RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E 64 TAHUN DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SINUSITIS DI POLI THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KARAWANG

TAZQIROTUL ULA
NIM. 433811490230016

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS HORIZON INDONESIA
Jln. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316
Karawang, 2023
 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. DATA DEMOGRAFI

Nama Klien : Ny.E

Diagnose Medis : Sinusitis
Ruangan : Poli THT RSUD Karawang
Usia : 64 Tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Rancapaku RT 02/01
Tanggal Pengkajian : 09/10/2023
No RM : 00.86.45.68
II. Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan sakit kepala, sakit kepala terasa berdenyut, menjalar ke leher,
nyeri dirasakan setiap waktu, nyeri bertambah ketika dibawa beraktivitas dan berkurang
ketika dibawa istirahat dan klien juga mengeluh demam.
III. Riwayat Kesehatan
Klien mengatakan sudah sejak satu bulan yang lalu mengeluh keluar cairan dari hidung
berwarna kekuningan, hidung kadang terasa mampet, batuk di sertai nyeri kepala.
IV. Analisa Data
No Analisa Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. Ds : Mukosa dan konka hidung Bersihan
- Klien mengatakan keluar bengkak Jalan Napas
cairan berwarna kekuningan Tidak Efektif
dari hidung, serta hidung (D.0149)
Drainase tidak lancar
mampet.
- Klien mengatakan sedikit
sesak
Penumpukan mucus di hidung
Do :
- Klien tampak membersihkan Penyempitan jalan napas
hidungnya
 - Suara klien terdengar serak Sesak napas

Bersihan jalan napas

2. Ds : Infeksi virus/bakteri pada Nyeri
- Klien mengatakan nyeri membrane mukosa sinus Akut(D.0077)
kepala yang menjalar ke
leher Inflamasi

Do :
- Klien tampak meringis Edema, kemerahan,demam,
- Pengkajian Nyeri PQRST : nyeri kepala

P : Pasien mengatakan nyeri

Secret menumpuk
kepala
Q : Pasien mengatakan
pusing terasa berdenyut Menekan intracranial
R : Nyeri dirasakan di kepala
yang menjalar ke leher Nyeri Akut
S : Skala 4
T : Nyeri bertambah ketika
dibawa beraktivitas dan
berkurang ketika dibawa
istirahat.
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20 x/menit
3. Ds : Virus, bakteri, jamur Hipertermia
- Klien mengatakan sedang D.0130
dalam kondisi demam
Reaksi antigen antibody
Do :
- Suhu : 38,60C
- Kulit klien teraba hangat Sel mast basophil rusak

Reaksi imun anafilaktik

 Pengeluaran histamin

Permebilitas kapiler meningkat

Vasodilatasi vaskuler

Vaskularisasi di pipi meningkat

Demam local/hangat area pipi

Hipertermi
 V. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 Manajemen Jalan Napas (I.01011)
b.d benda asing dalam jalan jam diharapkan bersihan napas meningkat Observasi :
napas d.d sinusitis dengan kriteria hasil : ▪ Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman, usaha
Bersihan Jalan Napas L.01001 napas)
- Produksi sputum menurun (5) ▪ Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,
- Frekuensi napas membaik (5) mengi, wheezing, ronchi kering)
- Pola napas membaik (5) ▪ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma )

Terapeutik :
▪ Berikan minum hangat
▪ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
▪ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
▪ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
▪ Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
• Ajarkan Teknik batuk efektif
2. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam Management Nyeri I.08238
fisiologi d.d infeksi diharapkan tingkatan nyeri menurun dengan kriteria Observasi
hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Keluhan nyeri menurun (5)
kualitas, intensitas nyeri
- Meringis menurun (5)
2. Identifikasi skala nyeri
- Gelisah menurun (5)
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
- Kesulitan tidur (5)
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Frekuensi nadi membaik (5)
memperingan nyeri
- TD membaik (5)
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

3. Hipertermia b.d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam Manajemen Hipertermia (I.15506)
d.d proses infeksi diharapkan termoregulasi L.14134
- Suhu tubuh membaik (5)
- Suhu kulit membaik (5)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Observasi :
▪ Identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
▪ Monitor suhu tubuh
▪ Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
▪ Sediakan lingkungan yang dingin
▪ Longgarkan atau lepaskan pakaian
▪ Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 ▪ Berikan cairan oral
▪ Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

Edukasi
▪ Anjurkan tirah baring

VI. Terapi yang diberikan

No Jenis terapi yang diberikan

1. Methylprednisolone : Obat untuk mengatasi peradangan

2. Functional endoscopic sinus surgery (FESS) : salah satu Teknik operasi

untuk mengobati sinusitis yang berkepanjangan atau sering kambuh
VII. Implementasi Keperawatan

No Dx Kep Waktu Implementasi Paraf

1 Bersihan 09.30 – 09.40 Manajemen Jalan Napas
jalan napas
Observasi :
▪ Memonitor jumlah sputum
(jumlah, warna, aroma )
Respon : berwarna kuning
kehijauan, kental, tidak beraroma.

Edukasi :
▪ mengajarkan Teknik batuk
efektif dan relaksasi napas
dalam

2 Nyeri akut 09.45-10.15 Manajemen Nyeri

Observasi
• Mengidentifikasi lokasi, intensitas
nyeri
Respon : pasien memahami lokasi
nyeri, serta kualitas nyeri yang
dirasakan
• Mengidentifikasi skala nyeri
Respon : pasien memahami skala nyeri
yang diderita saat ini

Edukasi
• Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Respon : menganjurkan pasien untuk
tidak mengeluarkan ledir dengan
berlebihan .
• Memberikan edukasi teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Respon : edukasi yang diberikan
berupa pasien harus rajin
 mengkonsumsi sayuran, serta
menerapkan perilaku hidup bersih dan
sehat terutama pada daerah hidung.
3 Hipertermi 10.15-10.25 Observasi :
▪ Memonitor suhu tubuh klien
Respon : suhu tubuh 36,80C

Edukasi :
▪ Menganjurkan istirahat yang cukup
Respon : klien mengatakan akan
beristirahat dengan cukup
VIII. Evaluasi Keperawatan

No Dx Kep Evaluasi Paraf

1 Bersihan S:
jalan napas - Klien mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan
tidak napas sedikit lebih lega, cairan pada hidung
efektif sudah tidak keluar
O:
- Napas klien tampak lebih lega, klien tampak
rileks

A:
Bersihan jalan napas tidak efektif
P:
- Intervensi dilanjutkan

2 Nyeri Akut S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang dari 4
menjadi 2 setelah diberikan pemeriksaan dan
terapi lainnya

O:
- Skala nyeri menurun menjadi 2

A:
Nyeri Akut

P:
- Intervensi dilanjutkan
3 Hipertermi S:
- Klien mengatakan akan istirahat yang cukup dan
menghabiskan obat yang telah diberikan

O:
- suhu tubuh 36,80C

A:
Hipertermi

P:
- Intervensi dilanjutkan