatan berpatisipasi di dalam program keperawatan dalam program peningkatan mutu Agar partisipasi staf keperawatan dalam bidang
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) belum ada dokumentasinya mutu dilakukan penilaian

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila Kajian staf keperawatan dalam aktivitas
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. peningkatan mutu belum masuk dalam evaluasi Agar pada OPPE tahunan di masukkan penilaian
2 (D,W) tahunan partisipasi staf keperawatan dalam bidang mutu

Seluruh data proses review kinerja staf Data kinerja staf kperawatan belum lengkap
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial karena belum mencantumkan penilaian Data kinerja staf keperawatan yang lengkap
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W) partisipasi dalam peningkatan mutu didokumentasikan dalam kredensial perawat

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Belum ada dokumentasi penilaian partisipasi
lainnya berpatisipasi di dalam program staf Nakes lain dalam program peningkatan Agar partisipasi staf Nakes lain dalam bidang
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) mutu mutu dilakukan penilaian

Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila Kajian staf Nakes lain dalam aktivitas
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. peningkatan mutu belum masuk dalam evaluasi Agar pada OPPE tahunan di masukkan penilaian
2 (D,W) tahunan partisipasi staf Nakes lain dalam bidang mutu

Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial Data kinerja staf Nakes lain belum lengkap
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan karena belum mencantumkan penilaian Data kinerja staf Nakes lain yang lengkap
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W) partisipasi dalam peningkatan mutu didokumentasikan dalam kredensial perawat
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

SIM RM sedang dalam proses pengembangan

data dan informasi manajerial dan klinik belum
Data serta informasi klinik dan manajerial terintegrasi Pengolahan data informasi mutu
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk dan keselamatan pasien PPI dan kecelakaan Upayakan data dan informasi manajerial klinik
MIRM.1.1 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) kerja masih dilaksanakan sendiri sendiri dan mutu diintegrasikan berbasis SIM RS

Hasil telaah 10 RM tertutup 5 RM didapatkan

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan tulisan PPA dan staf klinis yang mengisi RM tidak Pastikan RM setiap pasien terisi lengkap dan
MIRM.9 4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) jelas dan tidak terbaca dengan tulisan yang jelas dan dapat terbaca

Tingkatkan pemahaman MPP tentang tugas dan

fungsi nya agar mereka melaksanakan nya dan
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat Dari telusur 10 RM sebagian 5 RM belum ada mendokumentasikan setiap kegiatan dalam RM
MIRM.13.1 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O) bukti catatan kegiatan MPP pasien

Hasil review sudah dilaporkan kepada direktur Agar hasil review yang dilaporkan kepada
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada RS namun belum lengkap dengan analisis dan direktur RS dilengkapi dengan analisis dan
MIRM.13.4 7 Direktur rumah sakit. (D,W) rekomendasi rencana tindak lanjut rekomendasi rencana tindak lanjut
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis masih belum jelas EBM dari prophylaksis operasi
pembedahan pada seluruh proses asuhan mata dengan antibiotika tetes mata Semua
PN.4 4 pasien. (D,O,W) ditetes mata pra dan pasca bedah

Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu tim terpadu ada tapi tak lengkap susunannya
PN.5 2 geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) hanya SpPD Mata dan Anestesi
RS Khusus Mata Cicendo

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta Perluas keterlibatan peserta didik dalam
didik yang diikutsertakan dalam semua program Ditemukan catatan laporan pelaksanaan pelaksanaan seluruh aspek program PMKP RS
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di program PMKP RS melibatkan peserta didik setiap Tahun Anggaran sesuai Kebijakan dan
IPKP.6 3 rumah sakit. (D,W) namun tdk seluruh program Pedoman Pendidikan di RS

Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D)
Ditemukan data monitoring evaluasi
pelaksanaan pendidikan 2 tahun terakhir yang Perluas fokus atau parameter monev dampak
diintegrasikan dgn program PMKP RS guna penurunan mutu pelayanan dan keselamatan
mngukur dampak penurunan mutu keselamatan pasien atas pelaksanaan pendidikan yang
pasien namun belum menyeluruh berdampingan dengan pelayanan asuhan pasien
No Nama Bab Score 0 Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 0 3 33 95.83
2 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK) 5 5 82 91.85
3 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 5 9 81 90
4 Asesmen Pasien (AP) 0 13 150 96.01
5 Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) 1 5 49 93.64
6 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 0 5 65 96.43
7 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) 0 5 68 96.58
8 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 1 2 46 95.92
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 3 8 69 91.25
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 5 23 64 82.07
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 4 1 122 96.46
12 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 2 5 97 95.67
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 0 7 89 96.35
14 Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM) 0 4 73 97.4
15 Program Nasional 1 1 30 95.31
16 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Ru 0 2 19 95.24
27 98 1137