ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY.

S DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA GANGGUAN POLA TIDUR DI DESA
SAMPANG RT 01 RW 02 SEMPOR KEBUMEN

DISUSUN OLEH :

YULI PURWANTI

A 32019114

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2019
 PRE PLANNING KEGIATAN
KEPERAWATAN GERONTIK
Pertemuan ke 1 Kamis, 19 Desember 2019

I. Latar Belakang

Pengkajian adalah sekumpulan tindakan yang digunakan oleh perawat

untuk mengukur keadaan klien ( keluarga ) dengan memakai norma-norma
kesehatan keluarga maupun sosial, yang merupakan sistem yang terintegrasi
dan kesanggupan keluarga untuk mengatasinya. Dasar pemikiran dari
pengkajian adalah suatu perbandingan, suatu ukuran atau suatu penilaian
mengenai keadaan keluarga dengan menggunakan norma-norma yang diambil
dari kepercayaan, nilai-nilai, prinsip-prinsip, aturan-aturan dan harapan-
harapan, teori, konsep yang berkaitan dengan permasalahan yang dihadapi
oleh keluarga.

Pengkajian merupakan tahap pertama dari proses keperawatan yang

merupakan langkah awal untuk mengetahui masalah keperawatan apa saja
yang ditemukan pada keluarga. Dalam pengumpulan data dapat dilakukan
melalui wawancara, pengamatan, studi dokumentasi dan pemeriksaan fisik.
Pengkajian ini meliputi beberapa aspek yang harus dikaji antara lain data
umum, riwayat dan tahap perkembangan keluarga, lingkungan, struktur
keluarga, fungsi keluarga, stress dan koping keluarga, pemeriksaan fisik, dan
harapan keluarga.

Untuk mengetahui masalah keperawatan yang ada pada keluarga Tn.W

maka diperlukan pengkajian sebagai pedoman tindakan yang akan dilakukan
pada keluarga. Berdasarkan hasil observasi dari angket, keluarga Tn.W
merupakan keluarga dengan anggota keluarga usia lanjut.

II. Rencana Keperawatan

a. Diagnosa : -

b. Tujuan Umum : Untuk mendapatkan data pada keluarga Ny. L

dengan anggota keluarga lansia
 c. Tujuan Khusus :
1. Mengetahui Data umum dalam keluarga ny. L
2. Mengetahui Riwayat dan tahap perkembangan keluarga Ny.
L
3. Mengetahui Lingkungan dan struktur keluarga Ny. L
III. Strategi Pelaksanaan

A. Metode : Wawancara
B. Media dan alat : Format pengkajian Lansia dan alat tulis
C. Waktu dan tempat: Kamis, 19 Desember 2019, 14.20 WIB

No. Tahap Kegiatan

1. Prainteraksi - Menyampaikan salam

- Memperkenalkan diri
( 5 menit )
- Menyampaikan maksud dan tujuan

2. Interaksi - Wawancara dengan keluarga tentang data

yang diperlukan.
( 30 menit )

3. Terminasi - Mengucapkan terima kasih

- Kontrak waktu kembali untuk mendapatkan
( 5 menit )
data yang berkaitan dengan remaja.

B. KRITERIA EVALUASI
1. Evaluasi Struktur

A. Menyiapkan pre planning

B. Kontrak waktu dengan keluarga
C. Menyiapkan instrument pengkajian, alat tulis
2. Evaluasi Proses

a. Keluarga menyambut kedatangan sesuai kontrak yang

disepakati.
 b. Keluarga kooperatif terhadap pertanyaan yang diajukan untuk
melengkapi data.
c. Wawancara berjalan dengan lancar
3. Evaluasi hasil

Didapatkan 50 % data pada keluarga Ny. L tentang data umum,

riwayat dan tahap perkembangan keluarga, lingkungan dan struktur
keluarga.

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian

Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal.

B. Batasan Karakteristik

1. Kesulitan tidur

2. Ketidakpuasan tidur

3. Menyatakan tidak merasa cukup istirahat

4. Penurunan kemampuan berfungsi

5. Perubahan pola tidur normal

6. Sering terjaga tanpa jelas penyebabnya.

C. Faktor yang berhubungan

1. Gangguan karena pasangan tidur

2. Halangan lingngkungan

3. Imobilisasi

4. Kurang privasi

5. Pola tidur tidak menyehatkan.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. L
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : tidak sekolah
Pekerjaan lalu : Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga
Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan pekerjaannya sebagai petani
Alamat : Sampang, RT 01 RW 02 Sempor Kebumen

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular atau keturunan seperti DM,
Hipertensi atau penyakit jantung.
2. Penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan sebelumnya hanya menderita penyakit biasa seperti
pusing, batuk atau flu, klien memiliki riwayat penyakit asam urat dan
belum pernah di rawat dirumah sakit sebelumnya.
3. Status kesehatan setahun yang lalu
Ny. L mengatakan dalam setahun terakhir tidak mengeluhkan apa-apa
hanya saja sering merasa kesemutan dan pegal – pegal.
4. Status kesehatan lima tahun yang lalu
Ny. L mengatakan lima tahun yang lalu tidak pernah menderita
penyakit apa-apa.

C. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan saat ini
Pada saat dikaji Ny. L mengatakan mempunyai penyakit asam urat,
Ny. L sering mengeluh kesemutan, pegal – pegal dan susah tidur
karena pegal – pegal.
2. Pengetahuan penyakit yang diderita dan cara perawatannya
Ny. L mengatakan belum mengetahui makanan apa saja yang harus
dihindari dan Ny. L mengatakan binggung makan apa kalau semua
makanan harus dihindari.

D. POLA FUNGSIONAL
1. Nutrisi
Frekuensi makan : Klien mengatakan makan 2-3x sehari.
Nafsu makan : Klien mengatakan selalu nafsu makan.
 Jenis makanan : Klien mengatakan sehari-hari makan
menggunakan nasi, sayur dan lauk pauk.
Pasien sering makan sayur bening, tempe.
Alergi terhadap makanan : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap
makanan.
Pantangan makan :Klien mengatakan jika makan bayam maka
tangan terasa sakit.

2. Eliminasi
Frekuensi BAK : Klien mengatakan BAK 1-2 x sehari.
Kebiasaan BAK pada malam hari : Klien mengatakan jika terbangun
BAK 1x.
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Klien mengatakan dalam
BAK lancar, tidak ada keluhan.
Frekuensi BAB : Klien mengatakan BAB hampir setiap hari 1x dalam
sehari.

3. Personal hyigiene
a. Mandi
Frekuensi mandi : Klien mengatakan mandi 2x sehari
Pemakaian sabun (ya/tidak) : Ya
b. Oral hyigiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan menggosok
gigi setiap hari, kadang hanya 1x dipagi hari.
Penggunaan pasta gigi (ya/tidak) : Ya
c. Cuci rambut
Frekuensi: Klien mengatakan mencuci rambut 2x dalam
seminggu.
Penggunaan shampoo (ya/tidak): Ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku: Klien mengatakan menggunting kuku 1
bulan sekali.
Kebiasaan mencuci tangan: Klien mengatakan terbiasa mencuci
tangan ketika hendak makan tetapi tidak memakai sabun.

4. Istirahat dan tidur

Lama tidur malam : Klien mengatakan kurang lebih 4-5 jam.
Tidur siang: Klien mengatakan jarang tidur siang, tidur siang kurang
lebih setengah jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur: Klien mengatakan susah
tidur karena kesemutan dan pegal – pegal.

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

 Olahraga : Klien mengatakan tidak pernah berolahraga, tidak pernah
jalan jalan pagi.
Nonton TV: Klien mengatakan suka menonton TV
Berkebun/memasak: Klien mengatakan setiap hari memasak dan
berkebun.

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok (ya/tidak): Klien mengatakan tidak merokok.
Minuman keras (ya/tidak): Klien mengatakan tidak minum minuman
keras.
Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : Klien mengatakan tidak ada
ketergantungan obat.

7. Uraian kronologis kegiatan sehari hari

No. Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Memasak Pukul 07:00-08:00 WIB
2. Mencuci pakaian Pukul 08:00-08.30 WIB
3. Bertani Pukul 09:00-11.00 WIB
4. Istirahat Pukul 11:00-13.00 WIB
5. Mencari rumput Pukul 13:00-15.00 WIB

E. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Keadaan umum : Baik, composmentis, E4 M6 V5
b. TTV : TD : 120/90 mmHg, Nadi : 87 x/menit, RR : 20 x/menit.
c. Kepala : Bersih, tidak terdapat benjolan.
d. Mata : Simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor.
e. Hidung : Lubang hidung bersih, tidak ada penumpukan sekret
f. Mulut : Mukosa bibir kering, gigi sedikit kotor, sebagian gigi
ompong, tidak terdapat stomatitis dan tonsilitis.
g. Telinga : Fungsi pendengaran masih baik, tidak ada penumpukan
serumen.
h. Leher
Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
i. Dada
a) Paru-paru
I : Simetris, pengembangan paru normal
b) Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
j. Kulit : Kulit tampak keriput, berwarna sawo matang, tidak terdapat
jejas.
k. Ekstremitas atas : Turgor kulit menurun, fungsi gerak normal, CRT 1
detik.
l. Ekstremitas bawah : Turgor kulit menurun, fungsi gerak normal,
tidak terdapat varises, telapak kaki pecah-pecah.
ANALISA DATA

No. Data Diagnosa Keperawatan

1. DS : - Ny. S mengatakan susah tidur karena Gangguan pola tidur
kesemutan dan pegal – pegal.

- Ny. S mengatakan hanya tidur 4 - 5 jam.

DO :
- Klien tampak kurang tidur
- Daerah sekitar mata klien terlihat hitam.
2. DS : Defisit pengetahuan

- Klien mengatakan belum mengetahui tentang

penyakit yang dideritanya yaitu asam urat
dan klien mengatakan belum mengetahui
makanan apa saja yang boleh dimakan dan
yang tidak boleh dimakan. Klien mengatakan
cara merawat sakitnya yaitu dengan istirahat
dan dikasih minyak GPU.
DO :

Asam urat : 8, klien tampak belum tahu tentang

komplikasi dan proses terjadinya asam urat.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DX.KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

1. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 3 kali PENINGKATAN TIDUR
kunjungan masalah gangguan (1850)
pola tidur diharapkan dapat
1. Ajarkan pasien dan orang
teratasi dengan kriteria hasil
terdekat mengenai faktor
sebagai berikut :
yang berkontribusi
Indikator A T terjadinya gangguan pola

1. Jam tidur 2 4 tidur

2. pola tidur 2 4 2 ciptakan lingkungan yang
3. perasaan segar 2 4
nyaman
setelah tidur.
3 Ajarkan klien cara

Keterangan : melakukan relaksasi otot

autogenik atau bentuk
5 : Tidak ada
nonfarmakologi agar bisa

4 : Ringan tidur

3 : Sedang 4 Ajarkan klien menerapkan

kenyamanan seperti pijat,
2 : Cukup berat
pemberian posisi dan
1 : Berat sentuhan afektif.

MONITOR TTV (6680)

1. Monitor tekanan darah ,

nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
2. Monitor warna kulit, suhu
dan kelembaban
3. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital

2. Defisiensi Setelah dilakukan kunjungan 3 PENGAJARAN: PROSES

Pengetahuan b.d kali, pasien dengan masalah PENYAKIT (5602)
Kurang Informasi defisiensi pengetahuan dapat
1. Kaji tingkat pengetahuan
teratasi sesuai dengan kriteria pasien terkait dengan
hasil sebagai berikut : proses penyakit yang
spesifik.
PENGETAHUAN : 2. Jelaskan tanda dan gejala
MANAJEMEN ARTHRITIS yang umum dari penyakit
sesuai kebutuhan.
INDIKATOR A T
3. Identifikasi kemungkinan
Modifikasi diet 2 3
Strategi mengelola 1 3 penyebab, sesuai
nyeri kebutuhan
Strategi untuk 1 3 4. Diskusikan perubahan
menyeimbangkan gaya hidup yang mungkin
aktivitas dan diperlukan untuk
istirahat mencegah komplikasi di
Strategi untuk 1 3 masa yang akan datang
melindungi sendi dan/atau mengontrol
Keterangan : proses penyakit.
1 : Tidak ada pengetahuan PENGAJARAN :
2 : Pengetahuan terbatas
3 : Pengetahuan sedang PERESEPAN DIET (5614)
4 : Pengetahuan banyak
5 : Pengetahuan sangat banyak 1. Ajarkan pasien nama-
nama makanan yang
sesuai dengan diet
yang disarankan
2. Jelaskan pada pasien
mengenai tujuan
kepatuhan terhadap
diet yang disarankan
terkait dengan
kesehatan secara
umum
3. Instruksikan pasien
untuk menghindari
makanan yang
dipantang dan
mengkonsumsi
 makanan yang
diperbolehkan
4. Dukung informasikan
yang disampaikan
tenaga kesehatan lain
5. Libatkan pasien dan
keluarga

LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Tidak
Selalu Sering Jarang
NO Keluhan yang dirasakan Pernah
3 2 1 0
Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur √
A
2 Mata berair √
3 Nyeri pada mata √
Fungsi Pendengaran
B 4 Pendengaran berkurang √
5 Telinga berdenging √
C Fungsi Pernafasan
 6 Batuk lama disertai keringat malam √
7 Sesak nafas √
8 Berdahak/ sputum
Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar √
D
10 Cepat lelah √
11 Nyeri dada √
Fungsi Pencernaan
12 Mual/ muntah √
E 13 Nyeri ulu hati √
14 Makan dan minum banyak/ berlebih √
15 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit) √
Fungsi Pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan √
F
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18 Nyeri persendian/ bengkak √
Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan √
G 20 Kehilangan rasa √
21 Gemetar/ tremor √
22 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk √
Fungsi perkemihan
23 BAK banyak √
H
24 Sering BAK pada malam hari √
25 Ngompol √
Hasil : 28
ANALISIS HASIL: Skor < 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan

NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH

1 Hari apa sekarang? kamis √

2 Tanggal berapa hari ini? 5 √

3 Apa nama tempat ini? Desa sampang √

4 Dimana alamat anda? Pekucen √

5 Berapa umur anda? 61 √

6 Kapan anda lahir? Lupa √

7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi √

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Jokowi √

9 Siapa nama ibu anda? Kartem √

Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap 17, 14, 11, 8,
10 angka baru, semua secara berurutan 4, 1 √
Hasil : Fungsi Intelektual utuh
Interpretasi hasil:
a.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh
b.Salah 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
c.Salah 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 - 10 : Kerusakan intelektual berat

C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

MANDIRI TERGANTUNG
NO AKTIVITAS
1 0
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan
1 √
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya √

3 Memakan makanan yang telah disiapkan √

Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci rambut,
4 √
menggosok gigi)
5 Buang air besar di WC √

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses √

7 BAK di kamar mandi √

 8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √
Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan tanpa
9 √
alat bantu
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan √

11 Melakukan pekerjaan rumah √

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga √

13 Mengelola keuangan √

14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian √

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan √

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
16 √
keluarga
17 Melakukan aktivitas di waktu luang √
Hasil : mandiri 14
ANALISIS HASIL
13 - 17 : Mandiri
0 - 12 : Ketergantungan

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? √

2 Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas Anda ? √
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa ? √
4 Sering merasa bosan ? √
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? √
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? 1
7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan ? √
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ? √
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? √
10 Seringkali merasa tidak berdaya ? √
11 Sering merasa gelisah dan gugup? √
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu yang
12
mermanfaat ? √
13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang ? √
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan
14
dengan orang lain ? √
NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? √

16 Seringkali merasa merana ? √
17 Merasa kurang bahagia ? √
18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu ? √
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? √
20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru ? √
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? √
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? √
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda ? √
24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele ? √
25 Seringkali merasa menangis ? √
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? 1
27 Menikmati tidur ? 1
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? √
29 Mudah mengambil keputusan ? √
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? √
Jumlah Item yang terganggu 3

ANALISA HASIL
Terganggu --> Nilai 1
Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

N
O LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)
3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

ANALISIS HASIL
≤ 10 detik : low risk of falling : √
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1 4
2 Kesadaran
Kompos Mentis 4
Apatis 3
Konfus/ Soporus 2
Stupor/ Koma 1 4
3 Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1 4
4 Mobilitas
Bergerak Bebas 4
Sedikit bebas 3
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1 4
5 Inkontinensia
Tidak mengalami 4 4
Kadang Kadang 3
Sering inkontinensia urin 2
Inkontinensia alvi dan urin 1
TOTAL 20
Analisis Hasil
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi