PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 03 April 2023

JAM PENGKAJIAN : 10.45
PENGKAJI : Wahdaniar
RUANG : Lontara 2

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Morowali
No. RM : 1015539
Diagnostik Medis : DM Tipe 2
Tgl masuk RS : 01 April 2023
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Morowali

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
pasien mengeluh sesak
b. Kronologi penyakit saat ini
pasien mengatakan sesak napas disertai batuk sesekali sejak 1 bulan yang lalu
dan kram serta bengkak di bagian kedua kaki, kemudian pasien mengeluh lemah
dan gatal di seluruh badan.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Penyakit yang diderita membuat pasien merasa lemah, dan merasa kesakitan
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap segera sembuh dari penyakitnya.
 2.Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak: Tidak ada penyakit yang diderita pada masa anak-
anak
b. Imunisasi: pasien mengatakan lupa apakah mendapatkan imunisasi lengkap atau
tidak
c. Alergi: Pasien mengatakan tidak ada alergi
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya: Pasien mengatakan sebelum masuk RS
Wahidin Sudirohusodo Makassar, pasien pernah dirawat di RSUD Morowali
selama 3 bulan dengan diagnosis medis DM Tipe 2 dan edema paru
e. Pengobatan terakhir: Pasien mengatakan tidak mengingat nama obatnya.
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram (minimal 3 generasi)

G1

G2
?
? ? ?

51
G3 ? ? ? ? ? ?
thn

Keterangan:
X : anggota keluarga yang telah meninggal dunia

- : garis pernikahan

: garis keturunan
: pasien
: jenis kelamin laki-laki
: jenis kelamin perempuan
? : usia tidak diketahui
 G1: Kakek dan nenek pasien telah meninggal dunia, pasien tidak mengetahui riwayat
penyakit kakek dan neneknya
G2: pasien mengatakan ayah sudah meninggal dan ibunya masih hidup. Ayahnya
memiliki riwayat hipertensi dan ibunya tidak memiliki riwayat hipertensi
G3: pasien adalah anak 7 dari 9 bersaudara, klien memiliki riwayat hipertensi
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien mengatkan tinggal bersama suami dan anak
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Pasien mengatakan bahwa suami dan anak-anaknya dalam keadaan sehat. tidak
mengalami gejala dan menderita penyakit serupa
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Pasien mengatakan bahwa suami dan anak-anaknya dalam keadaan sehat. Dari
keluarga bapaknya ada riwayat penyakit hipertensi
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Pasien mengatakan bahwa jika ada anggota keluarga yang sakit maka ia akan
membawanya ke rumah sakit
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Ya
P: adanya peradangan
Q: nyeri seperti tertususk-tusuk
R: nyeri bagian dada
S: skala 5 NRS
T: nyeri hilang timbul dengan durasi nyeri 3-5 menit
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Pasien mengatakan mengganggu karena nyeri dada, Tampak meringis
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
Pasien mengatakan selalu berzikir dan mendengar murottal untuk mengurangi
nyeri
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Iya efektif untuk mengalihkan nyeri
e. Apakah ada riwayat pembedahan?
Tidak ada
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga?
 Pasien mengatakan jarang berolah raga dan aktifitas fisik yang dilakukan
dirumah yaitu suka berkebun di belakang rumahnya, jenis olah raga berjalan
kaki dan saat masuk rumah sakit pasien tidak pernah berolah raga

2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?

Tidak menggunakan alat bantu
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
Pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien bisa melakukan aktifitas yang
terbatas, semua aktifitas dilakukan sangat hati-hati, setelah sakit pasien
mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas karena lemah dan dan kram pada
kaki serta nyeri dada
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Pasien mengatakan sebelum sakit mulai beraktifitas atau berkebun sekitar jam
7 pagi dan aktifitas itu dilakukan kurang lebih 1 jam, setelah sakit pasien
tidak bisa beraktifitas.
5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
Iya, pasien hobi merawat dan menanam bunga
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan?
Jelaskan secara Rinci.
Pasien mengatakan selama sakit aktifitasnya di bantu oleh anak-anaknya,
pasien mengatakan BAB di bimbing ke toilet dan BAK ditempat tidur
menggunakan popok
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
pasien beristirahat dengan tidur 1 jam di siang hari dan 8 jam pada malm hari,
selama sakit pasien hanya menghabiskan waktu istirahat di tempat tidur
pasien
2. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Pasien mengatakan selama sakit kegiatan yang dilakukan yaitu selalu berzikir
dan mendengar murottal, serta bercerita dengan anak-anaknya
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Pasien mengatakan selalu istirahat selama di RS
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
tidak sesuai
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Saat dikaji klien mengatakan istirahatnya kurang baik karena sesak dan nyeri
yang dirasakan.
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama, nyenyak/tidak?)
 Klien mengatakan tidur dijam 20.00 selama kurang lebih 7 jam, dan pasien
mengatakan tidurnya baik selama dirawat di RS, tetapi kadang-kadang
terbangun jika sesekali sesak dan nyeri pada dadanya
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Pasien mengatakan kondisinya mengganggu karena pasien sulit untuk
beraktivitas.
3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Bercerita dengan anak, dan berzikir sebelum tidur
5. Bagaimana kebiasaan tidur?
Tidak ada kebiasaan tidur
6. Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya?
Kurang lebih 7 jam dengan kualitas tidak nyenyak
7. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Pasien mengatakan tidak pernah
8. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Pasien mengatakan tidak pernah
9. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Tidak ada
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
Klien mengatakan minum kurang lebih 10 kali dalam sehari sebanyak ± 7 gelas
karna dianjurkan munum sedikit-sedikit oleh dokter
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
pasien biasa minum air putih/mineral.
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
tidak ada minuman pantangan, pasien menyukai air mineral.
d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?
Pasien mengatakan tidak pernah mengkomsumsi alkohol
e. Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
pasien rutin minum air putih/mineral
f. Ada program pembatasan cairan?
Tidak ada
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Sebelum di rawat di RS, pasien biasa memakan bubur dirumah, selama sakit
pasien hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan rumah sakit
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
Pasien makan kurang lebih 3-4 kali/hari dengan porsi dihabiskan, berat badan
pasien 62 Kg dan setelah sakit 59 Kg, tinggi badan 158 cm
 c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Pasien menyukai makanan apa saja dan tidak ada makanan pantangan
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Pasien mengatakan tidak kesulitan menelan
f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
Pasien tidak terpasang NGT dan pasien terpasang infus dengan cairan NaCl
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
h. Bagainama kondisi gigi geligi klien?
Gigi pasien masih lengkap, pasien tidak menggunakan gigi palsu dan masih kuat
dalam mengunyah
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
Tidak ada
j. Adakah program DIET bagi klien? Jenis? Bila ada, jelaskan secara RINCI!
Tidak ada program Diet
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
pasien BAB 1 kali sehari, biasanya pasien BAB diwaktu pagi hari dengan
karakteristik feses lembek dan berwarna kekuningan.
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
tidak
3. Apakah ada kesulitan?
Tidak ada
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada masalah
5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Tidak mengguankan alat bantu untuk defeksi
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur?
Pasien mengatakan sering merasa ingin kencing
2. Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang terjadi
dalam miksi?
Pasien mengatakan lebih sering kencing, urin berwarna kekuningan, pasien
tampak menggunakan pengalas popok underpads
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Pasien mengatakan lebih sering kencing. Keluarga pasien mengatakan
mengganti popok 3-4 kali.
 4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi? Tidak ada
5. Berapa volume air kemih?
Tidak diketahui
6. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
Tidak menggunakan alat bantu
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Pasien menagtakan sesekali sesak, terdapat tambahan bunyi napas tambahan
ronchi
2. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah?
Melakukan posisi nyaman
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
Ya, pasien menggunakan alat bantu pernapasan menggunakan Rebreathing
mask (RM) dengan aliran 5 liter/menit
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
Posisi berbaring
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
Tidak ada, Pasien tidak merokok dan menggunakan obat-obat
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Tidak ada
7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Iya
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan?
Pasien mengatakan pernah di rawat dengan gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan di RSU Morowali
b. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah?
Pasien mengatakan semenjak sakit mudah kelelahan
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing?
Rasa berat didada?
Pasien mengatakan nyeri dada
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak
7. PERSONAL HYGIENE
 a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Pasien mengatakan Selama di rawat pasien dilap-lap di atas tempat tidur 1 kali
sehari dan gosok gigi 1 kali sehari dibantu oleh anak.
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Selama di rawat pasien belum terbiasa mencuci rambut
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Pasien dibantu oleh anak
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual? tidak
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
tidak

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi.
a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Pasien dapat mengekspresikan perasaannya dengan baik
2. Bagaimana suasana hati klien?
Suasana hati pasien terkadang sedih namun tetap menerima penyakitnya dan
berharap cepat sembuh
3. Bagaimana perasaan klien saat ini?
Pasien merasa sabar dan dapat menerima kondisinya
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Jika pasien sedih diatasi dengan bercerita dengan anak pasien, jika marah
pasien dapat berkomunikasi untuk menyampaikan perasaannya dan jika
gembira pasien bersyukur.
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya?
Pasien memandang dirinya sebagai seseorang yang sabar, dan bersyukur
karna anaknya selalu merawatnya
2. Hal – hal apa yang disukai klien?
Pasien menyukai jika kumpul dengan keluarga
3. Bagaimana klien memandang diri sendiri?
Pasien memandang dirinya secara positif dan menerima kondisinya serta
berusaha untuk sembuh
4. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
Pasien merasa mampu mengenali kekuatan, kelemahan pada dirinya
5. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Selalu berzikir dan mendekatkan diri kepada pencipta
2. Hubungan sosial:
 a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Pasien memiliki teman dekat di dekat rumahnya
b. Siapa yang dipercaya klien?
Keluarga terutama anaknya
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Pasien mengatakan sebelum sakit sering mengikuti kegaiatan masyarakat
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan mengurus rumah tangga sesuai
kemampuannya, pasien merasa pasien adalah orang yang sangat pekerja keras.
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Pasien beragama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klien sulit untuk duduk karena lemah yang dirasakan
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama
Pasien mengatakan kita sebagai hamba Allah swt wajib beribadah kepada tuhan,
selalu taat, dan sabar saat diberikan ujian, karena semua ada hikmahnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: composmentis GCS: E4M6V5
2. Kondisi klien secara umum: tampak lemah
3. Tanda – tanda vital
Td: 140/90mmHg N: 80 x/menit Spo2: 95x/mnt
S: 36,5 P: 19 x/menit
4. Pertumbuhan fisik:
TB: 158 cm BB: 59 kg
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
Kulit seluruh badan tampak elastis, kulit tampak lembab, kulit teraba hangat,
Tampak pucat.
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
Keadaan Umum Pasien
Kepala Inspeksi:
a. Bentuk Kepala Bulat, kulit bersih, tidak ada luka pada kulit
kepala, pertumbuhan rambut: tidak ada gangguan dalam
pertumbuhan rambut, rambut tampak berwarna hitam dan putih
b. Mata: mata bersih, pengelihatan: pasien mengatakan matanya
sedikit buram tetapi bisa melihat, tidak menggunakan kaca mata,
sklera: ikterik
c. Telinga: bentuk: simetris tidak ada kebersihan: telinga bersih tidak
ada serumen/sekret, telinga berfungsi dengan baik dan tidak ada
nyeri telinga.
d. Hidung: Fungsi: dapat mengenali bau, polip: tidak ada sumbatan,
 tidak ada sekret
e. Mulut: kemampuan bicara: pasien dapat berbicara dengan baik,
keadaan bibir simetris, tidak ada lesi dan kelainan kongenital,
tidak ada tanda sianosis, warna lidah merah muda, jumlah gigi
berkurang.
Palpasi:
a. Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Leher a. Inspeksi: Refleks menelan, Tidak ada distensi vena jugularis
b. Palpasi: Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kelenjar getah
bening, tidak ada Edema, tidak ada nyeri tekan
Dada a. Inspeksi: Bentuk dada: Normal chest, retraksi otot dada,
Pernapasan kecepatan: 19 kali/menit, jenis pernapasan: pernapasan
dada
b. Auskultasi: Suara pernapasan: vasikuler, bunyi jantung: S1,S2 lup-
dup
(reguler), suara abnormal yang ditemui: ronchi
c. Perkusi: sonor, vokal fremitus: terasa adanya getaran kanan = kiri
d. Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan massa, pergerakan selama
pernapasan: simetris
Abdomen a. Auskultasi : bising usus 7x/menit
b. Inspeksi: Simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa, warna kulit
kuning
c. Perkusi: Tidak dikaji
d. Palpasi: tidak Ada nyeri tekan pada abdomen
e. Genitalia, Anus dan Rektum : Pada anus dan rectum normal, tidak
terdapat lesi, tidak tedapat pembengkakan.
Ektremitas a. Atas:
Ekstremitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, gerak
simetris, tidak ada yang mengganggu gerak , akral hangat,
kekuatan otot 5 | 5
b. Bawah:
Ekstremitas bawah lengkap, ada kelainan jari, pasien
mengatakan tidak mampu berjalan karena lemah, kekuatan otot 4 |
3, pasien mengatakan kakinya sering kram, Tampak aktivitas
dibantu keluarga.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Alasan untuk
Tanggal Test Hasil Hasil Normal
nilai abnormal
02/04/2023 Warna Kuning keruh - -
PH 5.0 7.35-7.45 -
Bj 1.019 1.006-1.022 -
Protein 4+ 6-8.3 mg/dl
Glukose Negatif <140 mg/dl
Bilirubine negatif 0-0.4 mg/dl
Urobilinogen Normal 0.2-1.0 mg/dl
Keton Negatif 0.03-0.5 mmol/L
 Nitrit Positif <1 mg/L
Blood 3+ 4-5 sel/ml
Lekosit 1+ 3.500-10.500
Sedimen eritrosit 249 0-1 /LPB
Sedimen lain-lain BAC: 359 - -
Sedimen leukosit 47 1-5 /LPB
Sedimen torak 1 - -
Prokalsitonin 0.07 <0.05 mg/dl
03/04/2023
GDS 95 <200 mg/dl
HbA 1c 9.1 <5.7 %
Ureum 64 10-50 mg/dl
Kratinin 1.79 <1.1 mg/dl
BE 2.1 -2 s/d +2 mEq/L
04/04/2023 Prokalsitonin 0.07 <0.05 mg/ml
GDS 95 <200 mg/dl
HbA 1c 9.1 <5.7 %
Ureum 64 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.79 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Hasil Studi diagnostik (X-rays/Procedur Khusus/Patologi)

MSCT thoraks (Tanpa Kontras): Tanggal 05/04/2023 (jam 19.16)

Kesan pemeriksaan:
- Massa heterogen fissura minor paru kanan sugestif vanishing tumor
- Pneumonia sinistra
- Efusi pleura bilateral
- Cardiomegaly disertai atherosclerosis aortae cabang-cabang arteri coronaria (RCA, LAD,
LMA, LCx)
V. TERAPHI YANG DIBERIKAN
Obat Dosis Waktu Rute Tujuan
Acetylcysteine kap 200 mg Oral Mengencerkan dahak
200 mg
AmLODIPine Tab 10 mg Oral Untuk menurunkan tekanan darah
10 mg pada penderita hipertensi
KSR Tab 600 mg imm Mengobati atau mencegah jumlah
Ecat kalium yang rendah dalam darah .
Furosemid inj 10 imm Iv Untuk meredakan peradangan
mg pada berbagai kondisi, termasuk
radang usus
Furosemid tab 40 40 mg Oral Obat diuretik yang digunakan
mg untuk menurunkan tekanan darah
tinggi, mencegah stroke, serangan
jantung dan gangguan ginjal.
 FORMAT KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh sesak 1. Terdengar bunyi napas tambahan
2. Gambaran nyeri: Ronchi
P: adanya peradangan 2. Pasien tampak lemah
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk 3. Kulit teraba hangat
R: nyeri pada bagian dada 4. Pasien tampak meringis
S: skala nyeri 5 (NRS) 5. TD: 140/90 mmHg
T: nyeri hilang timbul, durasi nyeri 3-5 menit S: 36.5 °C
3. Pasien mengatakan selalu berzikir dan N: 80
mendengar murottal untuk mengurangi nyeri P: 19
4. Pasien mengatakan mudah lelah SPO2: 95x/menit
5. Pasien mengatakan nyeri dada 6. Kekuatan otot:
6. Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu
5 5
dengan keluarganya 4 3
7. Pasien mmengatakan kram pada kedua kaki 7. Menggunakan alat bantu pernapasan
8. Pasien mengatakan selama sakit pasien hanya RM 5 liter/menit
menghabiskan waktu istirahat di tempat tidur
pasien
9. Pasien mengatakan istirahatnya kurang baik
karena sesak dan nyeri yang dirasakan.
 KATEGORISASI DATA
Kategorisasi dan Sub Kategorisasi Data Subjektif dan Objektif
Data subjektif
1. Pasien mengeluh sesak
2. Pasien mengatakan mudah lelah
3. Pasien mengatakan nyeri dada
4. Kulit teraba hangat
Data objektif
Respirasi 1. Pasien tampak lemah
2. Menggunakan alat bantu pernapasan
RM 5 liter/menit
3. Terdengar bunyi napas tambahan Ronchi
4. Pasien tampak pucat
5. P: 19
SPO2: 95 x/menit

Sirkulasi
Nutrisi dan
Cairan
Eliminasi
Fisiologis
Data subjektif
1. Pasien mengatakan kram pada kedua kaki
2. Pasien mengatakan selama sakit pasien hanya
menghabiskan waktu istirahat di tempat tidur
pasien
3. Pasien mengatakan istirahatnya kurang baik
karena sesak dan nyeri yang dirasakan.
Aktivitas dan 4. Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu
Istirahat
dengan keluarganya
Data objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Kekuatan otot:
5 5
4 3

Neurosensory
Reproduksi dan
Seksualitas
Data subjektif
Nyeri dan 1. Gambaran nyeri:
Psikologis
Kenyamanan
P: adnya peradangan
 Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian dada
S: skala nyeri 5 (NRS)
T: nyeri hilang timbul, durasi nyeri 3-5 menit
2. Pasien mengatakan selalu berzikir dan
mendengar murottal untuk mengurangi nyeri
3. Pasien mengatakan nyeri dada
Data objektif
1. Pasien tampak meringis
2. Skala nyeri 5 NRS
3. TD: 140/90 mmHg
S: 36.5 °C
N: 80
P: 19
SPO2: 95x/menit
4. Hasil MSCT thoraks (Tanpa Kontras): Massa
heterogen fissura minor paru kanan sugestif
vanishing tumor
Integritas Ego
Pertumbuhan
dan
Perkembangan
Kebersihan Diri
Perilaku Penyuluhan dan
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
Keamanan dan
Lingkungan
Proteksi
 FORMAT ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data subjektif Pola Napas Tidak
1. Pasien mengeluh sesak Adanya massa Efektif
tumor
2. Pasien mengatakan mudah lelah
3. Pasien mengatakan nyeri dada
4. Kulit teraba hangat Tumor paru
Data objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Menggunakan alat bantu Tumor paru
pernapasan RM 5 liter/menit mendesak bronkus
3. Terdengar bunyi napas tambahan
Ronchi
4. Pasien tampak pucat Penyempitan ruang
bronkus
5. P: 19
SPO2: 95 x/menit

Sesak napas

Pola Napas Tidak

Efektif
2. Data subjektif k Nyeri Akut
1. Gambaran nyeri: Massa tumor
P: adanya peradangan mengesak nodul
sinde regional
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian dada
S: skala nyeri 5 (NRS)
T: nyeri hilang timbul, durasi nyeri Nyeri dada
3-5 menit
2. Pasien mengatakan selalu berzikir
dan mendengar murottal untuk Nyeri akut
mengurangi nyeri
3. Pasien mengatakan nyeri dada
Data objektif
1. Pasien tampak meringis
2. Skala nyeri 5 NRS
3. TD: 140/90 mmHg
4. S: 36.5 °C
5. N: 80
6. P: 19
7. SPO2: 95x/menit
8. Hasil MSCT thoraks (Tanpa
Kontras): Massa heterogen fissura
 minor paru kanan sugestif
vanishing tumor

3. Data subjektif Intoleransi aktivitas

1. Pasien mengatakan kram pada Pembengkakan
kedua kaki kedua kaki
2. Pasien mengatakan selama sakit
pasien hanya menghabiskan waktu Kelemahan pada
istirahat di tempat tidur pasien otot
3. Pasien mengatakan istirahatnya
kurang baik karena sesak dan
nyeri yang dirasakan. Susah beraktivitas
4. Pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu dengan keluarganya
Data objektif Intoleransi
1. Pasien tampak lemah aktivitas
2. Kekuatan otot:
5 5
4 3

PATOFISOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

 Adanya massa Pembengkakan
tumor kedua kaki

Tumor paru Kelemahan pada

otot
Massa tumor
Tumor paru
mengesak nodul
mendesak bronkus Susah beraktivitas
sinde regional

Penyempitan ruang Intoleransi

bronkus Nyeri dada
aktivitas

Sesak napas Nyeri akut

Pola Napas Tidak

Efektif
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
N Diagnosis Keperawatan
o
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan ditandai dengan:
Data subjektif
1. Pasien mengeluh sesak
2. Pasien mengatakan mudah lelah
3. Pasien mengatakan nyeri dada
4. Kulit teraba hangat
Data objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Menggunakan alat bantu pernapasan
3. RM 5 liter/menit
4. Terdengar bunyi napas tambahan Ronchi
5. Pasien tampak pucat
6. P: 19
SPO2: 95 x/menit
2. Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis ( inflamasi) dibuktikan dengan:
Data subjektif
1. Gambaran nyeri:
2. P: adanya peradangan
3. Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
4. R: nyeri pada bagian dada
5. S: skala nyeri 5 (NRS)
6. T: nyeri hilang timbul, durasi nyeri 3-5 menit
7. Pasien mengatakan selalu berzikir dan mendengar murottal untuk mengurangi nyeri
8. Pasien mengatakan nyeri dada
Data objektif
1. Pasien tampak meringis
2. Skala nyeri 5 NRS
3. TD: 140/90 mmHg
4. S: 36.5 °C
5. N: 80
6. P: 19
7. SPO2: 95x/menit
8. Hasil MSCT thoraks (Tanpa Kontras): Massa heterogen fissura minor paru kanan sugestif
vanishing tumor
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan:
Data subjektif
1. Pasien mengatakan kram pada kedua kaki
2. Pasien mengatakan selama sakit pasien hanya menghabiskan waktu istirahat di tempat tidur
pasien
3. Pasien mengatakan istirahatnya kurang baik karena sesak dan nyeri yang dirasakan.
4. Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu dengan keluarganya
Data objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Kekuatan otot:
5 5
4 3

No. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan depresi pusat pernapasan
ditandai dengan:
Data subjektif
1. Pasien mengeluh sesak
2. Pasien mengatakan mudah lelah
3. Pasien mengatakan nyeri dada
4. Kulit teraba hangat
Data objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Menggunakan alat bantu
pernapasan RM 5 liter/menit
3. Terdengar bunyi napas tambahan
Ronchi
4. Pasien tampak pucat
5. P: 19
SPO2: 95 x/menit
2. Nyeri Akut Berhubungan dengan
Agen pencedera fisiologis (inflamasi) keperawatan selama 3 x 24
dibuktikan dengan:
Data subjektif
1. Gambaran nyeri:
P: adanya peradangan
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian dada
S: skala nyeri 5 (NRS)
2. T: nyeri hilang timbul, durasi nyeri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan Pola napas
membaik dengan
Kriteria hasil:
Dipsnea menurun
Setelah dilakukan tindakan
jam, diharapkan Nyeri Akut
membaik dengan
Kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
Rencana Tindakan Keperawatan
Intervensi
Manajemen Jalan Napas
Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, rochi)
Terapeutik
a. Posisikan semi fowler atau
fowler
b. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Ajarkan teknik batuk efektif,
jika perlu
Manajemen Nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
Rasional
Manajemen Jalan Napas
Observasi
a. Untuk mengetahui frekuensi,
kedalaman, usaha napas
b. Untuk mengetahui bunyi napas
tambahan
Terapeutik
a. Meningkatkan ekspansi paru
dan memudahkan pernapasan
b. Agar pasien nyaman dan tidak
terasa sesak
Edukasi
a. Untuk mengatahui kemampuan
batuk efektif
Manajemen Nyeri
Observasi
a. Mengetahui lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
b. Mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan pasien
Terapeutik
a. Mengurangi tingkat nyeri
pasien
 3-5 menit mengurangi rasa nyeri (terapi Edukasi:
3. Pasien mengatakan selalu berzikir relaksasi napas dalam dan a. Memudahkan pasien untuk
dan mendengar murottal untuk zikir) mengontrol nyeri dengan cara
mengurangi nyeri Edukasi sederhana
4. Pasien mengatakan nyeri dada a. Jelaskan teknik
Data objektif nonfarmakologis untuk
1. Pasien tampak meringis mengurangi rasa nyeri
2. Skala nyeri 5 NRS Kolaborasi
3. TD: 140/90 mmHg a. Kolaborasi pemberian
S: 36.5 °C analgetik
N: 80
P: 19
SPO2: 95x/menit
4. Hasil MSCT thoraks (Tanpa
Kontras): Massa heterogen fissura
minor paru kanan sugestif
vanishing tumor
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi Dukungan ambulasi
dengan kelemahan ditandai dengan: keperawatan selama 3 x 24 Observasi Observasi
Data subjektif jam, diharapkan Nyeri Akut a. identifikasi adanya nyeri atau a. mengetahui keluhan adanya
1. Pasien mengatakan kram pada membaik dengan keluhan fisik lainnya nyeri pada pesien
kedua kaki Kriteria hasil: b. monitor kondisi umum selama b. untuk mengetahui kondisi
2. Pasien mengatakan selama sakit a. Menopang berat badan melakukan ambulasi umum pasien
pasien hanya menghabiskan meningkat Terapeutik Terapeutik
waktu istirahat di tempat tidur b. Berjalan dengan langkah a. fasilitasi melakukan a. untuk memperbaiki sirkulasi
pasien pelan meningkat mobilisasi fisik darah
3. Pasien mengatakan istirahatnya c. Kaku pada persendian Edukasi Edukasi
kurang baik karena sesak dan menurun a. jelaskan tujuan dan prosedur a. Memberikan pemahaman
nyeri yang dirasakan. ambulasi mengenai manfaat Tindakan
4. Pasien mengatakan aktivitasnya yang dilakukan
dibantu dengan keluarganya
Data objektif
1. Pasien tampak lemah
2. Kekuatan otot:
5 5
4 3
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny. S Ruangan : Lontara 2

No. RM : 1015539 Dx.Medis : DM Tipe 2
No. Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
1. Pola napas tidak efektif berhubungan Selasa, 04 April 2023 Manajemen Jalan Napas Wahdaniar
dengan depresi pusat pernapasan ditandai Observasi
dengan: a. Monitor pola napas (frekuensi,
15.15
Data subjektif kedalaman, usaha napas)
1. Pasien mengeluh sesak Hasil: P: 20x/menit
2. Pasien mengatakan mudah lelah 15.16 b. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
3. Pasien mengatakan nyeri dada Gurgling, mengi, wheezing, rochi)
4. Kulit teraba hangat Hasil: terdapat bunyi napas tambahan
Data objektif ronchi
1. Pasien tampak lemah Terapeutik
2. Menggunakan alat bantu pernapasan c. Posisikan semi fowler atau fowler
15.19
RM 5 liter/menit Hasil: sesak tidak berkurang
3. Terdengar bunyi napas tambahan d. Berikan oksigen, jika perlu
Ronchi 15.30 Hasil: terpasang Oksigen dengan
4. Pasien tampak pucat menggunakan RM 5 liter/menit
5. P: 19 Edukasi
SPO2: 95 x/menit b. Ajarkan teknik batuk efektif, jika perlu
15.40 Hasil: pasien dan keluarga mengerti
teknik batuk efektif
2. Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen Manajemen Nyeri Wahdaniar
pencedera fisiologis (inflamasi) dibuktikan Observasi
dengan: a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Data subjektif 15.17 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Gambaran nyeri: Hasil: P: adanya peradangan
P: adanya peradangan Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
 Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian dada
S: skala nyeri 5 (NRS)
T: nyeri hilang timbul, durasi nyeri 3-
5 menit
2. Pasien mengatakan selalu berzikir dan
mendengar murottal untuk
mengurangi nyeri
3. Pasien mengatakan nyeri dada
Data objektif
1. Pasien tampak meringis
2. Skala nyeri 5 NRS
3. TD: 140/90 mmHg
S: 36.5 °C
N: 80
P: 19
SPO2: 95x/menit
4. Hasil MSCT thoraks (Tanpa Kontras):
Massa heterogen fissura minor paru
kanan sugestif vanishing tumor
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan:
Data subjektif
1. Pasien mengatakan kram pada kedua
kaki
2. Pasien mengatakan selama sakit
pasien hanya menghabiskan waktu
istirahat di tempat tidur pasien
3. Pasien mengatakan istirahatnya
kurang baik karena sesak dan nyeri
yang dirasakan.
4. Pasien mengatakan aktivitasnya
R: nyeri dibagian dada
S: skala nyeri 5
T: durasi nyeri 3-5 menit
b. Identifikasi skala nyeri
15.17 Hasil: skala nyeri 5
Terapeutik
b. Berikan teknik non farmakologis untuk
15.45 mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi
napas dalam dan zikir)
Hasil: setelah diberikan terapi napas
dalam skala nyeri 5
Edukasi
b. Jelaskan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
15.50 Hasil: pasien dan keluarga mengerti
teknik napas dalam dan zikir
Kolaborasi
b. Kolaborasi pemberian analgetik
Dukungan ambulasi Wahdaniar
Observasi
c. identifikasi adanya nyeri atau keluhan
16.30 fisik lainnya
hasil: nyeri bagian dada dan terasa sesak
d. monitor kondisi umum selama melakukan
16.31 ambulasi
hasil: kondisi umum lemah
Terapeutik
b. fasilitasi melakukan mobilisasi dini
16.35 hasil: pasien mampu miring kanan dan
kiri, mampu duduk tanpa sandaran, tetapi
 dibantu dengan keluarganya belum mampu berjalan dengan mandiri.
Data objektif Edukasi
1. Pasien tampak lemah b. jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Kekuatan otot: hasil: keluarga pasien mengerti prosedur
5 5 16.35 dan tujuan ambulasi
4 3

No. Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas

4. Pola napas tidak efektif berhubungan Rabu, 05 April 2023 Manajemen Jalan Napas Wahdaniar
dengan depresi pusat pernapasan ditandai Observasi
dengan: c. Monitor pola napas (frekuensi,
21.15
Data subjektif kedalaman, usaha napas)
5. Pasien mengeluh sesak Hasil: P: 19x/menit
6. Pasien mengatakan mudah lelah 21.17 d. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
7. Pasien mengatakan nyeri dada Gurgling, mengi, wheezing, rochi)
8. Kulit teraba hangat Hasil: terdapat bunyi napas tambahan
Data objektif ronchi
6. Pasien tampak lemah Terapeutik
7. Menggunakan alat bantu pernapasan e. Posisikan semi fowler atau fowler
21.20
RM 5 liter/menit Hasil: sesak berkurang
8. Terdengar bunyi napas tambahan f. Berikan oksigen, jika perlu
Ronchi Hasil: terpasang Oksigen dengan
9. Pasien tampak pucat menggunakan RM 5 liter/menit
10. P: 19 Edukasi
SPO2: 95 x/menit c. Ajarkan teknik batuk efektif, jika perlu
21.20 Hasil: pasien dan keluarga mengerti
teknik batuk efektif
5. Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen Manajemen Nyeri Wahdaniar
pencedera fisiologis (inflamasi) dibuktikan Observasi
dengan: c. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Data subjektif
4. Gambaran nyeri:
P: adanya peradangan
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada bagian dada
S: skala nyeri 5 (NRS)
T: nyeri hilang timbul, durasi nyeri 3-
5 menit
5. Pasien mengatakan selalu berzikir dan
mendengar murottal untuk
mengurangi nyeri
6. Pasien mengatakan nyeri dada
Data objektif
5. Pasien tampak meringis
6. Skala nyeri 5 NRS
7. TD: 140/90 mmHg
S: 36.5 °C
N: 80
P: 19
SPO2: 95x/menit
8. Hasil MSCT thoraks (Tanpa Kontras):
Massa heterogen fissura minor paru
kanan sugestif vanishing tumor
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan
kelemahan ditandai dengan:
Data subjektif
5. Pasien mengatakan kram pada kedua
kaki
6. Pasien mengatakan selama sakit
pasien hanya menghabiskan waktu
istirahat di tempat tidur pasien
7. Pasien mengatakan istirahatnya
21.15 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil: P: adanya peradangan
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dibagian dada
S: skala nyeri 4
T: durasi nyeri 3-5 menit
d. Identifikasi skala nyeri
21.15 Hasil: skala nyeri 4
Terapeutik
c. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi
napas dalam dan zikir)
21.18
Hasil: setelah diberikan terapi napas
dalam skala nyeri 5
Edukasi
c. Jelaskan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
21.20 Hasil: pasien dan keluarga mengerti
teknik napas dalam dan zikir
Kolaborasi
c. Kolaborasi pemberian analgetik
Dukungan ambulasi Wahdaniar
Observasi
e. identifikasi adanya nyeri atau keluhan
21.15 fisik lainnya
hasil: nyeri bagian dada dan terasa sesak
f. monitor kondisi umum selama melakukan
21.15 ambulasi
hasil: kondisi umum lemah
Terapeutik
 kurang baik karena sesak dan nyeri c. fasilitasi melakukan mobilisasi dini
yang dirasakan. hasil: pasien mampu miring kanan dan
21.22
8. Pasien mengatakan aktivitasnya kiri, mampu duduk tanpa sandaran, tetapi
dibantu dengan keluarganya belum mampu berjalan dengan mandiri.
Data objektif Edukasi
3. Pasien tampak lemah c. jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
4. Kekuatan otot: hasil: keluarga pasien mengerti prosedur
5 5 16.22 dan tujuan ambulasi
4 3

No. Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas

7. Pola napas tidak efektif berhubungan kamis, 06 April 2023 Manajemen Jalan Napas Wahdaniar
dengan depresi pusat pernapasan ditandai Observasi
dengan: e. Monitor pola napas (frekuensi,
21.10
Data subjektif kedalaman, usaha napas)
9. Pasien mengeluh sesak Hasil: P: 19x/menit
10.Pasien mengatakan mudah lelah 21.11 f. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
11.Pasien mengatakan nyeri dada Gurgling, mengi, wheezing, rochi)
12.Kulit teraba hangat Hasil: terdapat bunyi napas tambahan
Data objektif ronchi
11. Pasien tampak lemah Terapeutik
12. Menggunakan alat bantu pernapasan g. Posisikan semi fowler atau fowler
21.15
RM 5 liter/menit Hasil: sesak tidak berkurang
13. Terdengar bunyi napas tambahan h. Berikan oksigen, jika perlu
Ronchi Hasil: terpasang Oksigen dengan
14. Pasien tampak pucat menggunakan RM 5 liter/menit
15. P: 19 Edukasi
SPO2: 95 x/menit d. Ajarkan teknik batuk efektif, jika perlu
21.21 Hasil: pasien dan keluarga mengerti
teknik batuk efektif
8. Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen Manajemen Nyeri Wahdaniar
pencedera fisiologis (inflamasi) dibuktikan Observasi
dengan: e. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Data subjektif 21.15
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
7. Gambaran nyeri: Hasil: P: adanya peradangan
P: adanya peradangan Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk R: nyeri dibagian dada
R: nyeri pada bagian dada S: skala nyeri 4
S: skala nyeri 5 (NRS) T: durasi nyeri 3-5 menit
T: nyeri hilang timbul, durasi nyeri 3- f. Identifikasi skala nyeri
21.15
5 menit Hasil: skala nyeri 4
8. Pasien mengatakan selalu berzikir dan Terapeutik
mendengar murottal untuk d. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri mengurangi rasa nyeri (terapi relaksasi
21.18
9. Pasien mengatakan nyeri dada napas dalam dan zikir)
Data objektif Hasil: setelah diberikan terapi napas
9. Pasien tampak meringis dalam skala nyeri 4
10. Skala nyeri 5 NRS Edukasi
11. TD: 140/90 mmHg d. Jelaskan teknik nonfarmakologis untuk
S: 36.5 °C 21.20
mengurangi rasa nyeri
N: 80 Hasil: pasien dan keluarga mengerti
P: 19 teknik napas dalam dan zikir
SPO2: 95x/menit Kolaborasi
12. Hasil MSCT thoraks (Tanpa Kontras): d. Kolaborasi pemberian analgetik
Massa heterogen fissura minor paru
kanan sugestif vanishing tumor
9. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Dukungan ambulasi Wahdaniar
kelemahan ditandai dengan: Observasi
Data subjektif g. identifikasi adanya nyeri atau keluhan
21.15
9. Pasien mengatakan kram pada kedua fisik lainnya
kaki hasil: nyeri bagian dada dan terasa sesak
10. Pasien mengatakan selama sakit h. monitor kondisi umum selama melakukan
 pasien hanya menghabiskan waktu
istirahat di tempat tidur pasien
11. Pasien mengatakan istirahatnya
kurang baik karena sesak dan nyeri
yang dirasakan.
12. Pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu dengan keluarganya
Data objektif
5. Pasien tampak lemah
6. Kekuatan otot:
5 5
4 3
21.15 ambulasi
hasil: kondisi umum lemah
Terapeutik
d. fasilitasi melakukan mobilisasi dini
21.20 hasil: pasien mampu miring kanan dan
kiri, mampu duduk tanpa sandaran, tetapi
belum mampu berjalan dengan mandiri.
Edukasi
16.22 d. jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
hasil: keluarga pasien mengerti prosedur
dan tujuan ambulasi

EVALUASI KEPERAWATAN
No Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas
1. Selasa, 04/04/2023 S: pasien mengatakan masih sesak Wahdaniar
 (20.45) O: - pasien tampak lemah
- pasien tampak pucat
- menggunakan alat bantu pernapasan RM 5 liter/menit
- P: 20x/menit
A: masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Manajemen jalan napas
Observasi
a) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, rochi)
Terapeutik
a) Posisikan semi fowler atau fowler
b) Berikan oksigen, jika perlu

2. Selasa, 04/04/2023 S: pasien mengatakan masih nyeri dada Wahdaniar

(20.45) O: pasien tampak meringis, skala nyeri 5
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
Manajemen nyeri
Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
a) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (terapi relaksasi napas dalam dan zikir)
Edukasi
b) Jelaskan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
3. Selasa, 04/04/2023 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu
(20.45) O: pasien tampak lemah
pasien belum bisa berjaslan sendiri
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
 P: intervensi dilanjutkan
Dukungan Mobilitas
Observasi
a) identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b) monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
a) fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
Edukasi
b) jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

No Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas

2. Rabu, 05/04/2023 S: pasien mengatakan sesak berkurang Wahdaniar
(06.45) O: - pasien tampak lemah
- pasien tampak pucat
- menggunakan alat bantu pernapasan RM 5 liter/menit
- P: 20x/menit
- Terdengar bunyi napas tambahan
A: masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Intervensi dipertahankan
Manajemen jalan napas
Observasi
c) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
d) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, rochi)
Terapeutik
c) Posisikan semi fowler atau fowler
d) Berikan oksigen, jika perlu

2. Rabu, 05/04/2023 S: pasien mengatakan nyeri dada berkurang Wahdaniar

(06.45) O: pasien tampak meringis, skala nyeri 4
A: masalah nyeri akut sebagian teratasi
P: Intervensi pertahankan
Manajemen nyeri
 Observasi
c) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
d) Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
c) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (terapi relaksasi napas dalam dan zikir)
Edukasi
d) Jelaskan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
3. Rabu, 05/04/2023 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu
(06.45) O: pasien tampak lemah
Pasien masih dibantu berjalan
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Dukungan Mobilitas
Observasi
c) identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
d) monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
c) fasilitasi melakukan mobilisasi fisik

No Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas

3. Kamis, 06/04/2023 S: pasien mengatakan masih sesak Wahdaniar
(06.45) O: - pasien tampak lemah
 - pasien tampak pucat
- menggunakan alat bantu pernapasan RM 5 liter/menit
- P: 19x/menit
- Terdengar bunyi napas tambahan
A: masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Manajemen jalan napas
Observasi
e) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
f) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, rochi)
Terapeutik
e) Posisikan semi fowler atau fowler
f) Berikan oksigen, jika perlu

2. Kamis, 06/04/2023 S: pasien mengatakan masih yeri dada Wahdaniar

(06.45) O: pasien tampak meringis, skala nyeri 4
A: masalah nyeri akut sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Manajemen nyeri
Observasi
e) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
f) Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
e) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (terapi relaksasi napas dalam dan zikir)
Edukasi
f) Jelaskan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
3. Kamis, 06/04/2023 S: pasien mengatakan aktivitasnya masih dibantu
(06.45) O: pasien tampak lemah
Pasien masih dibantu berjalan
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
 P: intervensi dilanjutkan
Dukungan Mobilitas
Observasi
e) identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
f) monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
d) fasilitasi melakukan mobilisasi fisik

PENYIMPANGAN KDM

Glukotoksisitas, lipostoksisitas, penumpukan Obesitas, diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat,
amiloid, efek inrektin, umur >40 tahun dan genetik kurang gerak badan, faktor keturunan (herediter), stress

Penurunan fungsi sel β pankreas Kadar lemak tinggi

DM TIPE 2
Insulin tidak dapat bekerja maksimal membantu
tubuh menyerap glukosa