SUPERVISI KELUARGA
INDAH LESTARI
NIM.70900121029
PEMBIMBING
CI LAHAN CI INSTITUSI
(........................................) (........................................)
MEDIA
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KEPERAWATAN KELUARGA
No Aspek Yang Dinilai Kriteria Penilaian
Tidak ada Hanya Beberapa aspek Sebagaian Semua aspek
aspek yang sebagaian didemonstrasika besar aspek didemonstrasi
didemonstr kecil aspek n, namun telah kan dengan
asikan yang kurang adekuat didemonstrasi adekuat
(1) didemonstrasi (3) kan (5)
kan (4)
(2)
1 Menyiapkan LP (yang telah
dikonsultasikan).
Memberi salam, menyapa klien
dan keluarga dengan
menyebutkan nama,
mengingatkan dengan kontrak
sebelumnya.
2 Menyebutkan kembali tujuan
dari kunjungan dan memberikan
perhatian terhadap masalah klien
dan keluarga saat ini.
3 Berbicara dengan kata-kata yang
mudah dimengerti, sopan dan
menghargai klien dan keluarga
4 Menghargai dan mendengarkan
secara aktif, memberikan respon
kepada klien dan keluarga serta
menyanyakan kepada klien dan
keluarga jika ada yang kurang
dimengerti
5 Memberikan penjelasan terkait
intervensi yang akan dilakukan,
tujuan yang akan dicapai serta
memberikan contoh sebelum
dilakukan kembali oleh klien
dan keluarga
6 Melakukan intervensi dengan
menggunakan media yang
kreatif dan mudah dipahami atau
diperaktikan kembali oleh klien
dan keluarga
7 Menyertakan keluarga dalam
intervensi dan mendorong untuk
ikut berdiskusi
8 Mengklarifikasi dan
memberikan umpan balik dari
intervensi yang telah dilakukan
kepada klien dan keluarga
9 Membuat rencana yang akan
datang (kontrak waktu) dan
tujuan kunjungan selanjutnya
10 Melakukan terminasi dan
dokumentasi hasil kegiatan
Total nilai: total skor x 2 = Perseptor Lahan/Institusi
Tanggal supervisi:
Nama Mahasiswa:
DAFTAR REFERENSI
Rifani, F. Intervensi Pemberian Tindakan Keperawatan Sesuai Standar. Jurnal Keperawatan Anak,
7(3), 6-9; 2017.