Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. H DENGAN

KASUS POLIP ANTROKOANAL DI LONTARA 5
DI RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :
Indah Lestari, S. Kep
NIM: 70900121029

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

(Ns. Zulham A. Hakim, S.Kep) (Maria Ulfah Azhar, S. Kep., Ns., M. Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
HARI/TANGGAL : Selasa, 05 April 2022
JAM PENGKAJIAN : 16.00 WITA
PENGKAJI : Indah Lestari, S. Kep
RUANG : Lontara 5, Kamar 6.4

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA/Sederajat
Alamat : Maros
No. RM : 964761
Diagnostik Medis : Polip Antrokoanal Dextra
Tgl masuk RS : Senin, 04 April 2022

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa sulit bernapas. Klien tampak lemas.

b. Kronologi Penyakit Saat Ini

Klien mengatakan terdapat benjolan didalam hidung klien dan
merasa nyeri pada bagian hidung. pada hari senin 04 April 2022,
klien mengatakan tiba-tiba merasa sakit pada bagian hidung dan
terdapat cairan di dalam hidung disertai sakit pada kepala. Keluarga
klien memutuskan untuk membawa ke RS maros kemudian klien
dirujuk ke RSUP Wahidin Sudirohusodo.

c. Pengaruh Penyakit Terhadap Klien

Klien mengatakan sakit yang dialaminya sangat mengganggu
aktivitasnya sehari-hari karena sebelum dirawat di RS, klien
mengatakan bebas melakukan aktivitas sehari-hari tanpa perlu
bantuan.

d. Apa yang Diharapkan Klien dari Pelayanan Kesehatan?

Klien mengatakan sangat berharap agar kondisinya bisa seperti dulu
lagi dan sakitnya bisa segera hilang. Klien mengatakan ingin sembuh
 2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit Masa Anak-Anak
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun ketika
masih pada masa anak-anak.

b. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apakah
imunisasinya ketika masa anak-anak lengkap atau tidak.

c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun, baik
makanan ataupun obat-obatan.

d. Pengalaman Sakit/Dirawat Sebelumnya

Klien mengatakan sudah pernah di operasi karena sinus..

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien mengatakan tinggal bersama istrinya.
 33 Tn.H 34
thn

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan ?: umur tidak diketahui

: Klien : Tinggal bersama

G1: kakek dan nenek klien telah meninggal akibat faktor usia
G2: ayah dan ibu klien masih hidup dan, tidak memiliki riwayat penyakit
menurun, ayah klien adalah anak kedua dari lima bersaudara, sedangkan ibu klien
adalah anak kedua dari enam bersaudara
G3: klien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya
 b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau

menurun?
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
menurun

d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu

anggota keluarga sakit?
Keluarga klien mengatakan sangat sedih jika ada salah satu anggota
keluarga yang sakit dan akan segera membawanya berobat dan
menjalani perawatan sampai sembuh di fasilitas pelayanan kesehatan.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? Jelaskan secara rinci:
PQRST.
klien mengatakan mengalami nyeri pada bagian post op dan kepala.
Saat dikaji,
P: Klien mengatakan nyeri pada bagian hidung dan kepala
Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut
R: Klien mengatakan nyeri pada post op dihidung dan kepala
S: Skala nyeri 3 (nrs)
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul

b. Apakah mengganggu aktifitas?

Klien mengatakan penyakit yang dialaminya mengganggu dalam
aktifitasnya karena seluruh aktifitasnya masih dibantu oleh keluarga
klien.

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan

nyeri?
Klien mengatakan mengonsumsi obat anti nyeri.

d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

Klien mengatakan nyerinya perlahan-lahan berkurang dan sakit
kepalanya menghilang setelah minum obat anti nyeri.

e. Apakah ada riwayat pembedahan?

Keluarga klien mengatakan klien pernah dioperasi di RS Maros.

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolahraga? Jenis OR?
 Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan rutin jalan pagi
keliling kompleks setiap hari. Saat di RS, keluarga klien
mengatakan ada beberapa aktifitas klien yang dibantu.

2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?

Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan tidak menggunakan
alat bantu apapun dalam beraktifitas. Saat dirawat di RS,
keluarga klien mengatakan klien bisa terbaring dan duduk di atas
tempat tidur.

3) Apakah ada gangguan aktifitas?

Klien mengatakan agak sulit bergerak karena terpasang kateter

4) Berapa lama melakukan kegiatan per hari? Jam berapa

mulai kerja?
Klien mengatakan setiap pagi jalan pagi keliling kompleks ± 30
menit. Kemudian dilanjutkan dengan aktivitas membaca surat
kabar lalu berkebun pukul 08.00-10.00 pagi. Klien beristirahat
sejenak dari rutinitas sekaligus makan siang pukul 13.00 siang.
Pada malam hari, klien nonton TV dan tidur pukul 21.00 malam.

5) Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?

Keluarga klien mengatakan klien sangat hobi dalam bercocok
tanam. Keluarga klien mengatakan klien sangat handal
mengelola hidroponik.

6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah

perlu bantuan?Jelaskan secara rinci.
Klien mengatakan belum mampu melaksanakan aktivitas secara
mandiri. Tetapi klien sudah dapat duduk diatas tempat tidurnya

b. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien kadang tidur siang pukul 13.00 dan tidur pada malam hari
pukul 21.00 malam. Klien sebelum dirawat di RS selalu bangun
pagi pukul 06.00 pagi. Klien mengatakan Saat di RS, pola tidur
klien terganggu karena merasa nyeri.

2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?

Sebelum dirawat di RS, klien mengisi waktu luang pada malam
hari diisi dengan menonton TV. Saat dirawat di RS, klien
mengisi waktu luang dengan beristirahat atau mengobrol
bersama istrinya.

3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?

 Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien menyediakan
waktu beristirahat pukul 13.00 siang dan pukul 21.00 malam.

4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hobi?

Klien mengatakan hobi berkebun.

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Klien mengatakan saat dirawat di RS lebih banyak beristirahat
dari biasanya.

c. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama,
nyenyak/tidak?)
Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
hanya tidur pada siang hari ± 1 jam. Saat sakit, klien mengatakan
lama tidur siangnya ± 1-2 jam.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam
hari sebelum dirawat di RS ± 8-9 jam. Klien tidur pukul 21.00
malam dan bangun pukul 06.00 pagi.

2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?

Klien mengatakan kondisinya saat ini sangat mengganggu
aktifitasnya karena belum bisa melakukan aktifitas secara
mandiri.

3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum

tidur?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang
sebelum tidur.

4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?

Klien mengatakan membaca doa sebelum tidur.

5) Bagaimana kebiasaan tidur?

Kebiasaan tidur : Klien mengatakan kebiasaan tidurnya baik dan
teratur selama ini.

6) Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya?

Lama Tidur Siang : Sebelum dirawat di RS, klien mengatakan
biasanya tidur pada siang hari ± 1 jam. Saat masuk RS, klien
mengatakan lama tidur siangnya ± 1-2 jam.
Lama Tidur Malam : Klien mengatakan tidurnya pada malam
hari sebelum dirawat di RS ± 8-9 jam. Klien tidur pukul 21.00
 malam dan bangun pukul 06.00 pagi.
Klien mengatakan sering terbangun saat masih merasa nyeri.

7) Apakah klien sering terjaga saat tidur?

Klien mengatakan sering terjaga saat masih merasakan nyeri.

8) Pernahkah mengalami gangguan tidur? Jenisnya?

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan tidur sebelum op
dan setelah op saat merasakan nyeri.

9) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

Klien mengatakan pola tidurnya terganggu saat itu.

3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum per hari?
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien menghabiskan air
putih sebanyak 1000 ml/hari, kemudian pada saat sakit klien
mengkonsumsi sebanyak 1 botol aqua berukuran 600 ml/hari.

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien mengatakan sangat suka minum teh. Klien mengatakan rutin
mengonsumsi air putih sebelum sakit. Saat dirawat di RS, klien
mengonsumsi air mineral.

c. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?

Klien mengatakan memiliki minuman kesukaan yaitu teh.

d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?

Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi minuman beralkohol.

e. Bagaimana pola pemenuhan cairan per hari?

Klien mengatakan rutin mengonsumsi air putih sebelum dirawat di
RS. Saat dirawat di RS, klien mengatakan mengonsumsi air mineral.

f. Ada program pembatasan cairan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada program pembatasan
cairan..

g. Bagaimana balance cairan klien?

Input
Cairan infus: 1000cc
Air (makan=minum): 1200cc
Cairan infus + Air= 2200 cc
 Output
BAK: 1000cc
BAB: 500cc
BAK + BAB : 1500cc
Balance cairan : 2200cc – 1500cc = 700cc/24 jam

4. NUTRISI
a. Apa yang biasa dimakan klien tiap hari?
Keluarga klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, lauk
bervariasi, sayur bervariasi dan buah-buahan bervariasi.

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali per hari?

Keluarga klien mengatakan pola pemenuhan nutrisi klien sudah
memenuhi 4 sehat 5 sempurna. Klien makan 3x/hari dan porsi
makan selalu dihabiskan. Saat dirawat di RS, klien makan nasi, ikan,
dan lauk pauk 3x/hari, susu 3x/hari dan jus buah 1x sehari.

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

Klien mengatakan suka semua jenis makanan. Klien mengatakan
tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan.

d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan apapun.

e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam menelan dan
mengunyah.

f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus?

Klien terpasang infus. Klien tidak menggunakan NGT

g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

Klien mengatakan BAB lancar, hanya saja setelah operasi belum
BAB

h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?

Kekuatan gigi?
Gigi klien tampak ompong. Klien mengatakan tidak menggunakan
gigi palsu.

i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan

dengansistem pencernaan?
Keluarga klien dan klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem pencernaan.

j. Adakah program DIET bagi klien? Jenis? Jelaskan secara

 RINCI!
klien mengatakan tidak menjalani program diet

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Klien mengatakan sebelum sakit, frekuensi BAB klien 1x/hari.
BAB klien padat, berwarna kuning, feses yang keluar banyak.
Saat sakit, klien mengatakan belum BAB sejak sudah operasi
tidak Ada perubahan pola defekasi.

2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Klien tidak pernah mengonsumsi minuman pelancar BAB.

3) Apakah ada kesulitan?

Klien mengatakan tidak kesulitan dalam BAB.

4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

Klien mengatakan tidak melakukan usaha apapun dalam
mengatasi masalah BAB-nya.

5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi?

Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk defekasi.

b. Eliminasi Urin:
1) Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan sebelum sakit, BAK klien teratur. Klien
mengatakan buang air kecil ±5-6x/hari.

2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta

perubahan yang terjadi dalam miksi?
Sebelum sakit, klien mengatakan BAK 2-3x pada pagi hari,
biasanya pada saat bangun dan setelah sarapan. BAK 3x pada
siang hari, biasanya sebelum dan setelah bangun dari tidur siang.
BAK 2x pada malam hari setelah salat isya dan sebelum tidur.
Urin berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak berbusa dan
bau khas urin.

3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Klien mengalami perubahan buang air kecil.

4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan

 alat bantu dalam miksi?
Klien terpasang kateter urin.

5) Berapa volume air kemih?

Keluarga klien mengatakan banyaknya urin klien yang keluar
sebanyak 1000cc / 24 jam

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. PERNAPASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernapas? Bunyi napas?
Dyspneu?
Klien tampak kesulitan dalam bernapas. Tampak ada tampon
dalam hidung klien

2) Apakah klien menggunakan alat bantu pernapasan? (Ya,

jelaskan apa jenisnya)
Klien tidak menggunakan menggunakan alat bantu pernapasan.

3) Apakah klien terbiasa merokok? Obat-obatan untuk

melancarkanpernapasan?
Klien mengatakan dahulu dirinya merupakan perokok. dan
tidak pernah mengonsumsi obat-obatan untuk pernapasan.

4) Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll?

Klien mengatakan tidak ada alergi.

5) Apakah pernah dirawat dengan gangguan pernapasan?

Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat dengan sinusdi
RS Maros.

6) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernapasan

dan mendapatpengobatan?
Keluarga klien mengatakan tidak pernah punya riwayat
gangguan pernapasan dan mendapat terapi oksigen.

b. KARDIOVASKULER
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan beberapa hari terakhir merasa lemah.

2) Apakah ada keluhan berdebar-debar? Nyeri dada yang

menyebar? Pusing? Rasa berat di dada?
Klien mengatakan tidak ada keluhan.

3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat pacu
jantung.
 7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll?
Sebelum sakit, klien mengatakan mandi 1x sehari. Klien
mengatakan klien mandi pada pagi hari secara teratur tiap hari.
Saat sakit, klien mengatakan dilap basah menggunakan tisu basah,
sabun dan waslap, gigi klien tampak ompong

b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?

Sebelum sakit, klien mengatakan mencuci rambut menggunakan
sampo 1x/hari tiap mandi pagi. Saat sakit, klien mengatakan dicuci
rambutnya oleh keluarga klien 1x dalam 2 hari.

c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam personal hygiene?

Keluarga klien mengatakan klien memerlukan bantuan dalam
melakukan personal hygiene.

8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak dikaji, Karena tidak ada kelainan

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status Emosi
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Ya. Klien merasa sedih sejak masuk RS. Klien tampak sedih.

2) Bagaimana suasana hati klien?

Klien merasa sedih karena sakit yang dialaminya.

3) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah,

gembira?
Klien mengatakan bila sedih ataupun gembira, klien akan
menceritakan pada istrinya. Klien mengatakan bila suasana
hatinya marah, klien pergi meninggalkan penyebab marahnya.

b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mengatakan sakit yang dialaminya sebagai penghapus
dosa-dosanya dan lebih mendekatkan klien dengan Tuhan.

2) Hal-hal apa yang disukai klien?

Klien sangat suka dengan segala hal yang berkaitan dengan
berkebun dan bercocok tanam.
 3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,
kelemahan yang ada pada dirinya?
Klien mengatakan istri dan anak-anaknya menjadi kekuatannya
untuk sembuh.

4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Klien mengatakan hanya bisa berbaring dan duduk di tempat
tidur.

2. Hubungan sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan memiliki seorang sahabat.

b. Siapa yang dipercaya klien?

Klien mengatakan sangat percaya pada istrinya.

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Klien mengatakan mengikuti jumat bersih di kompleksnya.

3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien hanya menganut satu agama, yaitu Islam.

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan

ibadah?
Klien mengatakan mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah
solat 5 waktu.

c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam

agama?
Sebelum sakit, klien mengatakan selalu melaksanakan solat.
Namun saat sakit, klien hanya bisa memanjatkan doa memohon
kesembuhan pada allah .

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Compos Mentis GCS: E=4 M=6 V=5
2. Kondisi klien secara umum: Klien tampak lemas
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg P : 18x/menit
N : 76x/menit S : 36,2°C
4. Pertumbuhan fisik:
TB : 155 cm
BB sebelum sakit : 50 kg BB saat sakit : belum bisa dikaji
 5. Keadaan kulit:
Kulit berwarna sawo matang, kulit tampak bersih, kulit teraba hangat,
tidak terdapat luka dan pembengkakan. Klien merasa badannya panas.

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan, keadaan kulit kepala bersih, rambut menyebar
merata dan banyak uban, rambut lurus dan tidak lepek

b. Mata bersih, simetris, tidak ada secret, penglihatan baik, pupil

isokor, refleks pupil (+), sklera berwarna putih, konjungtiva pink

c. Telinga berbentuk normal dan simetris, tidak ada serumen/sekret,

tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk daun telinga, fungsi
pendengaran baik dan tidak terdapat nyeri telinga

d. Hidung masih berfungsi penciumannya dengan baik, terdapat polip

dalam hidung, tampak ada sekret, tampak ada tampon, tampak ada
luka post op, terdapat nyeri pada hidung post op

e. Mulut tidak mengalami kelainan, keadaan bibir lembab, tidak

terdapat bercak putih pada lidah

2. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada
peradangan ataupun pembengkakan pada tonsil, vena jugularis tidak
ada pembesaran, tidak terdapat nyeri tekan

3. Dada
a. Inspeksi: bentuk dada normochest, tidak terdapat kelainan
bentuk, pola napas normal
b. Palpasi: pengembangan dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan
massa
c. Perkusi: batas jantung dan paru ditandai dengan jantung saat
diperkusi terdengar redup dan paru terdengar sonor
d. Auskultasi: Suara pernapasan vesicular, Tidak terdapat suara napas
tambahan

4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris, tidak ada kelainan
b. Auskultasi: bunyi peristaltik normal (25x/menit)
 c. Perkusi: tidak terdapat massa/tumor, timpani
d. Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada hernia, hepar dan lien tidak
teraba, tidak ada pembesaran

5. Genitalia, Anus dan rektum

Tidak dikaji, karena tidak ada kelainan
6. Ekstremitas:
a. Atas: alat ekstremitas lengkap, dapat menggenggam, simetris, tidak
ada edema, tidak terdapat luka, kuku tangan ditekan selama < 2
detik dan warnanya cepat kembali
Bawah: alat ekstremitas lengkap, tidak terdapat kelainan ataupun
luka/pembengkakan, dapat merasakan sensasi ketika digores reflex
hammer, simetris, bentuk kaki normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Patologi Klinik
Dilakukan pada tanggal 05-04-2022 di RSUP Wahidin Sudirohusodo
Nama Item Hasil Unit Referensi
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.3 detik 10-14
INR 0.99 --
APTT 24.1 detik 22.0-30.0
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 93 mg/dl 140
Fungsi Ginjal
Ureum 36 mg/dl 10-50
Kreatinin 1.20 mg/dl L (< 1.3) ; P (< 1.1)
Fungsi Hati
SGOT 37 U/L <38
SGPT 32 U/L <41
Elektrolit
Natrium 144 mmol/l 136-145
Kalium 4.4 mmol/l 3.5-5.1
Klorida 106 mmol/l 97-111
Laboratorium Hematologi Darah Lengkap
Dilakukan pada tanggal 05-04-2022 di RSUP Wahidin Sudirohusodo
Nama Item Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 7.7 10^3/ul 4.00-10.00
RBC 5.31 10^6/uL 4.50-6.50
HGB 15.0 gr/dl 13.0-17.0
 HCT 50.7 % 40.0-54.0
MCV 93 fL 80.0-100.0
MCH 28 pg 27.0-32.0
MCHC 34 gr/dl 32.0-36.0
PLT 296 10^3/uL 150-500
RDW-SD - - 39-52
RDW-CV 12.6 fL 11.0-16.0
PDW 12.0 fL 11.0-18.0
MPV 10.2 fL 6.50-11.0
PCT 0.00 % 0.150-0.500
NEUT 61.0 % 52.0-75.0
LYMPH 29.8 % 20.0-40.0
MONO 8.3 10^3/ul 2.00-8.00
EO 0.5 10^3/ul 1.00-3.00
BASO 0.4 10^3/ul 0.0-1.5

V. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Indikasi
Sodium 500 12 jam IV Jenis cairan infus elektrolit yang memiliki
Chloride ml fungsi mengontrol kadar air dalam tubuh,
0,9% mencegah dan mengatasi kehilangan
sodium dalam darah yang disebabkan oleh
kekurangan cairan tubuh dan
mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
 KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

1. Klien tampak lemas. 1. Klien merasa nyeri pada bagian hidung
2. Gigi klien tampak ompong
2. Klien mengatakan merasa sulit bernapas
3. Klien tampak kesulitan dalam
bernapas 3. Klien mengatakan terdapat benjolan didalam hidung
4. Bunyi napas vesicular klien
5. Tampak ada tampon dalam hidung
klien 4. klien mengatakan tiba-tiba merasa sakit pada bagian
6. Kesadaran Compos Mentis hidung
7. GCS: E=4 M=6 V=5 5. klien mengatakan terdapat cairan di dalam hidung
8. Tanda-tanda vital disertai sakit pada kepala
TD : 120/70 mmHg
P:18x/menit 6. P: Klien mengatakan nyeri pada bagian hidung dan
N : 76x/menit kepala
S : 36,2°C
7. Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut
9. TB : 155 cm
8. R: Klien mengatakan nyeri pada post op dihidung dan
10. BB: 50 kg kepala

11. terdapat polip dalam hidung 9. S: Skala nyeri 3 (nrs)

12. Klien terpasang infus 10. T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul

13. terdapat sekret dalam hidung 11. Klien mengatakan Saat di RS pola tidur klien
terganggu karena merasa nyeri.
14. terdapat luka post op dalam
hidung klien 12. Klien mengatakan sering terbangun saat masih merasa
nyeri.
15. kreatinin = 1.20mg/dl

16. MONO = 8.3

17. EO = 0.5
 KATEGORISASI DATA
KATEGORI SUB KATEGORI DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
FISIOLOGI Respirasi 1. Klien tampak kesulitan 1. Klien mengatakan merasa
dalam bernapas sulit bernapas
2. Tampak ada tampon
dalam hidung klien
3. terdapat polip dalam
hidung
4. terdapat sekret dalam
hidung
5. terdapat tampon dalam
hidung
6. terdapat luka post op
dalam hidung

Sirkulasi - -

Nutrisi Dan Cairan - -

Eliminasi - -

Aktivitas & - -
Istirahat
Neurosensory - -
Reproduksi dan - -
Seksualitas
PSIKOLOGIS Nyeri dan 1. Terdapat luka post op 1. Klien merasa nyeri pada
Kenyamanan dalam hidung klien bagian hidung

2. klien mengatakan tiba-tiba

merasa sakit pada bagian
hidung

3. klien mengatakan terdapat

cairan di dalam hidung
disertai sakit pada kepala

4. P: Klien mengatakan nyeri

pada bagian hidung dan
 kepala

5. Q: Klien mengatakan nyeri

terasa nyut-nyut

6. R: Klien mengatakan nyeri

pada post op dihidung dan
kepala

7. S: Skala nyeri 3 (nrs)

8. T: Klien mengatakan nyeri

hilang timbul

9. Klien mengatakan Saat di

RS pola tidur klien
terganggu karena merasa
nyeri.

10. Klien mengatakan sering

terbangun saat masih
merasa nyeri.

Integritas Ego - -
Pertumbuhan dan - -
Perkembangan
PERILAKU Kebersihan Diri -
Penyuluhan dan - -
Pembelajaran
RELASIONAL Interaksi Sosial - -

LINGKUNGAN Keamanan/Proteksi - -
 ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: Bersihan Jalan
1. Klien mengatakan merasa sulit bernapas Rinosinusitis
Napas Tidak
Efektif
Edema mukosa nasal
DO:
1. Klien tampak kesulitan dalam bernapas
2. terdapat sekret dalam hidung Polip
3. terdapat tampon dalam hidung

Terjadi infeksi

Edema konka

Tindakan Operasi

Terpasang tampon

Kesulitan Bernapas

Bersihan Jalan Napas

tidak Efektif
DS: Nyeri Akut
1. Klien merasa nyeri pada bagian hidung Rinosinusitis

2. klien mengatakan tiba-tiba merasa sakit

Edema mukosa nasal
pada bagian hidung

3. klien mengatakan terdapat cairan di dalam

Polip
hidung disertai sakit pada kepala

4. P: Klien mengatakan nyeri pada bagian Terjadi infeksi

 hidung dan kepala

5. Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut- Edema konka

nyut

6. R: Klien mengatakan nyeri pada post op Tindakan Operasi

dihidung dan kepala

7. S: Skala nyeri 3 (nrs) Terputusnya kontinuitas pada

jaringan
8. T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul

9. Klien mengatakan Saat di RS pola tidur Penekanan pada saraf

klien terganggu karena merasa nyeri
pelepasan mediator nyeri
10. Klien mengatakan sering terbangun saat
masih merasa nyeri.
impuls ke otak
DO:
1. Terdapat luka post op dalam hidung klien
muncul persepsi nyeri

mengeluh nyeri

Nyeri Akut
Patofisiologi dan Penyimpangan KDM
Rinosinusitis

Edema mukosa nasal

(Pembengkakan mukosa hidung)

Polip

Terjadi Infeksi

Edema Konka

Tindakan Operasi

Post Op Terpasang tampon

terputusnya kontinuitas jaringan Kesulitan Bernapas

Penekanan pada saraf Bersihan Jalan

Napas Tidak Efektif
pelepasan meditor nyeri

impuls ke otak

muncul persepsi nyeri

Nyeri Akut
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas
2 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

Penulis memprioritaskan diagnosis Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan
dengan benda asing dalam jalan napas karena jika tidak segera ditangani, dapat mengancam jiwa
klien. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan mendasar manusia sehingga diagnosis
ini menjadi prioritas pertama.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas dibuktikan dengan:
DS:
1. Klien mengatakan merasa sulit bernapas

DO:
1. Klien tampak kesulitan dalam bernapas
2. terdapat sekret dalam hidung
3. terdapat tampon dalam hidung

2 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) dibuktikan
dengan:
DS:
1. Klien merasa nyeri pada bagian hidung

2. P: Klien mengatakan nyeri pada bagian hidung dan kepala

3. Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut

4. R: Klien mengatakan nyeri pada post op dihidung

5. S: Skala nyeri 3 (nrs)

6. T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul

7. Klien mengatakan Saat di RS pola tidur klien terganggu karena merasa nyeri

8. Klien mengatakan sering terbangun saat masih merasa nyeri.

DO:
1. Terdapat luka post op dalam hidung klien
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
benda asing dalam jalan napas dibuktikan dengan: tindakan keperawatan  Observasi
DS: kepada Tn. H selama - Untuk mengetahui
- Monitor pola napas
1. Klien mengatakan merasa sulit bernapas 3x24 jam, diharapkan perkembangan status
(frekuensi, kedalaman, usaha
bersihan jalan napas napas) kesehatan pasien
DO: - Mengetahui adanya
meningkat dengan - Monitor bunyi napas
1. Klien tampak kesulitan dalam bernapas suara napas tambahan
kriteria hasil : tambahan (mis, gurgling,
2. terdapat sekret dalam hidung\  sekret menurun mengi, wheezing, ronkhi
3. tampak ada tampon dalam hidung
kering)
4. terdapat luka post op dalam hidung - Untuk mendeteksi
- Monitor sputum
adanya bakter pada
saluran pernafasan

 Terapeutik
- Posisikan semi-fowler atau
- Membantu
fowler
mempertahankan
kepatenan jalan nafas
- Membantu
- Berikan minuman hangat
mengencerkan dahak
  Edukasi
- Anjurkan asupan cairan - Untuk memenuhi
2000ml/hari asupan cairan dalam
tubuh

2 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
(prosedur operasi) dibuktikan dengan: tindakan keperawatan  Observasi
DS: - Agar mengetahui lokasi,
kepada Tn. H selama - Identifikasi lokasi,
1. Klien merasa nyeri pada bagian hidung derajat dan tingkat nyeri
3x24 jam, diharapkan karakteristik, durasi, yang dialami dan dapat
tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas
2. P: Klien mengatakan nyeri pada bagian hidung dan kepala melakukan intervensi
dengan kriteria hasil : nyeri selanjutnya
 Keluhan nyeri
3. Q: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut - Identifikasi skala nyeri - Untuk mengidentifikasi
menurun
skala nyeri
4. R: Klien mengatakan nyeri pada post op dihidung dan kepala  Pola tidur membaik
 Terapeutik
5. S: Skala nyeri 3 (nrs) - Untuk menurunkan atau
- Berikan teknik
mengalihkan perhatian
nonfarmakologis untuk
6. T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul klien dari nyerinya
mengurangi rasa nyeri
7. Klien mengatakan Saat di RS pola tidur klien terganggu karena
merasa nyeri - Berikan posisi nyaman
- Untuk menunjang
8. Klien mengatakan sering terbangun saat masih merasa nyeri. penurunan nyeri
 Edukasi
DO: - Jelaskan penyebab, periode,
1. Terdapat luka post op dalam hidung klien dan pemicu nyeri - Agar pasien dapat
- Jelaskan strategi meredakan mengontrol nyerinya
nyeri - Pendidikan kesehatan
dapat meningkatkan
pemahaman klien
sehingga klien
mengetahui strategi yang
diberikan Untuk
mempercepat proses
- Ajarkan teknik non penyembuhan
farmakologis untuk - Untuk mempercepat
mengurangi rasa nyeri proses penyembuhan
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu - Obat analgetik dapat
mengurangi/meminimalis
ir rasa nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Selasa, 05 Manajemen Jalan Napas Indah Lestari
April  Observasi
2022 - memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
15.00 Hasil: P: 18x/i
WITA - memonitor bunyi napas tambahan (mis,
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
Hasil: tidak ada suara napas tambahan
- memonitor sputum
Hasil: terdapat sekret pada hidung
 Terapeutik
15.30
WITA - memposisikan semi-fowler atau fowler
Hasil: pasien merasa nyaman
- memberikan minuman hangat
Hasil: pasien minum air hangat sebanyak 1
gelas
 Edukasi
- meganjurkan asupan cairan 2000ml/hari
16:00 Hasil: pasien mengerti mengenai edukasi yang
WITA diberikan

2 2 Selasa, 05 Manajemen Nyeri Indah Lestari

April  Observasi
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
17.00 Hasil: Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut.
WITA Klien mengatakan nyeri pada post op dihidung
dan kepala, Klien mengatakan nyeri hilang
timbul, Klien mengatakan sering terbangun saat
masih merasa nyeri.

- mengidentifikasi skala nyeri

Hasil: skala nyeri 3 (nrs)
 Terapeutik
 - memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
17:15 Hasil: klien melakukan teknik relaksasi napas
WITA dalam
- memberikan posisi nyaman
Hasil: pasien merasa nyaman
 Edukasi
- menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: klien memahami cara meredakan nyeri
dengan relaksasi napas dalam
- mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
17:30 Hasil: klien mau melakukan secara mandiri
WITA teknik relaksasi napas dalam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 Rabu, 06 Manajemen Jalan Napas Indah Lestari
April  Observasi
2022 - memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
09.00 Hasil: P: 18x/i
WITA - memonitor sputum
Hasil: masih terdapat sekret pada hidung

09.15
 Terapeutik
WITA
- memposisikan semi-fowler atau fowler
Hasil: pasien dengan posisi semi fowler
- memberikan minuman hangat
Hasil: pasien minum air hangat sebanyak 1
gelas

2 2 Rabu, 06 Manajemen Nyeri Indah Lestari

April  Observasi
2022 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
09.30 Hasil: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
WITA
- mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 2 (nrs)

 Terapeutik
09:45 - memberikan teknik nonfarmakologis untuk
WITA mengurangi rasa nyeri
Hasil: klien melakukan teknik relaksasi napas
dalam
- memberikan posisi nyaman
Hasil: pasien merasa nyaman

 Edukasi
10:00 - mengajarkan teknik non farmakologis untuk
WITA mengurangi rasa nyeri
Hasil: klien mau melakukan secara mandiri
teknik relaksasi napas dalam
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Selasa, 05 S: klien mengatakan masih sulit bernapas Indah Lestari
April O: P: 16x/i
2022 Terdapat secret dan tampon
1
A: bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
21:00 P: Lanjutka Intervensi
WITA
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
- Monitor sputum
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat

2 2 Selasa, 05 S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Indah Lestari

April Klien mengatakan tidurnya nyenyak
2022 O: skala nyeri 2 (nrs)
A: nyeri akut teratasi
21:00 P: pertahankan intervensi
WITA
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
- Berikan posisi nyaman
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No. DX.
Waktu Evaluasi (SOAP) Nama Jelas
Kep
1 Rabu, 06 S: klien mengatakan sudah merasa nyaman Indah Lestari
1
April O: P: 16x/i
2022 A: bersihan jalan napas tidak efektif teratasi
P: Pertahankan Intervensi
14:00 - Berikan minuman hangat
WITA
2 2 Rabu, 06 S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Indah Lestari
April O: -
2022 A: nyeri akut teratasi
14:00 P: Hentikan intervensi
WITA