Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. L DENGAN KASUS

VESIKOLITIASIS DI LONTARA 4
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
A. Kurniawan, S. Kep
NIM: 70900121032

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) (Ahmad J, S. Kep., Ns., M. Kep, Sp. KMB)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
 2022

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Rabu, 06 April 2022
JAM PENGKAJIAN : 08:13 WITA
PENGKAJI : A. Kurniawan, S. Kep
RUANG : Brain Center Bed 6

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SD/Sederajat
Alamat : Cappakala, Dusun Cakkapala
No. RM : 969776
Diagnostik Medis : Vesicolitiasis
Tgl masuk RS : Jum’at, 25 Maret 2022

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Klien merasa nyeri pada perut bagian bawah.

b. Kronologi Penyakit Saat Ini

Klien datang dengan muntah-muntah sejak 22 maret yang lalu
dengan prevelensi 2-3 kali sehari. Klien sulit makan dan minum,
pasien mengatakan sulit berkemih sejak bulan april, pasien mengaku
sering terputus putus saat berkemih. Pasien mengatakan ada
benjolan kecil di perut bagian bawah dan pada seminggu yang lalu
terasa nyeri. Pasien dipasang kateter sejak 2 minggu yang lalu.

c. Pengaruh Penyakit Terhadap Klien

Klien mengatakan sakit yang dialaminya mengganggu aktivitasnya
sehari-hari karena sebelum dirawat di RS, klien mengatakan bebas
melakukan aktivitas sehari-hari tanpa perlu bantuan.

d. Apa yang Diharapkan Klien dari Pelayanan Kesehatan?

Klien mengatakan berharap agar kondisinya bisa seperti dulu lagi
dan sakitnya bisa segera hilang. Klien mengatakan ingin sembuh
 secepatnya.

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Penyakit Masa Anak-Anak
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun ketika
masih pada masa anak-anak.

b. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apakah
imunisasinya ketika masa anak-anak lengkap atau tidak.

c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun, baik
makanan ataupun obat-obatan.

d. Pengalaman Sakit/Dirawat Sebelumnya

Keluarga klien mengatakan klien dahulu tidak memiliki riwayat
penyakit

e. Pengobatan Terakhir
Keluarga klien setelah operasi di RSUP Wahidin Sudirohusodo,
klien menjalani berbaring, terpasang drain, dan cateter threeway.

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien mengatakan tinggal bersama istrinya.
G1

G2

G3 Tn. L
59 61 thn

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan ? : Umur tidak diketahui

: Klien : Tinggal bersama

G1 : Kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor usia. Klien mengatakan
tidak mengtahui pasti penyakit yang dialamkakek dan neneknya
G2 : Ayah klien dan ibu klien meninggal akibat penyakit stroke. Ibu klien telah
meninggal klien mengatakan tidak mengetahui pasti penyakit yang dialami oleh
ayah dan ibu klien. Ayah klien adalah anak kedua dari tujuh bersaudara dan
sedangkan ibu klien adalah anak kedua dari tujuh hersaudara
G3 :Klien adalah anak pertama dari tujuh bersaudara dan tinggal bersama istrinya
 b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak pernah ada yang
mengalami penyakit serupa

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau

menurun?
Klien mengatakan tidak mengetahui pasti bahwa keluarga memiliki
penyakit menular atau menurun

d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu

anggota keluarga sakit?
Istri klien mengatakan sedih jika ada salah satu anggota keluarga
yang sakit dan akan membawanya segera fasilitas pelayanan
kesehatan.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan secara rinci:
PQRST.
Keluarga klien mengatakan beberapa hari yang lalu klien mengalami
nyeri pada perut bagian bawah. Saat dikaji,
P: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang telah
opname dan terpasang drain saat ini
Q: Klien mengatakan merasa nyeri dengan sensasi berdenyut
R: Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut bagian bawah
S: Skala nyeri 2
T: Klien mengatakan nyeri hanya dirasakan apabila mengeluarkan
kekuatan lebih, seperti pada saat batuk, mengubah posisi tidur

b. Apakah mengganggu aktifitas?

Klien mengatakan penyakit yang dialaminya mengganggu aktifitas
akibat nyri yang dialami.

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan

nyeri?
Klien mengatakan beristigfar, berzikir atau mendengarkan lagu.

d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

Klien mengatakan nyerinya perlahan-lahan berkurang dan merasa
lebih rileks apabila berzikir atau mendengarkan lagu

e. Apakah ada riwayat pembedahan?

Istri klien mengatakan klien tidak pernah dioperasi.

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS
 1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis OR?
Sebelum dirawat di RS, klien sesekali bermain bola saar sore
hari. Saat di RS, keluarga klien mengatakan aktifitas klien
dibantu sebagian.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?

Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu apapun dalam beraktifitas. Saat dirawat di RS, Istri
klien mengatakan klien terbaring di atas brankar.

3) Apakah ada gangguan aktifitas?

Klien mengatakan dapat menggetakan ekstermitas atas dan
bawah meski masih ada rasa takut akan rasa nyeri pada bagian
perut yang telah dioperasi.

4) Berapa lama melakukan kegiatan per hari? Jam berapa

mulai kerja?
Klien mengatakan setiap pagi berangkat ke ladang pada jam
07.30. Klien beristirahat sejenak dari rutinitas sekaligus makan
siang pukul 13.00 siang. Pada malam hari, klien nonton TV dan
tidur pukul 21.30 malam.

5) Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?

Keluarga klien mengatakan klien sangat hobi beroalhraga sepak
bola.

6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah

perlu bantuan? Jelaskan secara rinci.
Klien mengatakan mampu melaksanakan aktivitasnya dengan
dibantu sebagian.
Kekuatan otot

5 5
5 5
b. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien kadang tidur siang pukul 13.00 dan tidur pada malam hari
pukul 21.30 malam. Klien sebelum dirawat di RS selalu bangun
pagi pukul 05.00 pagi. Saat di RS, beberapa hari yang lalu, pola
istirahat klienbaik karena tidur pada pukul 21.30 dan bangun
pada pukul 06.00 Saat dikaji, klien mengatakan pola tidurnya
membaik.

2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?

Sebelum dirawat di RS, klien mengisi waktu luang pada malam
 hari diisi dengan menonton TV. Saat dirawat di RS, klien
mengisi waktu luang dengan beristirahat atau mendengarkan
lagu bugis bersama keluarganya.

3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien menyediakan
waktu beristirahat pukul 13.00 siang dan pukul 21.30 malam.

4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hobi?

Klien mengatakan hobi berolahraga.

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Klien mengatakan saat dirawat di RS lebih banyak beristirahat
dari biasanya.

c. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama,
nyenyak/tidak?)
Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
hanya tidur pada siang hari ± 2 jam setiap hari. Saat dikaji, klien
mengatakan lama tidur siangnya ± 3 jam.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam
hari sebelum dirawat di RS ± 8 jam. Klien tidur pukul 21.30
malam dan bangun pukul 05.00 pagi.
Saat dikaji, tidur klien nyenyak.

2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?

Klien mengatakan kondisinya saat ini mengganggu aktifitasnya
karena aktifitasnya dibantu sebagian.

3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum

tidur?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang
sebelum tidur.

4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?

Klien mengatakan mendengarkan murottal sebelum tidur.

5) Bagaimana kebiasaan tidur?

Kebiasaan tidur : Klien mengatakan kebiasaan tidurnya baik dan
teratur selama ini.

6) Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya?

Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
 hanya tidur pada siang hari ± 2 jam di setiap hari. Saat dikaji,
klien mengatakan lama tidur siangnya ± 3 jam.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam
hari sebelum dirawat di RS ± 8 jam. Klien tidur pukul 21.30
malam dan bangun pukul 05.00 pagi.
Saat dikaji, klien tidur nyenyak.

7) Apakah klien sering terjaga saat tidur?

Klien mengatakan tidur dengan nyenyak.

8) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenisnya?

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan pada hari setelah
operasi akibat nyeri.

9) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

Klien mengatakan pola tidurnya baik saat ini

3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum per hari?
Keluarga klien mengatakan klien menghabiskan air putih sebanyak
1200 ml/hari.

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum

klien?
Klien mengatakan sangat suka minum kopi susu. Klien mengatakan
rutin mengonsumsi air putih sebelum sakit. Saat dirawat di RS, klien
mengonsumsi air mineral.

c. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?

Klien mengatakan memiliki minuman kesukaan yaitu kopi susu.

d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?

Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi minuman beralkohol.

e. Bagaimana pola pemenuhan cairan per hari?

Klien mengatakan rutin mengonsumsi air putih sebelum dirawat di
RS. Saat dirawat di RS, klien mengatakan mengonsumsi air mineral.

f. Ada program pembatasan cairan?

Keluarga klien mengatakan tidak ada program pembatasan cairan.

g. Bagaimana balance cairan klien?

Baik

4. NUTRISI
 a. Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
Keluarga klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, lauk
bervariasi, sayur bervariasi dan buah-buahan bervariasi.

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali per hari?

Keluarga klien mengatakan pola pemenuhan nutrisi klien sudah
memenuhi 4 sehat 5 sempurna. Klien makan 3x/hari dan porsi
makan selalu dihabiskan. Saat dirawat di RS, klien makan bubur
3x/hari, dan buah 1x sehari.

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

Klien mengatakan suka semua jenis makanan. Klien mengatakan
membatasi dirinya mengonsumsi makanan yang banyak garam.

d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan apapun.

e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan dan
mengunyah.

f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?

Klien juga terpasang infus.

g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

Klien mengatakan BAB sejak 1 hari yang lalu.

h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?

Kekuatan gigi?
Gigi klien tampak lengkap. Klien mengatakan tidak menggunakan
gigi palsu. Gigi klien tampak bersih.

i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan

dengan sistem pencernaan?
Keluarga klien dan klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem pencernaan.

j. Adakah program DIET bagi klien? Jenis? Jelaskan secara

RINCI!
Keluarga klien mengatakan tidak menjalani program diet

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Klien mengatakan sebelum sakit, frekuensi BAB klien 1-2x/hari.
 BAB klien padat, berwarna kuning, feses yang keluar banyak.
Saat sakit, klien mengatakan belum BAB sejak 1 hari yang lalu.
pola defekasi sama saat sebelum dan saat sakit.

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar..

3) Apakah ada kesulitan?

Klien mengatakan tidak kesulitan dalam BAB

4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAB

5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?

Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk defekasi.

b. Eliminasi Urin:
1) Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan sebelum sakit, BAK klien teratur. Klien
mengatakan buang air kecil ±5-7x/hari.

2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta

perubahan yang terjadi dalam miksi?
Sebelum sakit, klien mengatakan BAK1 1-2x pada pagi hari,
biasanya pada saat bangun dan setelah sarapan. BAK 2x pada
siang hari, biasanya sebelum dan setelah bangun dari tidur siang.
BAK 3x pada malam hari setelah salat isya dan sebelum tidur.
Urin berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak berbusa dan
bau khas urin.

3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Klien mengatakan tidak mengalami perubahan buang air kecil.

4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan

alat bantu dalam miksi?
Klien terpasang kateter urin.

5) Berapa volume air kemih?

Keluarga klien mengatakan banyaknya urin klien yang keluar
sebanyak 1000 cc pada malam hari, 1.100 cc pada siang hari dan
900 cc pada pagi hari.

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAPASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernapas? Bunyi napas?
 Dyspneu?
Klien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas. Bunyi napas
vesicular. Klien tidak mengalami Dyspneu.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernapasan? (Ya,

jelaskan apa jenisnya)
Klien tampak tidak menggunakan alat bantu pernapasan.

3) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk

melancarkan pernapasan?
Klien mengatakan dahulu dirinya merupakan perokok berat.
Klien mengatakan berhenti merokok sejak 12 tahun yang lalu
dan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan untuk pernapasan.

4) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?

Klien mengatakan tidak ada alergi.

5) Apakah pernah dirawat dengan gangguan pernapasan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat dengan
gangguan pernapasan

6) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernapasan

dan mendapat pengobatan?
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah punya riwayat
gangguan pernapasan.

b. KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan mengatakan tidak ada keluhan

2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang

menyebar? Pusing? Rasa berat di dada?
Klien mengatakan tidak ada keluhan.

3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat pacu
jantung.

7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Sebelum sakit, klien mengatakan mandi 2x sehari. Klien
mengatakan klien mandi pagi dan mandi sore secara teratur tiap
hari. Saat sakit, klien mengatakan dilap basah menggunakan tisu
basah, sabun dan waslap. Keluarga klien mengatakan dimandikan
tiap pagi oleh perawat. Keluarga klien menggosok gigi klien dan
 membersihkan area mulut klien tiap hari.

b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?

Sebelum sakit, klien mengatakan mencuci rambut menggunakan
sampo 1x dalam 2 hari tiap mandi pagi. Saat sakit, klien
mengatakan dicuci rambutnya oleh keluarga klien 1x dalam 2 hari.

c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam personal hygiene?

Keluarga klien mengatakan klien memerlukan bantuan dalam
melakukan personal hygiene.

8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak dikaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status Emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Ya. Klien merasa sedih sejak masuk RS. Saat dikaji Klien
tampak senang karena pemyakit yang dialami berangsur
membaik.

2) Bagaimana suasana hati klien?

Klien merasa senang Karena batu di kandung kemih dan
penyakit yang dialami mulai membaik

3) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah,

gembira?
Klien mengatakan bila sedih ataupun gembira, klien akan
mengobrl pada istrinya. Klien mengatakan bila suasana hatinya
marah, klien pergi meninggalkan penyebab marahnya.

b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mengatakan sakit yang dialaminya sebagai penghapus
dosa-dosanya dan lebih mendekatkan klien dengan Tuhan.

2) Hal-hal apa yang disukai klien?

Klien sangat suka olahraga

3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,

kelemahan yang ada pada dirinya?
Klien mengatakan istri dan anak-anaknya menjadi kekuatannya
untuk sembuh.
 4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Klien mengatakan sesekali duduk dengan dibantu oleh keluarga
klien.

2. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan memiliki seorang sahabat di tempat kerja.

b. Siapa yang dipercaya klien?

Klien mengatakan sangat percaya pada istrinya.

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Klien mengatakan mengikuti kerja bakti di dusunnya.

3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien hanya menganut satu agama, yaitu Islam.

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam

menjalankan ibadah?
Klien mengatakan mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah karena tidak bisa beribadah di mesjid.

c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam

agama?
Sebelum sakit, klien mengatakan sering beribadah dimesjid.
Namun saat sakit, klien hanya bisa memanjatkan doa memohon
kesembuhan pada Tuhan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Compos Mentis GCS: E=4 M=6 V=5
2. Kondisi klien secara umum: Klien tampak baik
3. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg P : 18x/menit
N : 98x/menit S : 37,1°C
4. Pertumbuhan fisik:
TB : 158 cm
BB sebelum sakit : 55 kg BB saat sakit : belum bisa dikaji
5. Keadaan kulit:
Kulit berwarna sawo matang, kulit tampak bersih, tidak terdapat luka
dan pembengkakan.
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan, keadaan kulit kepala bersih, rambut menyebar
merata dan banyak uban, rambut lurus dan tidak lepek

b. Mata bersih, simetris, tidak ada secret, penglihatan baik, pupil

isokor, refleks pupil (+), sklera berwarna putih, konjungtiva pink

c. Telinga berbentuk normal dan simetris, tidak ada serumen/sekret,

tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk daun telinga, fungsi
pendengaran baik dan tidak terdapat nyeri telinga

d. Hidung masih berfungsi penciumannya dengan baik, tidak ada

polip, tidak ada sekret, tidak ada nyeri

e. Mulut tidak mengalami kelainan, keadaan bibir lembab, tidak

terdapat bercak putih pada lidah

2. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
peradangan ataupun pembengkakan pada tonsil, vena jugularis tidak
ada pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan

3. Dada
a. Inspeksi: bentuk dada normochest, tidak terdapat kelainan
bentuk, pola napas normal
b. Palpasi: simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan massa
c. Perkusi: batas jantung dan paru ditandai dengan jantung saat
diperkusi terdengar redup dan paru terdengar sonor
d. Auskultasi: Suara pernapasan vesicular, bunyi jantung I ditemukan
saat meletakkan stetoskop di area ICS 2 parasternal kanan (aorta)
dan ICS 2 parasternal kiri (pulmonalis), tidak terdengar suara
abnormal

4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris, tidak terdapat distensi abdomen
b. Auskultasi: bunyi peristaltik 8x/menit
c. Perkusi: tidak terdapat massa/tumor, timpani
d. Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada hernia, hepar dan lien tidak
teraba, tidak ada pembesaran
 5. Genitalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi: warna kulit merata dengan warna kulit seluruh tubuh,
tidak ada kelainan genital
b. Palpasi: tidak terdapat penumpukan urin

6. Ekstremitas:
a. Atas: alat ekstremitas lengkap, dapat menggenggam, simetris, tidak
ada kesulitan dalam pergerakan, tangan kiri tidak dapat bergerak
secara bebas, tidak ada edema, tidak terdapat luka, kuku tangan
ditekan selama < 2 detik dan warnanya cepat kembali
Bawah: alat ekstremitas lengkap, tidak terdapat kelainan ataupun
luka/pembengkakan, dapat merasakan sensasi ketika digores reflex
hammer, simetris, dapat bergerak secara bebas, bentuk kaki normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LLaboratorium Hematologi Darah Lengkap
Dilakukan pada tanggal 09-04-2022 di RSUP Wahidin Sudirohusodo

Nama Item Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 11.4 10^3/ul 4.00-10.00
RBC 3.74 10^6/uL 4.50-6.50
HGB 10.6 gr/dl 13.0-17.0
HCT 32 % 40.0-54.0
MCV 86 fL 80.0-100.0
MCH 28 pg 27.0-32.0
MCHC 33 gr/dl 32.0-36.0
PLT 265 10^3/uL 150-500
RDW-SD fL 39-52
RDW-CV 13.8 fL 11.0-16.0
PDW 12.5 fL 11.0-18.0
MPV 7.7 fL 6.50-11.0
PCT 0.20 % 0.150-0.500
NEUT 88.9 % 52.0-75.0
LYMPH 7.1 % 20.0-40.0
MONO 2.8 10^3/ul 2.00-8.00
EO 0.6 10^3/ul 1.00-3.00
BASO 0.4 10^3/ul 0.0-1.5

V. TERAPI YANG DIBERIKAN

 KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

1. Bunyi nafas Vesikuler 1. Klien mengeluh nyeri saat batuk atau
2. Klien tidak menggunakan alat mengeluarkan tenaga seperti saat ingin
pernafasan berdiri
3. Klien nyeri pada perut bagian bawah.2. Klien mengatakan sakit yang dialaminya
Saat dikaji, mengganggu aktivitasnya
P: Klien mengatakan nyeri pada perut3. Klien mengatakan tidak mengalami sesak
bagian bawah yang telah opname4. Klien megngatakan aktivitas klien dibantu
dan terpasang drain saat ini sebagian
Q: Klien mengatakan merasa nyeri 5. Klien mengatakan bisa melakkan beberapa
dengan sensasi berdenyut aktivitas ringan seperti duduk dan miring
R: Klien mengatakan merasa nyeri ke kiri dan kanan
6. Klien mengatakan dibantu jika saat ingin
pada bagian perut bagian bawah
berdiri
S: Skala nyeri 2 7. Klien mengatakan tidur dengan nyenyak
T: Klien mengatakan nyeri hanya 8. Klien mengatakan BAB 1 hari yang lalu
dirasakan apabila mengeluarkan 9. Klien mengatakan personal hygine dilap
kekuatan lebih, seperti pada saat basah menggunakan tissue atau washlap
batuk, mengubah posisi tidur 10. Keluarga klien mengatakn klien
4. Klien tampak dibantu dalam bergerak memerlukan bantuan dalam melakukan
5. Klien tidak mengalami disrensi personal Hygiene
abdomen
6. Klien tampak terbaring di brankar
7. Klien mampu melawan gravitasi
dengan tahanan ekstermitas atas dan
bawah
8. Kekuatan otot
5 5
5 5
9. Bunyi nafas vesikuler
10. Kesadaran composmentis
11. GCS : 15
12. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
P : 18x/menit
N : 98x/menit
S : 37,1°C
 KATEGORISASI DATA
KATEGORI SUB KATEGORI DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

FISIOLOGI Respirasi 1. Bunyi nafas vesikuler 1. Klien mengatakan tidak

2. Klien tampak tidak mengalami sesak
menggunakan alat bantu
pernapasan
3. P : 18x/menit

Sirkulasi 1. TD : 130/80 mmHg

2. S : 37,1°C

Nutrisi Dan Cairan - -

Eliminasi 1. Bunyi peristaltik 1. Klien mengatakan BAB

8x/menit sehari yang lalu
2. Tidak ada distensi
abdomen

Aktivitas & 1. Klien tampak baik 1. Klien megngatakan

Istirahat 2. Klien tidak begitu aktivitas klien dibantu
kesulitan dalam sebagian
bergerak 2. Klien mengatakan bisa
3. Klien mampu melawan melakkan beberapa
gravitasi dengan aktivitas ringan seperti
tahanan pada pada duduk dan miring ke kiri
ekstermitas atas dan dan kanan
bawah 3. Klien mengatakan dibantu
4. Kekuatan otot jika saat ingin berdiri
4. Klien mengatakan tidur
5 5 dengan nyenyak
5 5
5. Klien tampak dibantu
dalam bergerak

Neurosensory
Reproduksi dan - -
Seksualitas
PSIKOLOGIS Nyeri dan Klien nyeri pada perut -
Kenyamanan bagian bawah. Saat dikaji,
P: Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah
 yang telah opname
dan terpasang drain saat
ini
Q: Klien mengatakan
merasa nyeri
dengan sensasi berdenyut
R: Klien mengatakan
merasa nyeri
pada bagian perut bagian
bawah
S: Skala nyeri 2
T: Klien mengatakan nyeri
hanya
dirasakan apabila
mengeluarkan
kekuatan lebih, seperti
pada saat batuk,
mengubah posisi tidur
Integritas Ego - -

Pertumbuhan dan - -
Perkembangan
PERILAKU Kebersihan Diri - 1. Keluarga klien mengatakn
klien memerlukan
bantuan dalam melakukan
personal Hygiene

Penyuluhan dan - -
Pembelajaran
RELASIONAL Interaksi Sosial - -

LINGKUNGAN Keamanan/ - -
Proteksi
 ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: Peningkatan konsentrasi urin Nyeri Akut b.d
1. Klien mengeluh nyeri saat batuk atau agen pencedera
mengeluarkan tenaga seperti saat ingin
Proses Kristalisasi fisik
berdiri
DO:
1. Klien nyeri pada perut bagian bawah. Saat Terbentuknya batu saluran
dikaji, kemih
P: Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah yang telah opname
dan terpasang drain saat ini Obstruksi saluran kemih
Q: Klien mengatakan merasa nyeri \
dengan sensasi berdenyut
Nyeri
R: pada bagian perut bagian bawah
S: Skala nyeri 2
T: Klien mengatakan nyeri hanya
dirasakan apabila mengeluarkan
kekuatan lebih, seperti pada saat batuk,
mengubah posisi tidur Klien mengatakan
merasa nyeri

DS: Peningkatan konsentrasi urin Gangguan

1. Klien mengatakan sakit yang dialaminya Mobilitas Fisik b.d
mengganggu aktivitasnya
2. Klien megngatakan aktivitas klien Proses Kristalisasi gangguan nyeri
dibantu sebagian
3. Klien mengatakan bisa melakkan Terbentuknya batu saluran
beberapa aktivitas ringan seperti duduk kemih
dan miring ke kiri dan kanan
4. Klien mengatakan dibantu jika saat ingin
berdiri Obstruksi saluran kemih
5. Klien mengatakan personal hygine dilap
basah menggunakan tissue atau washlap
6. Keluarga klien mengatakn klien Akumulasi bakteri saluran
memerlukan bantuan dalam melakukan kemih
personal Hygiene
7. Klien mengeluh nyeri saat batuk atau Pembedahan vesikolitotomi
mengeluarkan tenaga seperti saat ingin
 berdiri
DO: Intoleransi aktivitas
1. Kekuatan otot

5 5 Gangguan mobilitas fisik

5 5
2. Kesulitan dalam pergerakan
3. Klien tampak dibantu dalam pergerakan
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik

2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan nyeri

Penulis memprioritaskan diagnosis Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik karena luka post op
menyebabkan nyeri skala ringan dan mengganggu aktivtas klien

Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan nyeri menempati diagnosis prioritas kedua karena
aktiivitas klien klien dibantu sebagian. Gangguan disebabkan oleh nyeri yang dialami klien
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d:

DS:
1. Klien mengeluh nyeri saat batuk atau mengeluarkan tenaga seperti saat ingin berdiri
DO:
1. Klien nyeri pada perut bagian bawah. Saat dikaji,
P: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang telah opname dan terpasang
drain saat ini
Q: Klien mengatakan merasa nyeri dengan sensasi berdenyut
R: pada bagian perut bagian bawah
S: Skala nyeri 2
T: Klien mengatakan nyeri hanya dirasakan apabila mengeluarkan kekuatan lebih, seperti
pada saat batuk, mengubah posisi tidur Klien mengatakan merasa nyeri
2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan nyeri d.d:
DS:
1. Klien mengatakan sakit yang dialaminya mengganggu aktivitasnya
2. Klien megngatakan aktivitas klien dibantu sebagian
3. Klien mengatakan bisa melakkan beberapa aktivitas ringan seperti duduk dan miring ke
kiri dan kanan
4. Klien mengatakan dibantu jika saat ingin berdiri
5. Klien mengatakan personal hygine dilap basah menggunakan tissue atau washlap
6. Keluarga klien mengatakn klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
Hygiene
7. Klien mengeluh nyeri saat batuk atau mengeluarkan tenaga seperti saat ingin berdiri
DO:
1. Kekuatan otot

5 5
5 5
2. Kesulitan dalam pergerakan
3. Klien tampak dibantu dalam pergerakan
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d: Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
DS: tindakan keperawatan  Observasi
1. Klien mengeluh nyeri saat batuk atau mengeluarkan tenaga kepada Tn. D selama - Identifikasi lokasi,
seperti saat ingin berdiri 2x24 jam, diharapkan karakteristik, durasi, - Agar mengetahui
tingkat nyrti menurun frekuensi, kualitas, lokasi, derajat dan
DO: tingkat nyeri yang
kriteria hasil : intensitas nyeri
1. Klien nyeri pada perut bagian bawah. Saat dikaji, dialami dan dapat
 Kemampuan
P: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang telah melakukan aktivitas melakukan intervensi
opname dan terpasang drain saat ini meningkat - Identifikasi skala nyeri selanjutnya
Q: Klien mengatakan merasa nyeri dengan sensasi berdenyut  Keluhan nyeri - Untuk mengidentifikasi
R: pada bagian perut bagian bawah menurun  Terapeutik skala nyeri
S: Skala nyeri 2  Meringis menurun - Berikan teknik
T: Klien mengatakan nyeri hanya dirasakan apabila nonfarmakologis untuk - Untuk menurunkan atau
mengeluarkan kekuatan lebih, seperti pada saat batuk, mengubah mengurangi rasa nyeri mengalihkan perhatian
posisi tidur Klien mengatakan merasa nyeri - Berikan posisi nyaman klien dari nyeriny
- Untuk menunjang
 Edukasi penurunan nyeri
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri - Agar pasien dapat
mengontrol nyerinya
2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan nyeri d.d: Setelah dilakukan Mobilitas fisik
tindakan keperawatan  Observasi
DS:
kepada Tn. D selama
1. Klien mengatakan sakit yang dialaminya mengganggu 2x24 jam, diharapkan - Identifikasi toleransi fisik
aktivitasnya mobilitas meningkat melalui pergerakan - Unutk mengetahui
2. Klien megngatakan aktivitas klien dibantu sebagian dengan kriteria hasil : hambatan mobilitas pada
3. Klien mengatakan bisa melakkan beberapa aktivitas ringan  Kekuatan otot ekstermitas
seperti duduk dan miring ke kiri dan kanan meningkat - Monitor kondisi umum
 Nyeri menurun selama melakukan - Unutk mengontrol
4. Klien mengatakan dibantu jika saat ingin berdiri
5. Klien mengatakan personal hygine dilap basah menggunakan mobilisasi keadaan saat melakukan
tissue atau washlap  Terapeutik mobilisasi
6. Keluarga klien mengatakn klien memerlukan bantuan dalam - Libatkan keluarga untuk
melakukan personal Hygiene membantu pasien dalam
meningkatkan gerakan - Agar keluarga tahu cara
7. Klien mengeluh nyeri saat batuk atau mengeluarkan tenaga
- melakukan mobilisasi
seperti saat ingin berdiri
yang benar
DO:  Edukasi
1. Kekuatan otot - Jelaskan tujuan dan prosedur
- Untuk memberikan
mobilisasi
5 5 pemahaman pada pasien
tentang tujuan dan
5 5
prosedur mobilisasi
2. Kesulitan dalam pergerakan
3. Klien tampak dibantu dalam pergerakan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Jum’at, 8 Manajemen Nyeri Kurniawan
April  Observasi
2022 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
08.23 Hasil: nyeri pada perut bagian bawah, sensasi
WITA berdenyut, Skala nyeri 2, nyeri terjadi apabila
melakukan gerakan yang memerlukan
kekuatan yang banyak seperti berdiri
- Identifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 2
 Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil klien merasalebih rileks saat diberikan
teknik relaksasi nafas dalam
- Berikan posisi nyaman
Hasil: Klien merasa lebih nyaman saat
diberikan posisi semi fowler

 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil :Klien paham terkait edukasi yang
diberikan

2 2 Jum’at, 8 Mobilitas Fisik Kurniawan

April  Observasi
2022 - Identifikasi toleransi fisik melalui pergerakan
Hasil: saat bergerak pergerakan pasien dapat
11.25 dilakukan secara bebas karena nyeri yang
WITA dialami, menyebabkan pergerakan klien
menjadi terbatas
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Hasil: Kondisi umum klien tampak bertenaga,
dan sesekali kesakitan apabila tenaga yang
dikeluarkan banyak.
 Terapeutik
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 dalam meningkatkan gerakan
Hasil: Keluarga membantu pasien dalam
melakukan mobilisasi
3 1 Sabtu, 10 Manajemen Nyeri Kurniawan
April  Observasi
2022 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
09.34 Hasil: nyeri pada perut bagian bawah, sensasi
WITA berdenyut, Skala nyeri 2, nyeri terjadi apabila
melakukan gerakan yang memerlukan
kekuatan yang banyak seperti berdiri
- Identifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 2
 Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil klien merasa lebih rileks saat diberikan
teknik relaksasi nafas dalam, skala nyeri
menurun, (1)
- Berikan posisi nyaman
Hasil: Klien merasa lebih nyaman saat
diberikan posisi semi fowler

 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil :Klien paham terkait edukasi yang
diberikan

4 2 Sabtu, 10 Mobilitas Fisik Kurniawan

April  Observasi
2022 - Identifikasi toleransi fisik melalui pergerakan
Hasil: saat bergerak pergerakan pasien dapat
11.03 dilakukan secara bebas karena nyeri yang
WITA dialami, menyebabkan pergerakan klien
menjadi terbatas
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Hasil: Kondisi umum klien tampak bertenaga,
dan sesekali kesakitan apabila tenaga yang
dikeluarkan banyak.
 Terapeutik
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan gerakan
Hasil: Keluarga membantu pasien dalam
 melakukan mobilisasi
EVALUASI KEPERAWATAN
No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Jum’at, 8 S: klien mengatakan nyeri yang dialami tidak menurun Kurniawan
April O:
2022
P: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
1 14.33 yang telah opname dan terpasang drain saat ini
WITA Q: Klien mengatakan merasa nyeri dengan sensasi
berdenyut
R: pada bagian perut bagian bawah
S: Skala nyeri 2
T: Klien mengatakan nyeri hanya dirasakan apabila
mengeluarkan kekuatan lebih, seperti pada saat batuk,
mengubah posisi tidur Klien mengatakan merasa nyeri
A: Nyeri belum teratasi
P: intervensi tetap dilanjutkan
2 2 Jum’at, 8 S: Klien mengatakan masih merasankan nyeri saat Kurniawan
April mobilisasi dengan tenaga yang banyak (dari duduk ke
2022 berdiri)
14.33 O: Kesulitan dalam pergerakan
WITA Klien dibantu dalam pergerakan
A: mobilitas fisik belum teratasi
P: intervensi tetap dilanjutkan
3 1 Sabtu, 9 S: Klien mengatakan nyeri yang dialami berangsur Kurniawan
April menurun
2022
O:
14.46 P: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
WITA yang telah opname dan terpasang drain saat ini
Q: Klien mengatakan merasa nyeri dengan sensasi
berdenyut
R: pada bagian perut bagian bawah
S: Skala nyeri 1
T: Klien mengatakan nyeri hanya dirasakan apabila
mengeluarkan kekuatan lebih, seperti pada saat
batuk, mengubah posisi tidur Klien mengatakan
merasa nyeri
A: Nyeri teratasi
P: intervensi tetap dilanutkan karena nyeri yang dialami
sewaktu waktu dapat kembali
4 2 Sabtu, 9 S: Klien mengatakan masih merasankan nyeri saat Kurniawan
April mobilisasi dengan tenaga yang banyak (dari duduk ke
2022 berdiri)
14.46 O: Kesulitan dalam pergerakan
WITA Klien dibantu dalam pergerakan
A: mobilitas fisik belum teratasi
P: intervensi tetap dilanjutkan karena sewaktu waktu nyeri
yang menyebabkan gangguan mobilitas dapat terjadi
kembali