41

E. Implementasi Keperawatan
Tabel 5. Implementasi Keperawatan pada Ny. S dengan Dispepsia di Ruang
Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Ade
Mohammad Djoen Sintang

Waktu
Kamis,
21 Juli
2014

No
D
K
1

Tindakan Keperawatan
1. Mengkaji keluhan nyeri
klien

09.00
wib

09.05
wib

3. Melakukan kompres
hangat dan relaksasi
nafas dalam

Respons klien
Data Subjektif :
- Klien
mengtatakan
Nyeri yang dirasanya
seperti di iris iris dan
rasa di tusuk tusuk
- Klien juga mengatakan
bahwa perut nya nyeri
ketika telat makan,
makan makanan yang
pedas, asam
Data Objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien memegang perut
nya.
- Tanda tanda vital
- Skala nyeri nya 6
sedang
- Nyeri Selama 30 menit
Data Subjektif :
- Klien
mengatakan
setelah
dilakukan
kompres hangat nyeri
nya berkurang setelah
merasakan air hangat di
perutnya
- Klien juga mengatakan
setelah
melakukan
relaksasi nafas dalam ,
nyeri
nya
sedikit
berkurang
Data Objektif :

Paraf

Beni

Beni

42

09.30
wib

10.00
wib

1. Mengkaji
klien

pola

Klien tampak kooperatif

Klien tampak antusias
Kompres
di
area
epigastrium

makan Data Subjektif :

- Klien mengatakan tidak
selera makan
- Klien mengatakan pada
saat makan terasa mual
dan rasa penuh pada
perut
- Klien mengatakan badan
nya lemas.
Data Objektif :
- Klien tampak lemah,
pucat
- Klien hanya
menghabiskan 3sendok
bubur, potong tempe
dan ayam goreng

1. Mengkaji
Keluhan Data Subjektif :
aktivitas klien
- Klien
mengatakan
bahwa
letih
dan
mengeluh sakit kepala
ketika klien beraktivitas
seperti pergi ke tolilet
- Klien
mengatakan
bahwa
setiap
aktivitasnya
dibantu
oleh keluarga
Data Objektif :
- Skala Aktivitas Klien 2 (
75% ) Sebagian besar
dibantu oleh keluarga
- Keadaan Tonus Otot
4444 4444
4444 4444
- Klien terlihat lemah
- Klien terbaring saja
ditempat tidurnya

Beni

Beni

43

10.10
wib

10.15
Wib

10.15
Wib

1. Mengkaji
tingkat Data Subjektif :
pengetahuan klien
- Klien
mengatakan
kurang
mengerti
tentang penyakit nya
- Klien
bertanya
mengenai
keadaan
penyakitnya
- Klien
mengatakan
bingung
dengan
penyakit nya yang tidak
kunjung sembuh
- Klien
mengatakan
mengapa sering kambuh
penyakitnya
Data Objektif :
- Klien tampak bingung
- Klien tampak tidak
tenang
- Klien tampak gelisah
2. Menganjurkan
klien Data Subjektif :
untuk melaporkan nyeri - Klien
mengatakan
yang di rasakannya
nyerinya terasa menusuk
- Klien
mengatakan
perutnya terasa sakit
Data Objektif
- Klien terlihat menahan
kesakitan
dengan
memegang perutnya
2. Menganjurkan
klien Data Subjektif :
untuk memakan makanan - Klien
mengatakan
yang disukainya serta
makanan
yang
makan-makanan
yang
disukainya
adalah
segar dan bervitamin
makanan sejenis sayursayuran bening dan
klien menyukai buah
nanas
Data Objektif :
- Klien tampak kooperatif

Beni

Beni

Beni

44

10.15
wib

10.15
wib

10.30
Wib

2. Membantu klien untuk Data Subjektif :

melakukan
kegiatan - Klien
mengatakan
Aktivitas
sehari-hari
sebelum sakit, klien
(Activity Daliy Living)
jarang
sekali
berolahraga dan ketika
akhir
pekan
klien
menyempatkan
diri
mengunjungi keluarga
Data Objektif :
- Klien tampak kooperatif
2. Berikan
informasi Data Subjektif :
tertulis untuk pasien dan - Klien
mengatakan
orang terdekat dalam
mengerti dengan apa
bentuk Leaflet dan Buku
yang disampaikan oleh
Catatan
perawat
- Keluarga
klien
mengatakan
mengerti
dengan
apa
yang
disampaikan
oleh
perawat
Data Objektif :
- Klien dan Keluarga
tampak,
membaca
mendengar dan menulis
tentang informasi yang
disampaikan
5. Mengatur posisi klien Data Subjektif :
senyaman mungkin
- Klien
mengatakan
posisinya tidur sedikit
tidak nyaman karena
nyeri yang dirasa sedikit
tidak enak
Data Objektif :
- Klien Tampak tidak
kesakitan ketika posisi
setengah baring
- Klien
tampak
memegang perutnya
- Klien
meringis
kesakitan

Beni

Beni

Beni

45

10.50
Wib

11.00
wib

Jumat,
22 Juli
2014
08.00
Wib

08.15

5. Menimbang Berat Badan Data Subjektif :

Klien
- Klien mengatakan Berat
badan sebelum sakit 44
kg
Data Objektif :
- Berat Badan Saat ini 42
kg
6. Memberikan Obat sesuai Data Subjektif :
indikasi sebagai terapi - Klien mengatakan obat
medis
yang
diminum
membuatnya terkadang
sedikit mual
Data Objektif :
- Paracetamol 3x500 mg
via oral
- Ranitidin 2x1ml via
bolus
- Metocloperamid 10mg
2x3 via oral
1. Mengkaji keluhan nyeri
klien

1. Mengkaji

pola

Data Subjektif :
- Klien
mengtatakan
masih terasa namun
sedikit berkurang dari
kemarin setelah minum
obat anti nyeri semalam
- Klien juga mengatakan
bahwa perut nya masih
terasa nyeri terutama
ketika malam hari dan
memakan sesuatu
Data Objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien memegang perut
nya.
- Skala nyeri nya 4
(ringan)
- Nyeri Selama 30 menit

makan Data Subjektif :

Beni

Beni

Beni

46

Wib

09.00
Wib

09.20
Wib

klien

1. Mengkaji
aktivitas klien

3. Menganjurkan
untuk makan
porsi
sedikit
sering

Klien mengatakan sudah

mau makan namun
sedikit demi sedikit
- Klien mengatakan pada
saat makan mual dan
rasa penuh pada perut
sudah tidak ada lagi
karena sudah minum
obat tadi malam
- Klien mengatakan badan
nya masih sedikit lemas
Data Objektif :
- Klien tampak lemah,
pucat
- Klien hanya
menghabiskan, porsi
dari makanan yang
disediakan
Keluhan Data Subjektif :
- Klien
mengatakan
bahwa sudah mulai
mampu
beraktivitas
pergi ke kamar mandi
dan diruang perawatan
- Klien
mengatakan
bahwa
setiap
aktivitasnya
masih
dibantu oleh keluarga
Data Objektif :
- Skala Aktivitas Klien 2 (
75% ) Klien mampu
beraktivitas ke kamar
mandi
- Keadaan Tonus Otot
4444 4444
4444 4444
klien Data Subjektif :
dengan - Klien
mengatakan
namun
ketika
memakan
makanan
yang

Beni

Beni

Beni

47

disukainya
perutnya
terasa sakit
- Klien
mengatakan
bahwa dirinya sedikit
faham mengenai makan
sedikit tapi sering
Data Objektif :
- Klien tampak kooperatif
09.40
Wib

10.30
Wib

11.00
Wib

4. Menimbang berat badan Data Subjektif :

klien
- Klien mengatakan Berat
badan sebelum sakit 44
Kg
Data Objektif :
- Berat Badan Saat ini 42
kg
5. Mengobservasi
tanda vital klien

Tanda Data Objektif :

- Tekanan Darah : 110/70
- Nadi : 90 Kali/menit
- Respiratory
:
16
Kali/menit
- Suhu : 3,65 Celcius

4. Memberikan penyulihan Data Subjektif :

kesehatan (penkes) pada - Klien
menanyakan
klien dan keluarga.
Penyebab
terjadinya
Dispesia
- Klien
Mengatakan
Komplikasi yang terjadi
apabila mengkonsumsi
makan makan pedas dan
asam
Data Objektif :
- Klien
tampak
Kooperatif
- Klien Tampak Antusias
- Klien mampu menjawab
pertanyaan seperti Apa
Pengertian
dari
Dyspepsia, serta Faktor
Penyebab
dari

Beni

Beni

Beni

48

11.30
Wib

Sabtu,
23 Juli

6. Memberikan
Sesuai indikasi

09.00
Wib

Obat Data Objektif :

- Kliem meminum obat
yang diberikan
- Paracetamol 3x500 mg
via oral
- Metocloperamid 10mg
2x3 via oral

1. Mengkaji keluhan nyeri

klien

09.00
Wib

1. Mengkaji
klien

pola

Dyspepsia seperti apa,

Cara
mengatasi
Pencegahan Dyspepsia,
Klien tidak mampu
menjawab pertanyaan
seperti tanda dan gejala
dyspepsia, dan cara
pencegahan
dirumah
tentang dyspepsia,.

Data Subjektif :
- Klien
mengtatakan
nyerinya sudah mulai
berkurang dari semalam
- Klien juga mengatakan
bahwa perut nya masih
terasa nyeri terutama
ketika malam hari dan
memakan sesuatu
Data Objektif :
- Klien tidak tampak
meringis
- Skala nyeri nya 4
(ringan)
- Nyeri Selama 15 menit

makan Data Subjektif :

- Klien mengatakan nafsu
makannya sudah mulai
meningkat tak seperti
kemarin
- Klien mengatakan pada
saat makan mual dan
rasa penuh pada perut

Beni

Beni

Beni

49

sudah tidak ada lagi

Data Objektif :
- Klien tampak lemah,
pucat
- Klien hanya
menghabiskan, porsi
dari makanan yang
disediakan
09.25
Wib

10.00
Wib

1. Mengkaji
aktivitas klien

Keluhan Data Subjektif :

- Klien
mengatakan
bahwa sudah mulai
mampu
beraktivitas
pergi ke kamar mandi
dan diruang perawatan
- Klien
mengatakan
bahwa
setiap
aktivitasnya sudah bisa
sendiri tanpa bantuan
suami
Data Objektif :
- Skala Aktivitas Klien 2 (
75% ) aktivitas klien di
bantu oleh kelurga
- Keadaan Tonus Otot
4444 4444
4444 4444

1. Mengkaji
tingkat Data Subjektif :
pengetahuan klien
- Klien mengatakan sudah
tidak cemas dengan
penyakit nya
- Klien mengatakan sudah
tidak bingung dengan
penyakit
nya
dan
berharap bisa cembuh
- Klien mengatakan sudah
tidak dengan kodisi diri
nya sekarang.
Data Objektif :
- Klien tampak bingung
- Klien tampak tidak

Beni

Beni

50

11.30
Wib

11.45
Wib

11.50
Wib

5. Mengobservasi
tanda vital klien

6.

tenang
Klien tampak gelisah

Tanda Data Objektif :

- Tekanan Darah : 110/60
mmHg
- Nadi 90,
- Respiratory
16
kali/menit
- Suhu 36 Celcius

Beni

Pemberian Obat Oral Data Objektif :

Sesuai indikasi
- Paracetamol 3x500 mg
via oral
- Metocloperamid 10mg
2x3 via oral

Beni

4. Menimbang Berat Badan Data Objektif :

Klien
- Berat Badan saat ini 42
kg
- Berat Badan Sebelum
Sakit 44 kg

Beni