PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 26 November 2019

Tanggal Di Rawat di Ruangan : 29 November 2019
Tanggal Pengkajian : 02 Desember 2019
Ruang : Garuda

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. “S”
Umur : 52 Tahun
Alamat : Kediri
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Sopir
Jenis Kel. : Laki-Laki
No RM : 121745

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan masuk ke RSJ diantar oleh Satpol PP karena
memecahkan kaca tetangganya
b. Data Sekunder
Pasien sering keluyuran dan ngomel-ngomel sendiri
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan setan

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien mengatakan setengah bulan ini suara-suara itu muncul lagi. Jika suara-
suara bisikan itu muncul lagi pasien selalu beristigfar.
 Menurut status pasien mulai kambuh kurang lebih 2-3 minggu dan tidak
minum obat. Pasien awalnya sering keluyuran, ngomel-ngomel, semakin
parah 1 minggu ini marah-marah ke keluarga, membanting barang-barang,
banyak bicara sendiri, menganggu lingkungan dan melempari kaca mobil.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masalalu ?
Pasien mengatakan sakit sejak tahun 1982 dan sering masuk RSJ yaitu di
RSJ Menur, RS Kartosono terakhir kali di RSJ Lawang di ruang Kenari.
2. Faktor Penyebab/Pendukung
a. Riwayat Trauma
Pasien mengatakan pernah memukul tetangga dan pada saat
dirumah pernah marah terhadap anak dan istri sampai memecah
gelas dan kaca jendela. Menurut status : pasien marah ke keluarga,
membanting perabotan rumah tangga dan melempari kaca mobil
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
b. Pernah Melakukan Upaya/Percobaan/Bunuh Diri
Pasien mengatakan tidak memiliki ide atau keinginan untuk bunuh
diri
Diagnosa Keperawatan : -
c. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan (peristiwa
kegagalan, kematian, perpisahan)
Pasien mengtakan tidak mempunyai pengalaman masalalu yang
tidak menyenangkan.
Diagnosa Keperawatan : -
d. Pernah Mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang)
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik yang
berkaitan dengan gangguan tumbuh kembang.
Diagnosa Keperawatan : -
 e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien mengtakan waktu SMA pernah minum-minuman keras
tetapi sekarang sudah tidak pernah.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Upaya Yang Telah Dilakukan Terkait Kondisi Diatas Dan Hasilnya
Pasien mengatakan sudah sering masuk RSJ yaitu di RSJ Menur dan RS
Kertosono. Pasien mengatakan terakhir minum obat 1 bulan yang lalu
karena sering berpindah-pindah rumah.
Diagnosa Keperawatan : Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Diagnosa Keperawatan : -

V. PENGKAJIAN RESIKO SOSIAL

1. Genogram

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Pasien mengatakan tubuhnya semakin pendek bagian tubuh yang
disukai adalah tangan karena tangannya digunakan untuk berdoa kepada
Allah, bagian tubuh yang tidak disukai adalah telapak kaki karena
kapalan.
b. Identitas
Pasien mengtakan bekerja sebagai sopir, pasien senang dengan
pekerjaannya karena menghasilkan uang
c. Peran
Pasien mengatakan bekerja untuk mencari nafkah. Pasien mengatakan
di masyarakat berperan sebagai ketua forum Satpam.
d. Ideal diri
pasien mengatakan ingin sembuh total tidak ada penyakit dan segera
pulang kerumah. Pasien ingin segera bertemu anaknya.
 e. Harga diri
Pasien merasa di hargai di lingkungan sekitarnya karena pasien
merupakan ketua forum di lingkungannya. Saat di RS pasien sering
mengajak berjabat tangan dengan orang yang ada di sekitarnya
Diagnosa Keperawatan : -
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Jika ada masalah pasien selalu bercerita dengan anaknya, karena
anaknya yang peduli terhadapnya dan enak diajak komunikasi.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Dalam masyarakat pasien mengikuti kegiatan dikampungnya seperti
pos ronda dan gotong royong.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain
Pasien tidak ada hambatan berhubungan dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan : -
4. Spritual
a. Nilai dan kenyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dalam agamanya gangguan jiwa terjadi karena
kurang beribadah. Menurut budaya di sekitar pasien gangguan jiwa
terjadi karena adanya gangguan pada otak. Pasien menjalankan ibadah
dirumah, pada waktu sholat subuh dan magrib pasien menjalankan
ibadah berjamaah di masjid
Diagnosa Keperawatan : -

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Baik
2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmentis
 GCS E : 5 M : 6 V: 4
3. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 37,1 ºC
P : 20 x/menit
4. Ukur
BB : 58 kg
TB : 160 cm
5. Keluhan fisik
Pasien mengatakan bahunya terasa sakit.
Diagnosa Keperawatan : -

VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, menggunakan pakaian
dengan benar, ramabut pendek bersih, kulit sawo matang, kuku bersih, gigi
ompong dan terlihat karies, pakaian bersih.
Diagnosa Keperawatan : -
2. Pembicaraaan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter)
Pada saat wawancara pasien berbicara dengan volume keras, frekuensi
lancar kurang tearah, jumkah banyak, karakter kurang jelas.
Dagnosa Keperawatan : -
3. Aktifitas motorik/psikomotor
Kelambatan : tidak ada kelambatan pada aktifitas motorik pasien
Peningkatan : tingkat aktifitas pasien mondar mandir dan banyak bicara
Diagnosa Keperawatan : -
4. Mood dan Afek
a. Mood
Pada saat ditanya pasien merasa sedih karena kangen dengan anak dan
istrinya
 b. Afek
Pasien pada saat menjawab kangen terlihat menangis
Diagnosa Keperawatan : -
5. Interaksi Selama Wawancara
Pasien kooperatif menjawab semua pertanyaan yang diajukan, ada kontak
mata dan bersikap sopan.
Diagnosa Keperawatan : -
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
Halusinasi pendengaran
b. Ilusi
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan setan yang menyuruh
untuk bertobat dan bersabar setiap saat. Pada saat mendengar bisikan itu
pasien langsung beristigfar dan berdzikir
Diagnosa Keperawatan : gangguan persepsi sensorik : halusinasi
pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Bicara lancar terarah kadang tidak sesuai dengan pertanyaan yang di
berikan
b. Isi Pikir
Pasien mengatakan dirinya seorang AKBRI pernah berdinas di Papua,
Irian Jaya, Timor Timur yang berjaga sebagai Letjend dengan gaji 15jt.
Pasien juga mengatakan sebagai ketua forum Satpam di lingkungan
sekitar selama 20 tahun.
c. Bentuk Pikir
Nonrealistik
Diagnosa Keperawatan : gangguan proses pikir
8. Kesadaran
a. Orientasi (waktu, tempat, orang)
 Pada saat ditanya jam berapa ? pasien menjawab jam 15.45. pada saat di
tanya dirinya sedang dimana pasien menjawab di RSJ Lawang. Ketika
ditanya siapa itu bapak bapak yang menggunakan pakaian putih ?
pasien menjawab itu adalah bapak mantri.
b. Meninggi
Tidak ada
c. Menurun
Kesadaran pasien tidak ada perubahan.
Diagnosa Keperawatan : -
9. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat dibuktikan pada saat di
wawancara pasien menceritakan masalah yang terjadi di tahun-tahun
sebelumnya.
Diagnosa Keperawatan : -
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
Pasien pada saat di wawancara konsentrasinya mudah beralih
dibuktikan pada saat ada obyek yang menarik konsentrasi mudah
terganggu.
b. Berhitung
Pasien mampu menghitung 1-10 dan ketika diberi pertanyaan.
11. Kemampuan Penilaian
Dalam aktifitas sehari hari pasien dapat mengambil keputusan secara
sederhana dengan bantuan oranglain
Diagnosa Keperawatan : -
12. Daya Tilik Diri
Pasien mengatakan dibawa kesini karena sakit jiwa
Diagnosa Keperawatan : -

VIII. KEBUTUHAN KESIAPAN PULANG

1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan
 Pasien tidak mampu memenuhi atau menyediakan kebutuhan pakaian
(memilih, mencuci atau menyimpannya), pasien mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri.
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan menggunkan sabun dan
shampo juga menggosok gigi 2x sehari
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Pasien mengatakan bisa memakai pakaian sendiri
3) Makan
Pasien mengatakan mampu makan sendiri
4) Toileting (BAB, BAK)
Pasien mengatakan dapat melakukan BAB dan BAK secara sendiri
Diagnosa Keperawatan : -
b. Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x sehari yang terdiri dari nasi, sayur dan
lauk. Pasien mengatakan nafsu makan baik.
Diagnosa Keperawatan : -
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan jarang tidur siang, pada malam hari pasien tidur
sekitar jam 22.00 sampai 01.00 sebelum tidur kegiatan yang
dilakukan pasien adalah mengaji
2) Gangguan tidur
Pasien mengatakan tidak bisa tidur kembali apabila sudah terbangun
Diagnosa Keperawatan : gangguan pola tidur
3. Kemampuan lain-lain
a. Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien belum mampu untuk mengantisipasi kebutuhan hidup
 b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan
Pasien tidak mampu membuat keputuhan berdasarkan keinginan
sendiri.
c. Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
sendiri
pasien tidak mampu mengatur penggunaan obat dan melakukan
pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Diagnosa Keperawatan : -
4. Sistem Pendukung
Pasien mengatakan keluarga merupakan orang-orang yang selalu
mendukung pasien.
Diagnosa Keperawatan : -

IX. MEKANISME KOPING

Saat pasien ada masalah kadang bersikap menghindar dan kadang menciderai
diri sendiri dan orang lain
Diagnosa Keperawatan : koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kelompok
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Pasien mengatakan ada masalah dengan tetangganya karena tetangganya
mengejek ibunya dan pasien merasa tidak terima.
c. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Pasien mengatakan pada waktu SMA pernah bertengjar dengan temannya
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Pasien mengatakan pada saat bekerja sebagai sopir sering bertengkar
karena masalah rebutan penumpang
e. Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak pernah ada masalah terkait dengan perumahan.
 f. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Pasien mengatakan ekonominya tercukupi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pasien mengatakan jarak antara rumah dan pelayanan kesehatan berkisar
5km
h. Masalah lainnya, spesifiknya
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah lainnya
Diagnosa Keperawatan : -

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Pasien mengatakan bahwa penyakit jiwa adalah penyakit karena gangguan
saraf. Pasien mengatakan pernah di ECT
Diagnosa Keperawatan : -

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosa medis
F.20 (Hebrenic Skizofrenia)
2. Diagnosa Multi Axis
Axis I : F.20 (Hebephrenic Skizofrenia), Z91.1 (Personal History
of Noncompliance with Medical Treatment), G25.9
(Extrapyramidal and Movement Disorder, Unspecified)
Axis V : 30-21
3. Terapi Medis :
a. Haloperidol 5 mg
b. Haloperidol 2,5 mg
c. THD (Trihexyphenidyl) 2 mg
d. Clozapin 25 mg
e. Clozapin 100 mg
XIII. ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS : pasien mengatakan sering Gangguan sensori persepsi
mendengar bisikan-bisikan setan : Halusinasi pendengaran
DO : pasien tampak berbicara sendiri
dan ngomel-ngomel sendiri
2 DS : pasien mengatakan pernah Resiko perilaku kekerasan
memukul tetangga dan saat dirumah
pernah marah kepada keluarga
DO : menurut status pasien marah ke
keluarga, membanting perabotan rumah
tangga dan melempari kaca mobil
3 DS : pasien mengatakan terakhir minum Penatalaksanaan regimen
obat 1 bulan yang lalu karena sering terapeutik inefektif
berpindah-pindah rumah
DO : pasien kembali masuk ke RSJ
4 DS : pasien mengatakan dirinya dulu Gangguan proses pikir
pernah menjadi seorang AKBRI dan
ketua forum Satpam di lingkungannya
DO : arus pikir pasien yaitu bicara
lancar terarah kadang jawaban tidak
sesuai dengan pertanyaan. Bentuk fikir
nonrealistik

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefketif
 4. Gangguan proses pikir
XV. POHON MASALAH

RESIKO PERILAKU KEKERASAAN

PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI :

HALUSINASI PENDENGARAN

ISOLASI SOSIAL

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA

1. Perubahan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
XVII. INTERVENSI
Nama pasien : Tn. “S”
No CM : 121745
Dx. Medis : F.20.1
Ruangan : Garuda
Tanggal Dx. Tujuan Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
07-12- Gangguan sensori TUM : Setelah dilakukan tindakan ...x... 1. Bina hubungan saling percaya
2019 persepsi : Pasien dapat interaksi pasien menunjukan dengan menggunakan prinsip
Halusinasi mengontrol tanda-tanda percaya kepada komunikasi terapeutik :
pendengaran halusinasi perawat : a. Sapa klien dengan ramah
yang 1. Ekspresi wajah baik verbal maupun non
dialaminya. bersahabat. verbal
TUK 1 : 2. Menunjukan rasa tenang. b. Perkenalan nama, nama
pasien dapat 3. Ada kontak mata. panggilan, dan tujuan
membina 4. Mau berjabat tangan. perawat berkenalan
saling percaya 5. Mau menyebutkan nama. c. Tanyakan nama lengkap
1. 6. Mau menjawab salam. dan nama panggilan yang
7. Mau duduk disukai klien
 berdampingan dengan
perawat.
8. Bersedia mengungkapan
masalah yang di hadapi
TUK 2 Setelah x interaksi klien
Klien dapat menyebutkan isi, waktu,
mengenal frekuensi, situasi, dan kondisi
halusinasinya yang menimbulkan halusinasi
d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
interaksi
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perassan klien
dan masalah yang dihadapi
klien
i. Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
2.1 Adakan kontak sering dan singkat
secara bertahap
Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya, jika menemukan
klien yang sedang halusinasi :
a. Tanyakan apakah klien mengalami
sesuatu
b. Jika klien menjawab yha tanyakan
apa yang sedang dialaminya
c. Katakan bahwa perawat percaya
klien mengalami hal tersebut.
Namun perawat sendiri tidak
mengalaminya
d. Katakan bahwa ada klien lain
yang mengalami hal sama
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien
Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
a. Isi, waktu, dan frekuensi
terjadinya halusinasi
 b. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
Setelah x interaksi klien 2.2 Diskusikan dengan klien apa ynag
mengatakan perasaan dan dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri
responnya saat mengalami kesemptaan untuk mengungkapkan
halusinasi : perasaannya
Marah, takut, sedih, senang, 2.3 Diskusikan dengan klien apa yang
cemas, jengkel dilakukan untuk mengatai perasaan
tersebut
2.4 Diskusikan tentang dampak apa yang
dialaminya bila klien menikmati
halusinasinya
TUK 3 : 3.1 Setelah x interaksi 3.1 Indentifikasi bersama klien cara atau
Klien dapat klien tindkan yang dilakukan jika terjadi
mengontrol menyebutkan halusinasi
halusinasinya tindakan yang 3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien
biasanya  Jika cara yang digunmkan adaptif
dilakukan untuk beri pujian
 mengendalikan  Jika cara yang digunkan
halusinasinya maladaptif diskusikan kerugian
3.2 Setelah x interaksi cara tersebut
klien 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus
menyebutkan cara atau mengontrol timbulnya halusinasi :
baru mengontrol  Katakan pada diri sendiri bahwa
halusinasi ini tidak nyata
3.3 Setelah x  Menemui orang lain untuk
interaksi klien menceritakan halusinasinya
dapat memilih  Membuat dan melaksanakan
dan jadwal kegiatan sehari-hari yang
memperagakan telah disusun
cara mengatasi  Meminta keluarga atau teman atau
halusinasi perawat jika sedang berhalusinasi
3.4 Setelah x 3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
interaksi klien dianjurkan dan dilatih untuk mencobanya
melaksanakan 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan
cara yang telah cara yang dipilih dan dilatih
dipilih untuk 3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih
 mengendalikan atau dilatih,jika berhasil beri pujian
halusinasinya 3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi
3.5 Setelah x aktivitas kelompok orientasi realita,
pertemuan kalien stimulasi, persepsi
mengikuti terapi
aktivitas
kelompok
TUK 4 4.1 Setelah x interaksi klien 4.1 diskusikan dengan klien tentang
Klien dapat menyebutkan : manfaat dan kerugian tidak minum obat,
memanfaatka  Manfaat minum obat nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan
n obat dengan  Kerugian tidak minum efek samping penggunaan obat
baik obat 4.2 Pantau klien saat menggunakan obat
 Nama, warna, dosis, efek 4.3 Beri pujian jikaa klien menggunakan
terapi dan efek samping obat dengan benar
obat 4.4 Diskusikan jika klien berhenti minum
4.2 setelah x interaksi klien obat tanpa konsultasi dengan dokter
mendemonstrasikan penggunaan 4.5 Anjurkan klien untuk konsuktasi
obat dengan benar kepada perawat/ dokter jika terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan
5.3 Setelah x interaksi klien
menyebutkan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dokter