41

PENGKAJIAN

Ruang rawat : Desa Kace,Pangkalpinang

Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2023

Diagnosa Medis : Waham Kebesaran

A. IDENTITAS KLIEN

Nama (Inisial) : Ny.T

Umur : 53 Tahun

Informasi : Pasien dan Keluarga pasien

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMP

Alamat : desa kace, Pangkalpinang

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan kalau ia adalah artis penyanyi dangdut terkenal, dia mengaku
berteman dengan Lesti penyanyi dangdut terkenal, dia show dengan jadwal
bernyanyi yang padat dan dia harus menjaga penampilannya supaya tetap kren
dan cantik.

C. Pasien Faktor Pedisposisi

1. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Saat ditanya pasien

mengatakan pernah di rawat di RSJ Sungaliat,Bangka Belitung 3 tahun

yang lalu,dan pasien dan keluarga pasien mengatakan kalau pasien jarang

kontrol ke RSJ.

2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien tidak teratur minum

obat

3. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dari siapapun

 42

Masalah keperawatan: Rigimen Terapeutik Infektif

4. Dalam rekam medis tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. Pasien mengatakan ada pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan pasien di selingkuhi oleh pacarnya sehingga sakit hati sampai

sekarang Masalah keperawatan: Respon Pasca Trauma

3.1. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital

Tekanan darah : 130/80

mmHg Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,3
 43

Pernafasan :18x/menit

2. Ukur

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 60 kg

3. Keluhan fisik

Pasien tidak mengeluh adanya sakit pada fisiknya

Jelaskan: saat dikaji pada tanggal 15 November 2021 pasien tidak

mengeluh sakit dan tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu TD: 130/80

mmHg, Nadi: 88x/menit, Suhu: 36,3, Pernafasan:18x/menit

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

3.1.1. Psikososial

a. Genogram

33th

Keterangan:

1) : Laki-laki

2) : Perempuan

3) : Pasien

4) : Meninggal

5) : Serumah
 44

b. Konsep Diri

a. Gambaran diri

Pasien mengatakan bersyukur karena tidak ada kelainan lain dengan

bentuk tubuhnya yang sekarang dan pasien menyukai bentuk dirinya

yang sekarang.

b. Identitas

Pasien mengatakan jenis kelamin Perempuan, belum pernah menikah.

Pasien puas dengan dirinya karena menganggap dirinya cantik kalua

jadi cewek dan paling tampan kalu jadi laki-laki.

c. Peran

Pasien sebagai anak Perempuan yang dirumah kadang jarang

membantu pekerjaan rumah,karena pasien hanya karoke saja dirumah,

setiap hari klien karoke dirumahnya ,terkadang dari pagi jam 9 tembus

ke jam 3 sore.

d. Ideal diri

Pasien berharap di masa yang akan datang bisa diterima kembali oleh

keluarga dan lingkungan

e. Harga diri

Pasien mengatakan merasa tidak diterima oleh tetangganya karena

setiap kali melakukan kegiatan dianggap selalu salah dan selalu

dikomentari apalagi saat bernyanyi selalu dibilang suaranya tidak

bagus,padahal die yakin suaranya bagus.

Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah

 45

c. Hubungan social

a. Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah

kedua orang tuanya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

pasien mengatakan sering mengikuti semua kegiatan yang ada di

rumahnya,termasuk jika ada pesta pernikahan dia sering bernyanyi

dan orang-orang suka dengan suara dia yang bagus.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Pasien mengatakan sering berinteraksi dilingkungan

rumahnya,bahkan orang dikampung sudah kenal dengan dia.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan beragama islam dan percaya adanya Allah

SWT

b. Kegiatan ibadah

Pasien mengatakan ibadah 5 waktu dan ikut pengajian

Masalah Keperawatan : Tiadak Ada Masalah Keperawatan

5. Status Mental

a. Penampilan

Saat pengkajian pasien tamibu rapi, bersih, rambut rapi dan sesuai

keadaan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 46

b. Pembicaraan

Pada saat dilakukan pengkajian pasien menjawab ngelantur dan

tidak nyambung

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

c. Aktivitas Motorik

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan senang berada

di rumahnya yang berada dikace, yang dekat perkebunan,dia

banyak teman-temannya. Pasien kooperatif dan tenang ketika

diajak komunikasi. Pasien selalu menatap perawat mahasiswa

ketika diajak berbicara

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

d. Alam perasaan

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan ingin cepat ke

Jakarta karena dia ingin show,dan kahwatir jika dia tidak

bernyanyi lagi dijakarta karirnya akan meredup.

Masalah Keperawatan : Ansietas

e. Afek

Afek pasien sesuai, dan pada saat dilakukan pengkajian pasien

tamibu tenang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 47

6. Interaksi selama wawancara

Pada saat dilakukan pengkajian pasien kooperatif dan tenang ketika

diajak komunikasi. Pasien selalu menatap perawat mahasiswa

ketika diajak berbicara

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

7. Persepsi Halusinasi

Tidak terdapat halusinasi pendengaran, penglihatan, pembauan,

perabaan maupun pengecapan.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. Proses Pikir

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan dirinya

seorang Artis ,Penyanyi dangdut yang sangat terkenal di

kampungnya bahkan keterkenalannya itu ia sudah sangat terkenal

dijakarta,karen dia masih temannya lesti kejora.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir: Waham

9. Isi Pikir

Pada saat dilakukan pengkajian pasien sering mengatakan kalua ia

seorang penyanyi dangdut.

Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir:

Waham

10. Tingkat Kesadaran

Pasien sadar bahwa saat ini sedang berada dirumah ibunya

dikebun,dan berobat penyakitnya yang dapat dikontrol dengan

minum obat.
 48

Pasien juga mampu menyebutkan waktu, tempat, dan nama orang

yang dikenalnya

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Memori

Pasien tidak ada masalah pada gangguan daya ingat, pasien mampu

mengingat dalam jangka pendek dan jangka panjang

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Pada saat ditanyai mengenai penjumlahan, perkalian, pengurangan

dan pembagian, pasien dapat menjawab semuanya dan pasien

sangat berkonsentrasi dengan baik dan pasien mudah diarahkan.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

13. Kemampuan Penilaian

Tidak ada gangguan pada pasien, pasien mampu menilai bahwa

merokok dan Kopi tidak baik untuk kesehatan. Pada saat

mewawancarai pasien tentang beberapa pilihan seperti pada saat

pasien setelah habis dari luar rumah badan kotor semua tetapi

sudah waktunya sholat manakah yang harus di dahulukan mandi

dulu atau sholat dulu. Pasien memilih untuk mandi dulu

dikarenakan badan kotor setelah dari luar rumah dan ketika

menghadap Allah SWT badan harus rapi dan wangi

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 49

14. Daya Titik Diri

Pasien menyadari bahwa dirinya saat ini berada dirumah ibunya

dikebun daerah kace, dan ia sedang menjalani perawatan karena

dirinya mengakui sering membuat onar di daerah rumahnya

kadang-kadang jika sudah tidak terkontrol lagi.

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

3.1.2. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan Pasien Memenuhi/ Menyediakan

Kebutuhan:

Pasien tidak mampu memenuhi atau menyediakan kebutuhan seperti

makanan, keamanan, ibuaian, transportasi, tempat tinggal, perawatan

kesehatan dan uang karena pasien saat ini belum bisa bekerja. Pada saat

wawancarai pasien, pasien mengetahui kapan kontrolnya, pasien juga

mengetahui setelah pulang dari rumah sakit jiwa menur harus selalu

teratur minum obat.

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

2. Kegiatan Hidup Sehari-hari

a. Perawatan Diri

Pasien mengatakan bahwa pasien selalu mandi, makan, BAB/ BAK

dan ganti ibuaian dilakukan secara mandiri

Jelaskan : Pasien mampu melakukan mandi, menyikat gigi, cuci

rambut dan gunting kuku sendiri atau secara mandiri. Pada saat

pegkajian pada pasien, pasien mengatakan bahwa rambutnya dipotong

oleh perawat yang ada di RSJ Menur. Saat observasi pasien membasuh
 50

wajah dan rambut dengan air sebelum bertemu perawat mahasiswa dan

pasien juga mengenakan ibuaian yang sesuai.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

b. Nutrsi

a. ibu anda puas dengan pola makan anda? Ya

b. ibuanda makan memisahkan diri?

Tidak

Jelaskan : Pasien merasa kenyang saat setelah

makan Frekuensi makan sehari 3 kali Sehari

Diet Khusus : Pasien tidak mendapatkan diet khusus

Jelaskan : Pasien menghabiskan 1 porsi

makanannya

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

Masalah Keperawatan

c. Tidur

Hasil pengkajian saat ini tidak ada masalah selama tidur.

Pasien merasa segar setelah bangun tidur. Saat tidur malam

pasien mengatakan bahwa dirinya tidur jam 20.00 Wib sampai dengan

jam 03.40 Wib. Dan pada saat tidur siang pasien mengatakan dari

jam 15.30 Wib sampai dengan 17.00 Wib. Pasien mengatakan bahwa

sebelum tidur biasanya mengkhayal, sambil menatap langit-langit di

dinding, dan setelah bangun tidur pasien biasanya langsung melihat kebun

dan menatap kejalan.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

 51

a. Kemampuan Pasien Dalam Pemenuhan ADL

Pasien mampu mengantisipasi kebutuhan diri sendiri dan membuat

keputusan berdasarkan keinginan sendiri. Pasien juga mampu

mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

b. Pasien Memiliki Sistem Pendukung

Pasien mengatakan bahwa Ibunya lah yang paling berarti dalam

hidupnya. Pasien juga mengatakan bahwa keluarganya selalu menyuruh

pasien untuk kontrol dan minum obat, n a m u n terkadang

pasien membuang obatnya dan menolak untuk

minum obat.

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

c. Aibuah Pasien Menikmati Saat Bekerja Kegiatan

yang Menghasilkan atau Hobi :

Pasien mengatakan bahwa dirinya sewakatu dirumah senang sekali

jika di hari minggu ada orgen Tunggal, ia bisa bernyanyi dan disawer

oleh penonton,ia sangat senang.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3.1.3. Mekanisme koping

Pada saat pengkajian pasien saat ada masalah pasien biasanya selalu

mengendarai motor keliling desa dan mengatur jalan raya

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

 52

3.1.4. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1. Pasien menaggap tidak punya masalah dengan siapa-siapa

2. Pasien selalu berinteraksi dengan teman-teman yang ada di ruangan

3. Pasien hanya lulusan SMP dan tidak melanjutkan sekolahnya, Karena

orangtuanya tidak ada dana

4. Pasien mengatakan bahwa dirinya dulu bekerja serabutan

5. Pasien mengatakan semua anggota keluarga dirumah baik tidak ada

masalah

6. Pasien mengatakan tidak ada masalah keuangan dalam keluarga

7. Dulu Pasien dibawa berobat ke RSJ sungaliat karna meresahkan

diakampungnya.

8. Masalah lainnya, spesifik : Pasien mengatakan tidak ada masalah.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

Keperawatan

3.1.5. Pengetahuan Kurang Tentang :

Saat di kaji tentang penyakit jiwa serta obat-obatannya dan pencetus

penyakit jiwanya pasien mengatakan tau, dan pasien menyebutkan warna- warna

dari obat, pasien juga tau jika sakitnya tidak dikontrol akan membahayakan

dirinya sendiri dan orang lain disekitarnya.

Masalah Keperawatan : Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan

 53

3.1.6. Data Lain-Lain

Tidak ada data penunjang lainnya

3.1.7. Aspek Medik

a. Diagnosa

Medik

Skizofrenia

b. Terapi Medik

No. Nama Obat Dosis Obat Indikasi Obat

1. Trihexyphenidil 2x sehari 1 Untuk mengobati gerakan

2mg tablet yang tidak bias terkendali.
Obat ini juga membantu
menurunkan rasa kaku
pada otor
2. Clozapine 25mg 2x sehari 1 Untuk meredakan atau
tablet mengurangi pada
skizofrenia
3. Risperidone 2mg 2x sehari 1 tabel Untuk mengobat
skizofrenia dan dapat
digunakan untuk
mengatasi gangguan
bipolar

3.1.8. Daftar Masalah Keperawatan

1. Gangguan Proses Pikir: Waham

2. Harga diri Rendah

3. Ansietas
 54

4. Kerusakan Komunikasi verbal

5. Rigimen Terapeutik Infektif

3.1.9. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian dirumuskan bahwa diagnosis

utama keperawata adalah Waham Kebesaran

3.2. Pohon Masalah

Kerusakan Komunikasi verbal (Penyebab)

Harga Diri Rendah Respon Pasca Trauma (Akibat)

Perubahan Proses Pikir Waham (Masalah Utama)

Waham kebesaran disebabkan Harga Diri Rendah dan Mengakibatkan

kerusakan kemunikasi verbal

Gambar 3.2 Pohon Masalah Waham Kebesaran Ny. T

 55

3.3. Analisa Data

Tabel 3.1 Analisa data dengan Gangguan Proses: Waham

Nama: Ny.T umur:53 tahun Alamat:desa kace pkp

Tanggal Analisa Data Masalah TT

Perawat
16/10/23 DS: Gangguan Proses Pikir: CAP
Pasien mengatakan bahwa Waham
dirinya seorang penyanyi (Masalah Utama)
dangdut terkenal dan
berteman dengn lesti kejora.
DO:
Pasien banyak berbicara dan
berbicara ngelantur
16/10/23 DS: Harga Diri Rendah CAP
Pasien mengatakan merasa (Penyebab)
tidak diterima oleh
tetangganya karena setiap
kali melakukan kegiatan
dianggap selalu salah dan
selalu dikomentari sering
juga ditegur,
apalagi saat ia sering
karoke besar dirumahnya
saat malam.

DO:
Pasien bercerita sambal
menundukan kepalanya, dan
nada sedikit mengecil
16/10/22 DS: Kerusakan Komunikasi CAP
3
Pasien mengatakan bahwa Verbal
 56

Dirinya seorang penyanyi (Akibat)

dangdut terkenal dan
berteman dengan lesti kejora.
DO:
Pada saat dilakukan
pengkajian pasien
menjawab ngelantur dan
tidak nyambung
3.4. Rencana Keperawatan

Nama Klien : Ny.T.M Nama Mahasiswa : Nike Ardiyanti Gayateri

Alamat : Desa kace,PKp Institusi : STIKES Pertamedika Jakarta

No. Tanggal Diagnosa Perencanaan

Keperawatan
1. 15/11/21 Waham Tujuan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
Kebesaran (SPI-4)
Setelah dilakukan SP1 SP1: Dengan melakukan
asuhan keperawatan 1. Pasien mampu Membina hubungan saling hubungan saling
pasien mampu dan mau percaya, latihan orientasi percaya meruibuan
mengorientasi realita membina realita: orientasi orang, langkah awal
SP1 hubungan saling tempat dan waktu serta menetukan
1) Pasien mampu percaya dengan lingkungan sekitar keberhasilan
membina perawat rencana selanjutnya
hubungan 2. Pasien mampu
saling percaya dan mau Dengan melakukan

56
 dengan perawat mengorientasi orientasi realiita
2) Pasien mampu realita: orientasi agar pasien tidak
mengorientasi orang, tempat larut dalam
realita: orientasi dan waktu serta wahamnya
orang, tempat lingkungan
dan waktu serta sekitar
lingkungan 3. Pasien mampu
sekitar dan mau
3) Pasien mampu bersalaman
bersalaman dengan perawat
dengan perawat

Setelah dilakukan SP2 SP2: Dengan meminum

asuhan keperawatan a. Pasien mampu 1. Latih mengontrol obat pasien dapat
pasien mampu dan mau waham dengan mengontrol waham
mengetahui cara menyebutkan minum obat secara yang dialami oleh
minum obat dan cara minum obat teratur pasien dan dapat
manfaat minum obat yang benar 2. Diskusikan manfaat membantu
SP2 b. Pasien mampu minum obat dan penyembuhan
1) Pasien mampu dan mau kerugian jika tidak pasien

57
 menyebutkan menyebutkan minum obat
cara minum manfaat minum
obat yang obat dan
benar kerugian jika
2) Pasien mampu tidak minum
menyebutkan obat
manfaat c. Pasien mampu
minum obat dan mau
dan kerugian mengikuti cara
jika tidak mengontrol
minum obat waham dengan
3) Pasien mampu minum obat
mengikuti cara secara teratur
mengontrol
waham dengan
minum obat
secara teratur
Setelah dilakukan SP3 SP3: Dalam memenuhi
asuhan keperawatan 1. Pasien mampu 1. Mengidentifikasi kebutuhan pasien
pasien mampu dan mau kebutuhan yang dapat

58
memenuhi kebutuhan mengidentifika tidak terpenuhi mengendalikan atau
dasar si kebutuhan 2. Diskusikan cara menghardik waham
SP3 yang tidak memenuhui dengan kebutuhan
1) Pasien mampu terpenuhi kebutuhan, dasar
mengidentifikas 2. Pasien mampu mempraktekan
i kebutuhan dan mau kebutuhan yang
yang tidak menyebutkan tidak terpenuhi
terpenuhi cara memenuhi
2) Pasien mampu kebutuhan
menyebutkan yang tidak
cara memenuhi terpenuhi
kebutuhan yang 3. Pasien mampu
tidak terpenuhi dan mau
3) Pasien mampu memenuhi
memenuhi kebutuhan
kebutuhan yang yang tidak
tidak terpenuhi terpenuhi
Setelah dilakukan SP4 SP4: Dengan menggali
asuhan keperawatan 1. Pasien mampu 1. Gali kemampuan kemampuan positif
pasien mampu dan mau positif yang yang dimiliki

59
melakukan kemampuan mengidentifikasi dimilikinya pasien. Pasien
positif yang kemampuan 2. Diskusikan dapat
dimilikinya positif yang kemampuan positif mengendalikan atau
SP4 dimilikinya yang dimiliknya menghardik
1) pasien mampu 2. Pasien mampu 3. Melatih kemampuan wahamnya
mengidentifikas dan mau positif yang
i kemampuan menyebutkan dimilikinya
positif yang kemampuan
dimilikinya positif yang
2) pasien mampu dimilikinya
menyebutkan 3. pasien mampu
kemampuan dan mau
positif yang melakukan
dimilikinya kemampuan
3) pasien mampu positif yang
lakukan dimilikinya
kemampuan
positif yang
dimilikinya

60
3.5. Rencana Keperawatan

Nama Klien : Ny.T Nama Mahasiswa : Nike Ardiyanti Gayateri

No. Tanggal Diagnosa Perencanaan

Keperawatan
1. 16/10/23 Waham Tujuan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Rasional
Kebesaran (SPI-4)
Setelah dilakukan SP1 SP1: Dengan melakukan
asuhan keperawatan 3. Pasien mampu Membina hubungan saling hubungan saling
pasien mampu dan mau percaya, latihan orientasi percaya meruibuan
mengorientasi realita membina realita: orientasi orang, langkah awal
SP1 hubungan saling tempat dan waktu serta menetukan
1) Pasien mampu percaya dengan lingkungan sekitar keberhasilan
membina perawat rencana selanjutnya
hubungan 4. Pasien mampu
saling percaya dan mau Dengan melakukan

56
 dengan perawat mengorientasi orientasi realiita
4) Pasien mampu realita: orientasi agar pasien tidak
mengorientasi orang, tempat larut dalam
realita: orientasi dan waktu serta wahamnya
orang, tempat lingkungan
dan waktu serta sekitar
lingkungan 3. Pasien mampu
sekitar dan mau
5) Pasien mampu bersalaman
bersalaman dengan perawat
dengan perawat

Setelah dilakukan SP2 SP2: Dengan meminum

asuhan keperawatan c. Pasien mampu 3. Latih mengontrol obat pasien dapat
pasien mampu dan mau waham dengan mengontrol waham
mengetahui cara menyebutkan minum obat secara yang dialami oleh
minum obat dan cara minum obat teratur pasien dan dapat
manfaat minum obat yang benar 4. Diskusikan manfaat membantu
SP2 d. Pasien mampu minum obat dan penyembuhan
1) Pasien mampu dan mau kerugian jika tidak pasien

57
 menyebutkan menyebutkan minum obat
cara minum manfaat minum
obat yang obat dan
benar kerugian jika
4) Pasien mampu tidak minum
menyebutkan obat
manfaat c. Pasien mampu
minum obat dan mau
dan kerugian mengikuti cara
jika tidak mengontrol
minum obat waham dengan
5) Pasien mampu minum obat
mengikuti cara secara teratur
mengontrol
waham dengan
minum obat
secara teratur
Setelah dilakukan SP3 SP3: Dalam memenuhi
asuhan keperawatan 1. Pasien mampu 1. Mengidentifikasi kebutuhan pasien
pasien mampu dan mau kebutuhan yang dapat

58
memenuhi kebutuhan mengidentifika tidak terpenuhi mengendalikan atau
dasar si kebutuhan 2. Diskusikan cara menghardik waham
SP3 yang tidak memenuhui dengan kebutuhan
4) Pasien mampu terpenuhi kebutuhan, dasar
mengidentifikas 4. Pasien mampu mempraktekan
i kebutuhan dan mau kebutuhan yang
yang tidak menyebutkan tidak terpenuhi
terpenuhi cara memenuhi
5) Pasien mampu kebutuhan
menyebutkan yang tidak
cara memenuhi terpenuhi
kebutuhan yang 5. Pasien mampu
tidak terpenuhi dan mau
6) Pasien mampu memenuhi
memenuhi kebutuhan
kebutuhan yang yang tidak
tidak terpenuhi terpenuhi
Setelah dilakukan SP4 SP4: Dengan menggali
asuhan keperawatan 1. Pasien mampu 1. Gali kemampuan kemampuan positif
pasien mampu dan mau positif yang yang dimiliki

59
melakukan kemampuan mengidentifikasi dimilikinya pasien. Pasien
positif yang kemampuan 4. Diskusikan dapat
dimilikinya positif yang kemampuan positif mengendalikan atau
SP4 dimilikinya yang dimiliknya menghardik
4) pasien mampu 4. Pasien mampu 5. Melatih kemampuan wahamnya
mengidentifikas dan mau positif yang
i kemampuan menyebutkan dimilikinya
positif yang kemampuan
dimilikinya positif yang
5) pasien mampu dimilikinya
menyebutkan 5. pasien mampu
kemampuan dan mau
positif yang melakukan
dimilikinya kemampuan
6) pasien mampu positif yang
lakukan dimilikinya
kemampuan
positif yang
dimilikinya

60
3.6. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Diagnose Implementasi Evaluasi TT

Keperawatan Perawat

Senin, Waham Kebesaran SP I Subjektif: CAP

16-10-2023
Membina hubungan saling percaya pada pasien Pasien mengatakan
Jam 15.00
dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. dirinya seorang penyanyi
(Selamat pagi bu, perkenalkan nama saya Nike dangdut terkenal temannya
mahasiswa Pertamedika Jakarta, saya adalah Teman artis lesti.
ibu,, kalau boleh tau ibu namanya siapa?. Objektif:
Bagaimana perasaannya hari ini?. Ada keluhan apa 1. Pasien saat diajak
hari ini?. Baiklah bu bagaimana kalau kita bercakap- mengobrol kooperatif
cakap?. Ibu mau mengobrol dimana kalau kita 2. Pasien mampu
mengobrol selama 30 menit bagaimana bu? melakukan latihan
Sp1: orientasi realita:
1. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, menyebutkan nama,
serta akibat dari waham waktu, orang dan

61
 (Ibu bekerja dimana?.ibu seorang Penyanyi tempat atau
dangdut terkenal temannya lesti kejora ya? lingkungan dengan
Wah hebat yaa (jika pasien selalu berbicara mandiri
tentang wahamnya,mendengarkan sampai Analisa
kebutuhan wahamnya tidak ada, perawat Point 1-3 teratasi
perlu memperhatikan bahwa pasien penting, Planing
karena dengan begitu pasien merasa Lanjutkan sp 2 (minum
diperhatikan sehingga pasien akan obat secara teratur)
mengungkapkan perasaannya) (memberikan
pujian pada setiap kegiatan positif yang
dilakukan pasien) (memberikan pujian kepada
kemampuan pasien yang realistis) (diskusikan
kebutuhan pasien apa aja hal yang tidak
terpenuhi selama dirumah sakit atau dirumah)
)
2. Menjelaskan cara mengendalikan waham
dengan orientasi realita: panggil nama,
orientasi waktu, orang dan tempat atau
lingkungan (Wah hebat ya ibu bisa jadi
Penyanyi dangdut, tidak banyak yang bisa
seperti ibu.
Saya mengerti saat ini ibu seorang Penyanyi
dangdut terkenal,
62
 ibu ingat nama lengkap ibu siapa?. Sekarang
ibu tau tidak sekarang berada dimana?. Iya
benar,ib ingat tidak hari ini hari apa tanggal
berapa jam berapa?. Tidak ingat ya bu?. Hari
ini hari senin tanggal 16 Oktober 2023 jam
15.00.
3. Melatih pasien orientasi realita: panggil nama,
orientasi waktu, orang dan tempat atau
lingkungan ( Sekarang saya tanya kembali,
sekarang jam berapa hari apa tanggal berapa?.
Iya benar ibu?. Sekarang ibu berada dimana?.
Betul, ibu sudah tau siapa saya?. Iya betul
sekali, ibu hebat masih ingat. Besok kita
bertemu kembali ya bu
untuk berbincang-bincang lagi. Untuk

63
 tempatnya ibu mau dimana?. Bagaimana
perasaan ibu setelah berbincang-bincang
dengan saya?. Oh siap Ibu, besok saya
kembali lagi jam 15.00 ya bu, sampai
bertemu besok ya bu)
Selasa (Selamat pagi Ibu masih ingat dengan saya?. Iya Subjektif: CAP
17-1-2023
benar saya Nike. Bagaimana kabarnya Ibu hari ini?. 1. Pasien
Abuah Ibu masih ingat kemarin saya akan mengajak mengatakan selalu
Ibu untuk berbincang-bincang lagi?. minum obat tepat
Ibu mau dimana?. Untuk waktunya hanya 30 menit waktu
saja bu) 2. Pasien mengatakan
Sp2: langsung meminum
1. Menjelaskan tentang 6 benar minum obat obat yang diberikan
(tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat perawat
waktu, tepat cara, tepat dokumentasi) Objektif:
(Apa sebelumnya Ibu tau ini obat a. Pasien mampu
apa?.Belum tau ya bu?. Ini obat yang menyebutkan tentang 6
nantiknya harus diminum Ibu, ini jenis obat benar minum obat
tablet bu ini ada tiga obat yang harus Ibu (tepat pasien, tepat
minum setiap harinya, saat Ibu mau obat, tepat dosis, tepat
waktu,tepat cara, tepat

64
 meminum obatnya Ibu periksa dulu abuah dokumentasi
nama yang tertera pada label obat nama Ibu b. Pasien mampu
dan memeriksa kembali jumlah obat yang Ibu minum obat secara
minum, dan Ibu untuk meminum obatnya bias teratur
diminum jam 06.00 pagi, 14.00 siang, 22.00 c. Pasien mampu
malam. Bagaimana Ibu abuah bisa dipahami?) menyebutkan manfaat
2. Mendiskusikan manfaat minum obat dan dari obat yang
kerugian tidak minum obat (Manfaat dari Ibu diminum dan waktu
teratur minum obat, nantinya akan dapat minum obat secara
mempercepat proses penyembuhan Ibu, jadi mandiri
Ibu harus meminum obat secara teratur ya) Analisa
3. Melatih pasien cara minum obat secara teratur Point 1-3 teratasi
( sekarang Ibu tau tidak minum obat itu di jam Planing
berapa saja?. Iya betul Ibu tau tidak berapa Lanjutkan SP3 (melatih
jumlah obat yang Ibu minum?. Iya betul sekali pemenuhan kebutuhan
Ibu. Sebelum minum obat apa yang harus dasar)
dicek terlebih dahulu Ibu?. Iya betul. Abuah
Ibu sudah merasakan manfaat
dari minum obat selama Ibu dirawat?. Iya

65
 Ibu benar sekali, sekarang bagaimana kalau
kita masukan jadwal minum obat ini ke dalam
jadwal harian Ibu? Ingat ya Ibu harus minum
obat tiga kali sehari setelah makan.
Bagaimana Ibu perasaanya setelah latihan
minum obat tadi? Apa saja tadi yang kita latih
hari ini Ibu? Iya benar sekali Ibu. Jadi
sekarang Ibu tau apa manfaat dari minum
obat bagaimana cara minum obat secara
benar. Bagaimana perasaan Ibu setelah
berbincang-bincang dengan saya?. Besok kita
ketemu lagi ya bu untuk berbincang-bincang
lagi abuah Ibu mau?. Untuk tempatnya mau
dimana bu?. Besok saya kembali lagi
jam 15.00 ya bu, sampai bertemu besok bu)
Rabu (Selamat pagi Ibu masih ingat dengan saya?. Iya Subjektif: CAP
18/11/21
benar saya Nike. Bagaimana kabarnya Ibu hari ini?. 1. Pasien mengatakan
Abuah Ibu masih ingat kemarin saya akan mengajak jika pasien merasah
Ibu untuk berbincang-bincang lagi?. gerah selalu mandi
Ibu mau dimana?. Untuk waktunya hanya 30 menit 2. Pasien mengatakan

66
saja bu.) tidak pernah memilik-
Sp3: milih makan yang
1. Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan pasien dikasih perawat
yang tidak terpenuhi akibat wahamnya dan Objektif:
kemampuan memenuhi wahamnya (Sesuai Pasien mampu melakukan
janji saya kemarin bu, saya akan mengajak Ibu pemenuhan dasar mandi,
untuk berbincang-bincang lagi. Kalau saya makan dan minum secara
boleh tau ada tidak kebutuhan Ibu yang saat mandiri
ini belum Ibu terpenuhi?. Oh tidak ada ya bu. Analisa
jadi untuk mandi Ibu bagaimana?. Oh Ibu Point 1-2 teratasi
sering mandi ya bu kalau Ibu lagi gerah?. Planing
Terus untuk makan Ibu bagaimana?. Oh selalu Lanjutkan sp 4 (melatih
makan ya bu. kalau untuk tidurnya bagaimana kemampuan positif yang
bu susah atau tidak?. Wah bagus Ibu) dimiliki pasien
2. Melatih cara memenuhi kebutuhan dasar
pasien yang tidak terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan memenuhi
kebutuhannya, seperti makan minum dan
mandi (Jadi Ibu
kalau mandi jangan lupa untuk gosok gigi dan

67
 buai sabun ya bu, kalu untuk memakai sampo
bias dua hari sekali. Untuk makan yang
dikasih oleh perawat dihabiskan ya bu. jangan
tidur larut malam ya bu. Bagaimana perasaan
Ibu setelah berbincang-bincang dengan saya?.
Besok kita ketemu lagi ya bu untuk
berbincang-bincang lagi abuah Ibu mau?.
Untuk tempatnya mau dimana bu?.
Besok saya kembali lagi jam 15.00 ya bu,
sampai bertemu besok bu)
Kamis (Selamat pagi Ibu masih ingat dengan saya?. Iya Subjektif: CAP
19-10-2023
benar saya Nike. Bagaimana kabarnya Ibu hari ini?. Pasien mengatakan bahwa
Abuah Ibu masih ingat kemarin saya akan mengajak dirinya suka benyanyi
Ibu untuk berbincang-bincang lagi?.
Ibu mau dimana?. Untuk waktunya hanya 30 menit Objektif:
saja bu.) Pasien mampu melakukan
Sp4: kemampuan positif yang
1. Mendiskusikan kemampuan positif yang dimiliki senang bernyanyi
dimiliki pasien (Sesuai janji saya kemarin bu Analisa
saya akan mengajak berbincang-bincang lagi. Point 1-3 teratasi

68
 Abuah Ibu punya hobi atau kebiasaan?. Planing
Wah hebat sekali Ibu. Sejak kapan Ibu suka Intervensi dan SP
bernyanyi?. diberhentikan.
2. Melatih kemampuan positif yang dipilih (Apa
boleh saya mendengarkan suara Ibu?. Wah
merdu sekali Ibu. Apa Ibu tidak
mengembangkan bakat benyanyi Ibu?. Wah
hebat sekali, berarti Ibu sering mengikuti
lomba-lomba yang ada dikampung Ibu ya?.
Abuah Ibu pernah juara?. Wah hebat Ibu,
sering-sering ya bu mengikuti lomba seperti
itu. Ikut lomba juga biar bisa mengasah lagi
kemapuan bernyanyi Ibu, hebat sekali Ibu.
Bagaimana perasaan Ibu setelah berbincang-
bincang dengan saya?. Baiklah kita cukupkan
saja ya bu pertemuan kita, hebat sekali Ibu,
terimakasih atas empat harinya Ibu sudah
bersedia berbincang- bincang dengan saya,
saya permisi dulu ya
bu, terima kasih)

69
 Implementasi pada keluarga

Tanggal Diagnosa keperawatan Tindakan Evaluasi

S
Senin, 16 Gangguan proses pikir : SP 1. Membina hubungan saling percaya dengan Keluarga mengatakan mengetahui
Oktober 2023 waham kebesaran
keluarga pasien tanda dan gejala waham setelah
Jam 17.00 a) Bersama keluarga mengidentifikasi masalah
yang dirasakan keluarga berkaitan dengan berdiskusi dengan perawat

pasien waham , menjelaskan tanda & gejala, O

jenis waham , akibat waham. Keluarga bisa mendemontrasikan , cara

b) Mejelaskan kepada keluaraga tentang cara merawat pasien di rumah

Keluarga mampu mendemontrasikan
merawat pasien dengan waham kebesaran
cara memberikanh obat pasien
dirumah.
A.
c) Menjelaskan cara bersikap dengan pasien dan
Tindakan berhasil
pentingnya pengobatan pada pasien
P.
d) Menjelaskan pada keluaraga cara minum obat ,
Dilanjutkan Sp.2
waktu, dosis dan efek samping obat.

70
 Tanggal Diagnosa keperawatan Tindakan Evaluasi

S
Salasa, 17 Gangguan proses pikir : SP 2. Keluarga mengatakan mau merawat
Oktober waham kebesaran
Melatih keluarga cara merawat pasien di rumah pasien setelah dirumah.
2023
a. Mengevaluasi (Sp 1) Keluarga mengatakan mengerti tindakan
Jam 17.00
b. Mendemontrasikan kepada keluarga cara yang harus dilakukan bila terjadi efek
cara keluarga merawat pasien selama samping obat
dirumah O
c. Melatih keluarga mendemontrasikan
Keluarga bisa menunjukan nama obat,
langsung ke pasien cara pemberian obat yang
jumlah obat, warna obat dan pemberian
benar
dalam satu hari.
d. Menjelaskan efek samping obat dan tindakan
A
yang harus dilakukan keluarga bila terjadi
efek samping obat Tindakan berhasil

P.

Dilanjutkan SP.3

71
 Tanggal Diagnosa keperawatan Tindakan Evaluasi

18 Oktober Gangguan proses pikir : SP 3.

S
2023 waham kebesaran Membuat perencanaan kegiatan setelah pasien
pulang Keluarga mengatakan sudah mengetahui
Jam 17.00
d. Evaluasi (Sp 1 & 2) tanda dan gejala pasien bila mau
e. Menjelaskan pada keluarga tanda dan gejala kambuh dan cara mencari bantuan
dari pasien yang memerlukan konsultasi tim
medis O
Keluarga dapat menunjukan contoh cara
f. Bersama keluarga membuat jadwal kegiatan membuat jadwal kegiatan dirumah
harian selama di rumah
A
Tindakan berhasil
O

72
 Dipertahankan
S
Bersama keluarga melakukan evaluasi pelaksanaan Keluarga mengatakan alhambdulilah
SP.1, SP.2, dan SP.3 selama perawatan pasien
dirumah bisa merawat pasien selama dirumah
Keluarga mengatakan pasien mau
minum obat secara teratur
Keluarga mengatakan pasien mau
membantu melakukan kegiatan selama
dirumah
O

Pasien menganggukan kepala bila hal

tersebut di klarifikasi kan kepadanya
A

Tindakan berhasil

P.

Dipertahankan

73
7
4