ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

DENGAN KLIEN POST OP APENDIKS

DI RUANG ASAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar
Profesional

Disusun Oleh :

Putri Agesti

P17320120517

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANDUNG JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROFESIONAL

Nama Mahasiswa: Putri Agesti Tempat Praktik: Ruang Asal

NIM : P17320120517 Tanggal : 26 Mei 2021

Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 26 Mei 2021

Ruang : Ruang Asal 4A

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. R
b. Jenis Kelamin : Wanita
c. Umur : 37 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : Guru
g. Pendidikan terakhir : S1
h. Alamat : Jalan Jagoboga Asri A2 No. 12 Rt 01, Rw 13
i. No.CM 00239332
j. Diagnostik Medis : Apendititis
2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 39 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Guru
e. Alamat : Jalan Giuja Jagoboga Asri A2 No. 12 Rt 01, Rw 13
3. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
a. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah
b. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 mei 2021 pukul 19.00 WIB klien
mengatakan nyeri pada bagian kanan bawah perut pasien karena akibat post
apendiks, klien merasakan pusing, klien juga mengatakan susah bergerak
karena insisi pebedahan, Skala nyeri 5 dengan penilaian PQRST
 P : Klien mengatakan nyeri pada saat mau bergerak
 Q : Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris-iris setiap ingin
melakukan aktivitas gerak
 R : Klien mengatakan nyeri disekitar area abdomen
 S 5
 T : Hilang timbul (3-5 menit)

4.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)
 a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga? Klien tinggal
bersama istri dan 2 anaknya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Klien
mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
serupa
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit serupa
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit? Klien mengatakan bahwa jika ada anggota keluarga yang sakit maka
merasa khawatir dan cemas
5. PENGKAJIAN BIOLOGIS
a. RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
 P (Provokatif) : Klien mengatakan nyeri pada saat mau bergerak
 Q (Quality) : Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris-iris
setiap ingin melakukan aktivitas gerak
 R (Radiation) : Klien mengatakan nyeri disekitar area abdomen
 S (Severity) : Klien tampak meringis, skala nyeri 5, nyeri yang
dirasakan klien disertai nadi dan nafas cepat, klien merasa tidak nyaman
ketika nyeri datang
 T (Time) : Klien mengatakan nyeri terasa Hilang timbul (3-5
menit) nyeri dirasakan saat mau bergerak. Klien merasakan karena cuaca
yang panas dan pasien tidak bisa bergerak dengan bebas. Klien hanya
tidur 2-3 jam dimalam hari.

2) Apakah mengganggu aktifitas?

 Klien mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas
klien dimana ketika nyeri tersebut muncul maka klien tidak dapat
beraktivitas
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
 Klien mengatakan bahwa jika rasa nyeri tersebut timbul maka yang
dilakukan oleh klien untuk mengurangi nyeri tersebut dengan beristirahat
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
 Klien mengatakan bahwa dengan beristirahat maka nyeri yang dirasakan
dapat sedikit berkurang dan berangsur-angsur membaik
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
 Klien mengatakan bahwa pernah operasi Sectio Caesar 2 kali terakhir 3
tahun yang lalu
b. AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
 Klien mengatakan bahwa sebelum sakit dan pandemi klien selalu
bermain bola voli tetapi saat ini sudah jarang melakukan olahraga bola
voli lagi
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktivitas?
  Klien tidak menggunakan alat bantu dalam beraktifitas, klien masih
mampu beraktivitas secara mandiri
3) Apakah ada gangguan aktivitas?
 Klien mengatakan bahwa semenjak 3 bulan lalu hanya beraktivitas
dirumah dan ringan dikarenakan jika beraktivitas berat seperti bekerja
klien akan mengalami kelelahan
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
 Klien mengatakan kegiatan perhari rata-rata 8 jam secara daring
kemudian beristirahat kembali dan melanjutkan aktivitas jika telah
dirasakan kondisinya membaik
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
 Klien mengatakan atlet bola voli
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
 Aktivitas klien saat ini dibantu sepenuhnya oleh suami dan perawat
c. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
 Klien mengatakan bahwa klien akan beristirahat jika dirasakan nyeri
berkurang dan waktu istirahat yang digunakan adalah hingga rasa nyeri
yang dirasakan klien berkurang
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
 Klien mengatakan bahwa sering kali memnafaatkan waktu luang untuk
berkumpul bersama keluarga dan menonton TV
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
 Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu meluangkan waktu untuk
istirahat setiap harinya tetapi setelah sakit klien mengatakan bahwa harus
beristirahat
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
 Klien mengatakan pengisian waktu luang klien sesuai hobi yaitu bermain
voli dan mengajar
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
 Klien mengatakan bahwa saat ini waktu yang digunakan klien lebih
banyak untuk beristirahat
d. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
 Klien mengatakan bahwa tidur klien terganggu, klien tidur pukul 09.00
dan sering kali terbangun terkadang pukul 02.00 terbangun dan dapat
tidur kembali.
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
 Klien mengatakan bahwa kondsi saat ini menggangu klien pada saat
ingin beraktivitas seperti biasa
3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
 Klien mengatakan bahwa tidak pernah menggunakan obat penenang
sebelum tidur
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
  Klien mengatakan bahwa tidak ada kegiatan khusus yang dilakukan
menjelang tidur
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
 Kebiasaan tidur klien terganggu sejak sakit dimana klien biasanya
tertidur pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
 Klien mengatakan bahwa saat ini klien menjadi sering terjaga saat tidur
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
 Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur
e. CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
 Klien mengatakan minum perhari sebanyak 2 botol ( 1 L)
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
 Klien mengatakan bahwa saat ini lebih senang mengkonsumsi air putih
saja
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
 Klien mengatakan tidak memiliki pantangan dalam minuman hanya saja
saat ini klien lebih membatasi minum-minuman selain air mineral
4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?
 Klien mengatakan bahwa tidak mengkonsumsi minuman beralkohol
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
 Klien mengatakan untuk pola pemenuhan cairan klien minum sedikit-
sedikit
6) Ada program pembatasan cairan?
 Klien mengatakan bahwa semenjak sakit membatasi cairan semenjak
sakit
f. NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
 Klien mengatakan bahwa klien masih makan-makanan seperti nasi, sayur
dan lauk seperti biasanya
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
 Menu
Sehat : Nasi Biasa
Sakit : Menu Sehat
 Porsi
Sehat : 3x1 sehari
Sakit : 3x1 sehari
 Makanan Kesukaan
Sehat : Tidak ada
Sakit : Tidak ada
 Makanan Pantangan
Sehat : Tidak ada
pantangan Sakit : Tidak ada
pantangan
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
  Klien mengatakan Tidak ada menu makanan kesukaan yang khusus dan
tidak ada makanan yang dipantang
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
 Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
 Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan dan mengunyah
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
 Tidak ada alat bantuan dalam memakan makanan
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
 Klien mengatakan tidak ada gangguan pencernaan
8) Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
 Tidak ada kelainan dalam penyusunan gigi yang dapat mempengaruhi
penampilan wajah, jumlah gigi 32 gigi, tidak ada gigi palsu, dan gigi
kuat
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
 Tidak ada
g. ELIMINASI: URINE DAN FESES
1) Eliminasi feses:
a) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik
feses?
 Frekuensi
Sehat : 1 x dalam 3 hari
Sakit : 1x sehari
 Warna
Sehat : Kecoklatan
Sakit : Kuning
 Bau
Sehat : Khas
Sakit : Khas
 Kesulitan
Sehat : Padat
Sakit :
Lembek
b) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
 Klien mnegatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar
c) Apakah ada kesulitan?
 Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam buang air besar
d) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
 Klien mengatakan bila ada rasa kesulitan langsung mengkonsumsi
yakult
e) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi?
 Klien mengatkan tidak ada menggunakan alat bantu untuk defekasi
2) Eliminasi Urine:
a) Apakah BAK klien teratur? Teratur
 b) Bagaimana pola , frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
 Frekuensi
Sehat : 5-6x/Hari
Sakit : 4-5x/hari
 Warna
Sehat : Kuning
pucat Sakit : putih
bening
 Bau
Sehat :
Pesing Sakit :
Pesing
 Konsistensi
Sehat :
Cair Sakit :
Cair
 Kesulitan
Sehat : Tidak ada
kesulitan Sakit : Tidak ada
kesulitan

c) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

 Tidak ada perubahan pola miksi yang signifikan
d) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi?
 Klien mengatakan tidak ada menggunakan alat bantu dalam miksi

h. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN.

1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?

 Klien mengatakan tidak ada kesulitan bernafas
2. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah?
 Tidak ada yang dilakukan dikarnakan klien tidak mrnalami sesak nafas
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
 Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
 Posisi semi fowler
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
 Klien tidak merokok dan minum obat melancarkan pernafasan
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
 Klien tidak memiliki alergi debu dan obat-obatan.
7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
 Tidak pernah di rawat dengan gangguan pernafasan
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
 Klien mengatakan tidak ada riwayat gangguan pernafasan
i. KARDIOVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah?
 Klien mengatakan tidak cepat lelah saat beraktivitas
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar ? Nyeri dada yang menyebar ? Pusing?
Rasa berat didada?
 Klien mengatakan tidak ada keluahan berdebar- debar
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
 Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
 Klien tidak mendapatkan obat untuk mengatasi gangguan kardivaskuler
j. PERSONAL HYGIENE
1. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
 Klen mengatakan mandi 2 kali sehari dan selalu gosok gigi 3 kali
sehari saat sakit klien hanya di lab menggunakan kain basah dan gosok
gigi 1 kali sehari dengan bantuan suami
2. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
 Klien mengatakan cuci rambut 1 kali dalam 3 hari setelah sakit klien
belum pernah cuci
3. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
 Klien mengatakan melakukan personal hygiene secara mandiri dan
setelah sakit klien melakukan pesonal hygiene di bantu oleh suami
klien.
k. SEX
1. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
 Klien mempunyai suami
2. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / menggangggu fungsi seksual?
 Klien mengatakan tidak ada gangguan fungsi seksual
3. Jumlah anak.
 Jumlah anak 2 orang dengan anak pertama laki laki dan anak ke dua
laki laki.
6. . PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi.
1) Status Emosi.
- Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
 Klien selalu bercerita dengan suaminya
- Bagaimana suasana hati klien?
 Suasana hati klien sekarang baik.
- Bagaimana perasaan klien saat ini?
 Klien mengatakan perasaan sekarang lebih baik dari sebelumnya karna
sebelum operasi klien merasa cemas dengan kesehatannya
- Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
2) Konsep diri:
- Bagaimana klien memandang dirinya?
 Klien merasa merepotkan suaminya karna penyakitnya
- Hal – hal apa yang disukai klien?
  Tidak ada hal yang sakat di sukai klien
- Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
 Klien tidak bisa menyebutkan kelemahan dan kekuatan dalam dirinya
- Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
 Saat ini hanya berbincang dengan suaminya
b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
 Klien mengatakan selalu bersosialisasi dengan teman kerja dan tetangga
rumah
2) Siapa yang dipercaya klien?
 Suami dan anaknya
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
 Klien mengatakan tidak ikut kegiatan masyarakat karena klien kerja
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
 Klien mengatakan kerja di salah satu sekolah di wilayah bandung
c. Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu angga?
 Klien beragama islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
 Klien mengatakan tetap shalat walaupun terbaring
3) Bagaian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
klien mengatakan sakit yang diberikan Allah adalah takdir Allah
7. PEMERIKSAAN FISIK
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: composmentis GCS : 15
2) Kondisi klien secara umum
3) Tanda – tanda vital
 TD : 124/84 Mmhg
 RR: 20x/menit
 S : 36,3
 N : 84x/ menit
4) Pertumbuhan
fisik:
 TB = 162 cm

BB = 64 kg
 postur tubuh = tegak lurus
5) Keadaan kulit:
 warna = kulit klien sedikit putih agak kehitaman

tekstur : Kenyal

kelaianan kulit : Tidak ada
.
b. . PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1). Kepala: simetris, Warna rambut klien hitam sedikit beruban.
2). Mata: penglihatan baik, sklera berwarna putih, konjungtiva sedikit anemis
pergerakan bola mata normal.
 3). Telinga: simetris, pendengaran baik, benjolan (-), lesi (-), tidak ada
penumpukan serumen
4). Hidung: simetris, penciuman baik, mukosa hidung bersih.
5).Mulut: mukosa mulut kering, gigi bersih, ada lesi di bibir, lidah putih,
pengecapan pahit dan manis baik Simetris.
6). Leher : Simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-), reflek menelan
(+). 7). Dada =
1. Inpeksi : dada klien tampak simetris, tidak tampak menggunakan otot
bantu pernfasan.
2. Palpasi : tidak terdapat adanya nyeri tekan di area dada
3. Perkusi : sonor
4. Aulkutasi :
vesikuler 8). Abdomen
1. Inspeksi : terdapat luka post operasi
2. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen
3. Perkusi : tympani
4. Auskultasi : bising usus 14 kali /
menit 9). Genetalia, Anus dan rektum
Tidak dikaji
10). Ekstremitas
a). Atas:
 Kelengkapan : tangan dan kaki lengkap kanan kiri

 kelainan jari :tangan kanan 5 jari tidak ada akibat kecelakaan

kerja
Tangan kiri jari lengkap
 tonus otot : nilai normal (5) dapat menahan saat diberi tekanan
 kesimetrisan gerak : simetris
 ada yang menggganggu gerak: tidak ada
 kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan
dan jari – jari : klien dapat menggerakan ekstremitas atas dengan
normal
b). Bawah:
 kelengkapan : Kaki kanan hanya 4 jari , ibu jari amputasi akibat
kecelakaan
Kaki kiri lengkap
 edema perifer : tidak ada edema perifer
 kekuatan otot : nilai normal (5) dapat menahan saat diberi tekanan
 bentuk kaki : bentuk kaki proposional
 varices : tidak ada varices
 gerakan otot : gerakan otot kuat teratur
 gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari. : klien dapat
menggerakan ekstremitas bawah dengan normal
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. laboratorium
1) KIMIA KLINIK
 Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
AST (SGOT) 32 U/L 10-31
ALT (SGPT) 154 U/L 9-36
Ureum 14 Mg/dL 10-50
Kreatinin 0.78 Mg/dL 0,7-1.13
Glukosa Darah 105 Mg/dL 70-2--
Sewaktu
2) HEMATOLOGI
Darah Rutin
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin 11.4 g/dL 12.0-16.0
Lekosit 17390 Sel/uL 3600-10600
Eritrosit 4.14 Juta/uL 3.6-5.8
Hematokrit 33.6 % 35-47
Trombosit 608000 Sel/uL 150000-
440000
3) URINE
HCG TEST : NEGATIF

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan. Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan
rentang nilai normalnya
9. TERAPI YANG DIBERIKAN
 Infus NS
terpasang
Keterolac 3x1
Lanso 3x1
Co. Amoxiclar 2x1
 10. PROSES KEPERAWATAN
a. Analisa Data :
No Hari Data Kemungkinan Masalah
Tanggal Penyebab Keperawatan
1 2 3 4 5
Rabu, 1. Data Subjektif Operasi Nyeri Akut
26 Mei Klien mengeluh nyeri pada
2021 perut kanan bagian bawah
P : Klien mengatakan Luka Insisi
nyeri pada saat mau bergerak
Q : Klien mengatakan
nyeri terasa seperti diiris-iris
setiap ingin melakukan Kerusakan
aktivitas gerak Jaringan
R : Klien mengatakan
nyeri disekitar area abdomen
S : Skala 5
Nyeri Akut
T : Hilang timbul (3-5
menit)

Data Objektif :
Klien tampak meringis
kesakitan
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/m
N : 80x/m
T : 36,2°c

2. Data Subjektif :
 Klien mengatakan nyeri Nyeri Hambatan
hebat ketika bergerak Mobilitas Fisik
 Klien mengatakan
merasakan nyeri pada
luka bekas operasi Akibat Post Op
Data Objektif : appendititis
 Klien tampak meringis
 Tampak luka bekas
post operasi pada
abdomen sebelah Kelemahan fisik
kanan
 TTV
TD : 120/80 Mmhg
N : 80x/Menit Hambatan mobilitas
S : 36,2°c fisik
RR : 20X/menit
Operasi
3. Data Subjektif : Risiko infeksi
  Klien mengatakan
nyeri di bekas luka
oprasi
Luka Insisi
Data Objektif :
 Terdapat luka bekas
oprasi di abdonem
Pintu masuk kuman
 Luka tampak
kemerahan
 TTV
TD : 124/84 mmhg
N : 80x/Menit Resiko infeksi
S : 36,2°c
RR : 20X/menit

a. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah:

1) Nyeri Akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit

2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan luka
post operasi
3) Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
 b. Rencana Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI Tanda
Keperawatan Tangan
1 2 3 4 5
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Intervensi Utama: Ttd
berhubungan asuhan keperawatan Dukungan Nyeri
dengan kerusakan selama 3 kali 24 jam, Akut: Pemberian
jaringan kulit maka diharapkan analgesik Observasi
tingkat nyeri
menurun dan kontrol 1) Identifikasi
nyeri meningkat karakteristik
dengan kriteria hasil: nyeri (mis.
1) Tidak pencetus, pereda,
mengeluh nyeri kualitas, lokasi,
2) Tidak meringis intensitas,
3) Tidak bersikap frekuensi, durasi)
protektif
4) Tidak gelisah 2) Identifikasi
5) Tidak riwayat alergi obat
mengalami kesulitan
tidur 3) Identifikasi
6) Frekuensi nadi kesesuaian jenis
membaik analgesik (mis.
7) Tekanan darah narkotika, non-
membaik 8) narkotika, atau
Melaporkan nyeri NSAID) dengan
terkontrol tingkat keparahan
9) Kemampuan nyeri
mengenali onset
4) Monitor tanda-
nyeri meningkat
tanda vital sebelum
10) Kemampuan
dan sesudah
mengenali penyebab
pemberian
nyeri meningkat
analgesic
11) Kemampuan
menggunakan teknik
5) Monitor
non-farmakologis
efektifitas
analgesik
Terapeutik

1) Diskusikan jenis
analgesik yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal

2) Pertimbangkan
pengguanaan infus
kontinu, atau
bolus oploid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum

3) Tetapkan target
efektifitas
analgesik untuk
mengoptimalkan
respons pasien

4) Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan

Edukasi

1) Jelaskan
efek terapi dan
efek samping
obat Kolaborasi

1) Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesik,
sesuai indikasi
Dukungan Nyeri
Akut: Manajemen
Nyeri Observasi

1) Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri

2) Identifikasi skala
 nyeri

3) Identifikasi
respons nyeri non
verbal

4) Identifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri

5) Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri

6) Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri

7) Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas hidup

8) Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
yang sudah
diberikan

9) Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
2 Hambatan Setelah dilakukan 1. Dukungan
mobilitas fisik asuhan keperawatan Ambulasi
berhubungan selama 3 kali 24 jam,
dengan nyeri maka diharapkan a. Identifikasi
dan luka post hamabatan mobilitas adanya nyeri atau
operasi menurun keluhan fisik
kriteria hasil: lainnya. b.
1. Mobilitas Fisik Identifikasi toleransi
a. Nyeri menurun fisik melakukan
b. Kecemasan ambulasi.
menurun
c. Gerakan terbatas c. Jelaskan tujuan
menurun dan prosedur
d. Kelemahan ambulasi.
fisik menurun
d. Anjurkan
melakukan ambulasi
dini.

e. Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi).

2. Edukasi Teknik
Ambulasi a.
Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi.

b. Sediakan materi,
media dan alat bantu
jalan (mis.tongkat,
walker, kruk) c.
Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan.

d. Jelaskan prosedur
dan tujuan ambulasi
tanpa alat bantu.

e. Anjurkan
menggunakan alas
 kaki yang
memudahkan
berjalan dan
mencegah cedera.

f. Ajarkan duduk di
tempat tidur, di sisi
tempat tidur
(menjuntai), atau di
kursi, sesuai
toleransi.

g. Ajarkan berdiri
dan ambulasi dalam
jarak tertentu.

3 Risiko infeksi SLKI : Setelah SIKI :

berhubungan dilakukan asuhan
dengan luka keperawatan selama 1. 1. Pemantauan
post operasi 3 x 2 jam diharapkan tanda vital
resiko infeksi dapat
berkurang. Dengan 2. 2. Kaji tanda-
kriteria hasil sebagai tanda infeksi ;
berikut : suhu tubuh, nyeri
1. 1. Mengenali dan perdarahan
tanda dan gejala
yang 3. 3. Monitor
mengindikasikan tanda dan gejala
risiko dalam infeksi sistemik
penyebaran infeksi dan lokal
2. 2. Mengetahui
4. 4. Mencuci
cara mengurangi
tangan sebelum dan
penularan infeksi
sesudah setiap
3. Mengetahui
melakukan kegiatan
aktivitas yang
perawatan pasien.
dapat
5.Mengajarkan
meningkatkan
pasien dan keluarga
infeksi
tentang tanda dan
gejala infeksi

5. 6. Mengajarkan
pasien dan
keluarga
bagaimana
 menghindari infeksi

. 6. 7. Rawat
luka (inspeksi
kondisi luka)

7. 8.Mengajarkan
pasien merawat
luka.

c. Catatan Keperawatan
No. Dp. Hari/Tanggal/ Tindakan Respon & Hasil Tanda
Jam Tangan
1 2 3 4 5
Rabu, 26 Mei 1. Mengkaji nyeri S: ttd
2021 2. Melakukan teknik  klien
relaksasi nafas dalam mengatakan
Pukul : 06.30 3. Memberi lingkungan sedikit
nyaman dengan berkurang nyeri
memposisikan semi luka bekas
fowler operasi
4. Memberi lingkungan  klien
yang nyaman mengatakan
5. Melakukan ttv posisi semi
6. Melakukan simulasi fowler memberi
titanium kan dia rasa
nyaman
O:
 klien tampak
nyaman
 klien tampak
meringis
 klien tampak
tenang
 TTV
TD: 120/78
Mmhg
N: 80x/
menit
S: 36,2°c
RR:
20x/menit
 Manajemen
 nyeri
P = Nyeri
bertambah saat
klien bergerak.
Q = nyeri
seperti teriris-
iris
R = Nyeri pada
abdomen kanan
bawah
S = Skala nyeri
klien 5 (sedang)
T = Nyeri
dirasakan hilang
timbul
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan
Intervensi

2 Kamis, 27 Mei  Mengajurkan klien S. ttd

2021 Membatasi aktivitas  Klien
klien merngatakan
Pukul 07.00  Menganjurkan Klien sakit jika
untuk mobilisasi seperti beraktivitas
miring kiri miring kanan  Klien
 Melakukan ttv mengatakan
 Menganjurkan semua nyeri saat
kebutuhan klien harus di melakukan
bantu keluarga miring kiri dan
mirng kanan
 Klien
mengatakan
semua
kebutuhannya di
bantu oleh
keluarga
O:
 Klien tampak
meringis saat
miring kiri
miring kanan
 Klien tampak
di bantu oleh
keliuarga saat
memenuhi
 kebutuhan
 TTV
TD: 120/78
Mmhg
N: 80x/
menit S:
36,2°c
RR: 20x/menit
A:
Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
Intervensi
3. Jum’at, 28 Mei  Mengkaji tanda S:
2021 tanda infeksi  Klien
 Mengganti perban mengataka
Pukul : 09.00 luka operasi n tidak ada
 Melakukan TTV nyeri tekan
 Klien
mengataka
n selama
di RS
selalu di
ganti
perban
luka bekas
oprasi
O:
 tidak ada
tanda tanda
infeksi
 TTV
TD: 120/78
Mmhg
N: 80x/
menit S:
36,2°c
RR: 20x/menit
A:
Masalah
teratasi
sebagisn
P:
intervensi
dilanjutkan
e. Catatan Perkembangan

No. Hari/Tanggal/ Perkembangan Pasien Tanda

Dp. Jam Tangan
1 2 3 4
1 Rabu, 26 Mei S: ttd
2021  klien mengatakan sedikit
berkurang nyeri luka
Pukul : 07.10 bekas operasi
 klien mengatakan posis
semi fowler memberi kan
dia rasa nyaman
O:
 klien tampak nyaman
 klien tampak meringis
 klien tampak tenang
 TTV
TD: 123/78 Mmhg
N: 80x/ menit
S: 36,1°c
RR: 20x/menit
 Manajemen nyeri
P = Nyeri bertambah saat klien
bergerak.
Q = nyeri seperti teriris-iris
R = Nyeri pada abdomen kanan
atas kuadran
S = Skala nyeri klien 4 (sedang)
T = Nyeri dirasakan hilang
timbul
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

S.
 Klien merngatakan sakit
jika beraktivitas
 Klien mengatakan nyeri
saat melakukan miring kiri
dan mirng kanan
 Klien mengatakan semua
kebutuhannya di bantu oleh
keluarga
O:
 Klien tampak meringis saat
 miring kiri miring kanan
 Klien tampak di bantu oleh
suami saat memenuhi kebutuhan
 TTV
TD: 123/78 Mmhg
N: 8x/ menit
S: 36,1°c
RR: 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

S:
 Klien mengatakan tidak ada
nyeri tekan
 Klien mengatakan selama di
RS selalu di ganti perban
luka bekas oprasi
O:
 tidak ada tanda tanda infeksi
 TTV
TD: 120/78 Mmhg
N: 89x/ menit
S: 36,6
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi sebagisn
P : intervensi dilanjutkan

2 Kamis, 27 Mei S:
2021  klien mengatakan sedikit
berkurang nyeri luka
Pukul 08.00 bekas operasi
 klien mengatakan posis
semi fowler memberi kan
dia rasa nyaman
O:
 klien tampak nyaman
 klien tampak tenang
 TTV
TD: 120/80 Mmhg
N: 82x/ menit
S: 36°c
RR: 19 x/menit
 Manajemen nyeri
P = Nyeri bertambah saat klien
bergerak.
Q = nyeri seperti teriris-iris
R = Nyeri pada abdomen kanan
 atas kuadran
S = Skala nyeri 4
T = Nyeri dirasakan hilang
timbul
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di hentikan pasien
pulang

S.
 Klien merngatakan sudah
sedikit berkurang jika
beraktivitas
 Klien mengatakan tidak lagi
nyeri saat melakukan miring kiri
dan mirng kanan
 Klien mengatakan semua
kebutuhannya di bantu oleh suami
O:
 Klien tampak di bantu oleh
suami saat memenuhi kebutuhan
 TTV
TD: 136/87 Mmhg
N: 83x/ menit
S: 36,1°c
RR: 19x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di hentikan pasien
pulang
S:
 Klien mengatakan tidak ada
nyeri tekan
 Klien mengatakan selama di
RS selalu di ganti perban
luka bekas oprasi
O:
 tidak ada tanda tanda infeksi
 TTV
TD: 120/80 Mmhg
N: 80x/ menit
S: 36°c
RR: 19x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3 Jum’at, 28 Mei S:
2021  klien mengatakan sedikit
berkurang nyeri luka
bekas
 operasi
Pukul : 10.00  klien mengatakan posis
semi fowler memberi kan
dia rasa nyaman
O:
 klien tampak nyaman
 klien tampak tenang
 TTV
TD: 120/80 Mmhg
N: 82x/ menit
S: 36°c
RR: 19 x/menit
 Manajemen nyeri
P = Nyeri bertambah saat klien
bergerak.
Q = nyeri seperti teriris-iris
R = Nyeri pada abdomen kanan
atas kuadran
S = Skala nyeri 4
T = Nyeri dirasakan hilang
timbul
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di hentikan pasien
pulang

S.
 Klien merngatakan sudah
sedikit berkurang jika
beraktivitas
 Klien mengatakan tidak lagi
nyeri saat melakukan miring kiri
dan miring kanan
 Klien mengatakan semua
kebutuhannya di bantu oleh
keluarga
O:
 Klien tampak di bantu
oleh keluarga saat
memenuhi kebutuhan
 TTV
TD: 136/87 Mmhg
N: 83x/ menit
S: 36,1
RR: 19x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : intervensi di hentikan pasien
pulang
S:
  Klien mengatakan tidak ada
nyeri tekan
 Klien mengatakan selama di
RS selalu di ganti perban
luka bekas oprasi
O:
 tidak ada tanda tanda infeksi
 TTV
TD: 120/80 Mmhg
N: 80x/ menit
S: 36
RR: 19x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan pasien
pulang