LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA PASIEN NY. S DENGAN HALUSINASI

PENDENGARAN DI RUANGAN CITRO ANGGODO
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA
TENGAH

Disusun oleh:
Tonny Wijaya
202231018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES ST. ELISABETH SEMARANG
2022/2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama perawat yang mengkaji : Perawat Tonny

Unit : Rawat Inap
Ruang/Kamar : Citro Anggodo
Tanggal/waktu masuk RS : 20 Maret 2023/ 17.00 WIB
Tanggal/waktu pengkajian : 21 Maret 2023/08.00 WIB
Cara pengkajian : Alloanamnesa, autoanamnesa,
observasi, rekam medik

Identitas Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Tempat/tanggal lahir : Brebes/ 11 Desember 1987

Pendidikan : SLTA
Pekejaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Cerai
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Cihaur, Kabupaten Brebes Jawa Tengah
Diagnosa medis : Skizofrenia Paranoid

1. ALASAN MASUK
Saat dilakukan pengkajian Ny. S mengatakan dan mengaku bahwa
dia dibawa ke rumah sakit karena suka mendengar suara-suara atau
bisikan selama beberapa bulan terakhir ini dan juga suara bisikan muncul
saat malam dan menjelang subuh pasien memiliki riwayat pernah dirawat
di rsj sudah ke-3 kali ini, dan terakhir pada tahun 2022.

2
2. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
sekitar 1 tahun yang lalu dan dirawat di RSJ yang sama.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan pernah menerima pengobatan untuk gangguan jiwa
namun pengobatan tidak dilanjutkan atau tidak rutin dalam
pengobatan.
3. Pelaku/Usia Korban/Usia
Saksi/Usia
Aniaya fisik   
Aniaya seksual   
Kekerasan dalam keluarga   
Tindakan kriminal   
Klien mengatakan tidak pernah mendapat kekerasan fisik
Masalah Keperawatan : -
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki masalah
kejiwaan.
Hubungan keluarga gejala Riwayat pengobatan /perawatan: -
Masalah keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah menikah dan pernah tinggal bersama
keluarga, dulu pasien bercerai dengan suaminya karena suaminya
selingkuh.
Masalah keperawatan : -

3. FAKTOR PRESIPITASI
Saat dilakukan pengkajian Ny.S mengatakan dan mengaku bahwa
dia dibawa ke rumah sakit karena suka mendengar suara-suara atau

3
 bisikan selama beberapa bulan terakhir ini dan juga suara bisikan muncul
saat sedang sendirian

4. FISIK
a. Tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt
S : 36,2oC P : 20 x/mnt
b. Ukuran TB : 158 cm BB: 58 kg
c. Keluhan fisik : pasien tidak memiliki keluha
Jelaskan : TTV normal, IMT normal
Masalah Keperawatan : -

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

X X

Keterangan:
Laki-laki Garis pernikahan
Perempuan Garis keturunan

X Meninggal Klien/lansia

Pasien merupakan anak keempat dari tiga bersaudara, pasien belum

menikah dan sekarang hidupnya di panti bersama teman-temannya
yang di panti.
Masalah Keperawatan : -
b. Konsep diri
1) Citra tubuh : klien mengatakan tidak ada keluhan tentang fisiknya.
2) Identitas : klien seorang perempuan, agama Islam, dan mampu
menerima dirinya sebagai perempuan

4
 3) Peran : klien berperan membantu-bantu di rumah saja
4) Ideal diri : klien ingin segera sembuh dan ingin kembali ke rumah
5) Harga diri : klien merasa sedih karena dengan keadaannya yang
sekarang sehingga tidak dapat bertemu dengan keluarganya di
rumah.
Masalah Keperawatan : -
c. Hubungan sosial
1) Orang dekat : Klien mengatakan dekat dengan orang tuanya di
rumah
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien tidak
aktif dalam kegiatan di sekitar daerahnya
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien
mengatakan takut orang lain terkena guna-guna karenanya
Masalah Keperawatan : -
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan selalu percaya pada Allah/
beragama Islam.
2) Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan sekarang jarang beribadah.
Masalah Keperawatan : -
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Klien tampak rapi, bersih, pasien menjaga kebersihan diri dengan
cara mandi 2x sehari dan sikat gigi.
Masalah Keperawatan : -
b. Pembicaraan
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan memahami alur
pembicaraan.
Masalah Keperawatan : -
c. Aktivitas motorik
Klien tampak beraktivitas dengan baik seperti biasanya
Masalah Keperawatan : -
d. Alam perasaan

5
 Klien mengatakan bahwa dia hanya ingin cepat pulang.
Masalah Keperawatan : -
e. Afek
Klien tidak memiliki afek yang datar, tumpul, labil dan lain-lain
Masalah Keperawatan : -
f. Interaksi selama wawancara
Klien memiliki interaksi yang baik dan kooperatif saat wawancara.
Masalah Keperawatan : -
g. Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran, pasien mengatakan
mendengar suara-suara bisikan yang berkata menyuruh pasien untuk
mati biasanya muncul 2-3 kali sehari, pada saat pasien sedang
sendirian, durasi sekitar 5 menit. Pada saat mendengar bisikan klien
memilih tidur.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
h. Proses Pikir
Klien dapat berbicara dengan jelas dan dapat dimengerti.
Masalah Keperawatan : -
i. Isi Pikir
Klien mengatakan ingin pulang secepatnya.
Masalah Keperawatan : -
j. Tingkat kesadaran
Klien tidak ada gangguan seperti bingung, sedasi, stupor dan
disorientasi waktu, tempat, orang.
Masalah Keperawatan : -
k. Memori
Klien tidak ada gangguan dalam memori.
Masalah Keperawatan : -
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berkonsentrasi dan berhitung dengan baik.
Masalah Keperawatan : -

6
 m. Kemampuan penilaian
Klien tidak memiliki gangguan dalam penilaian.
Masalah Keperawatan : -
n. Daya tilik diri
Klien menerima dan tidak menyalahkan hal diluar yang tidak dapat
dilakukannya.
Masalah Keperawatan : -
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan
Pasien mampu makan sendiri dan teratur tanpa mengambur-
hamburkan makanannya.
b. Defekasi/berkemih
Pasien mampu ke teoilet sendiri tanpa bantuan
c. Mandi
Pasien mampu mandi sendiri tanpa bantuan 2x sehari
d. Berpakaian/berhias
Pasien mampu melakukan sendiri tanpa bantuan dan terlihat rapi,
bersih
e. Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang pada jam 13.00 wib s/d 16.00 wib, tidur malam
mula dari jam 20.00wib s/d 05.00 wib dan aktivitas sebelum/ setelah
tidur sekitar 10s/d 15 menit saja.
f. Penggunaan obat
Pasien mampu meminum obatnya sendiri tanpa bantuan
g. Pemeliharaan kesehatan
Pasien perlu di arahkan untuk minum obat secara teratur dan ada
salah satu teman ataupun pengurus pasien yang membantu
menggingatkan untuk minum obatnya.
h. Aktivitas di dalam rumah
Pasien mampu melakukan makan sendiri, merapikan piring dan
segalas setelah makan dan juga kursi setelah digunakannya.

7
 i. Aktivitas di luar rumah
Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri tanpa di bantu seperti jalan-
jalan ataupun berbelanja
Masalah Keperawatan : -

8. MEKANISME KOPING
Jelaskan : Pasien mampu berkomunikasi dengan orang lain, pasien
mandiri dalam melakukan aktivitas fisik.
Masalah Keperawatan : -

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien tidak ada masalah dalam kelompok.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien tidak ada masalah dengan orang disekitar lingkungannya.
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien pendidikan terakhirnya SLTA.
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakam tidak ada masalah dengan pekerjaannya.
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien tidak ada masalah dengan perumahan.
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan ekonomi dalam keluarga cukup.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada maslaah dengan pelayanan kesehatan
seperti RS, Puskesmas, dll
 Masalah lainnya, uraikan
Masalah Keperawatan : -
10. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Pasien paham apa itu penyakit jiwa
Masalah Keperawatan : -

8
 11. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : Halusinasi
Terapi Medik: Resperidon 1 mg (2x1), Cefirizin 10 mg (2x1),
Trihexyphonydil 2 mg (1x1)

12. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
b. Isolasi sosial
FORMAT ANALISIS DATA
TGL/JAM DATA MASALAH ETIOLOGI
21 Maret DS : Halusinasi Gangguan
2023 Klien mengatakan mendengar suara- Pendengaran
09.00 wib suara bisikan yang berkata
menyuruh pasien untuk mati,
Biasanya muncul kurang lebih
muncul 2-3 kali sehari, pada saat
Pasien sedang sendirian
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pendiam
21 Maret DS : Isolasi Sosial Gangguan
Klien mengatakan takut orang lain psikiatrik
terkena guna-guna karena dirinya
2023 DO :
09.00 wib Pasien tampak menyendiri, dan
tidak ingin berbicara dengan orang
di sekitarnya.

9
A. POHON MASALAH
Isolasi Sosial

Gangguan persepsi sensori:

Halusinasi Pendengaran

10
 B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL/JAM DX RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL TINDAKAN RASIONAL
21 Maret Halusinasi Tujuan Umum Setelah dilakukan A. Tindakan A. Tindakan
2023 Pasien mampu pertemuan selama 3 psikotrapeutik psikotrapeutik
09.10 wib mengatasi kali pertemuan, klien SP 1 Pasien SP 1 Pasien
halusinasinya. dapat: Membantu pasien Membantu pasien
Tujuan Khusus 1. Mengenali mengenal halusinasi, mengenal halusinasi dan
1. Pasien dapat halusinasi menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasinya
mengenali 2. Mengontrol mengontrol halusinasi, bertujuan untuk
halusinasi (isi halusinasinya mengajarkan pasien membantu pasien
halusinasi, dengan cara mengontrol halusinasi mengetahui keaadan yang
frekuensi menghardik. dengan cara pertama : dialami dan cara untuk
halusinasi, 3. Mengontrol Menghardik halusinasi. mengendalikan dengan
perasaan/respons halusinasi yang menghardik bertujuan
ketika terjadi muncul dengan untuk menyadarkan
halusinasi). bercakap dengan pasien bahwa yang dilihat
2. Pasien dapat orang di sekitarnya. tidak nyata.
mengontrol 4. Memahami dosis

11
 halusinasinya obat, fungsi obat, SP 2 Pasien SP 2 Pasien
dengan cara dan waktu minum Melatih pasien Pasien mampu
menghardik. obat. mengontrol halusinasi mengontrol halusinasi
3.Pasien dapat 5. Mengedukasi dengan cara kedua: dengan cara bercakap-
mengontrol keluarga mengenai Bercakap-cakap dengan cakap dengan orang lain.
halusinasi yang halusinasi orang lain.
muncul dengan 6. Membuat kegiatan SP 3 Pasien SP 3 Pasien
bercakap dengan posistif dengan Melatih pasien Pasien mampu
orang di keluarga. mengontrol halusinasi mengontrol halusinasi
sekitarnya dengan cara ketiga: dengan melakukan
4.Pasien dapat Melaksanakan aktivitas aktivitas atau kegiatan
memahami dosis terjadwal. yang sudah dibuat dan
obat, fungsi obat, terjadwal.
dan waktu SP 4 Pasien SP 4 Pasien
minum obat. Melatih pasien Pasien mampu
5.Menambah menggunakan obat mengurangi halusinasi
wawasan kepada secara teratur. dengan cara meminum
keluarga tentang obat secara teratur.
pengertian, jenis,

12
 tanda gejala, dan B. Tindakan B. Tindakan
cara merawat psikofarma psikofarma
halusinasi secara Kolaborasikan Obat Chlorpromazine
teratur. pemberian obat dapat membantu
6. Melatih keluarga Chlorpromazine 100 mg mengurangi halusinasi.
supaya membuat melalui oral.
kegiatan posistif
dengan pasien.
7. Melatih keluarga
memperagakan
cara memutus
halusinasi.
8. Membuat
perencanaan
bersama keluarga
tentang kegiatan
bersama di
rumah.

13
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Implementasi Hari Ke-1
NO. Nama Perawat/
TGL/JAM TINDAKAN
DX Paraf
21 Maret 1 Mengajarakan SP 1 Pasien
2023 Halusinasi: Menghardik
09.30 wib Halusinasi.
RS: Pasien mengatakan sering Tonny
mendengar suara bisikan 2-3 kali Wijaya, S.Kep
sehari, selama 5 menit tapi selama di
rumah sakit sudah berkurang.
RO: Pasien tampak berkomunikasi
dengan baik, pasien berhasil
menghardik dengan tepat.

Evaluasi Hari Ke-1

TGL/JAM EVALUASI SOAP TTD
21 Maret S: Pasien mengatakan sudah bisa
2023 menghardik
14.00 wib O: Pasien tampak menutup kuping dan Tonny
menghardik dengan tepat, pasien Wijaya,
menghabiskan makan siang dan juga S.Kep
snack pagi serta pasien minum obat
yang diberikan
A: Tujuan tercapai klien mampu
mendemonstrasikan cara menghardik
P: Evaluasi SP 1 Pasien Halusinasi dan
ajarkan SP 2 Halusinasi
 Implementasi Hari Ke-2
NO. Nama Perawat/
TGL/JAM TINDAKAN
DX Paraf
1 Mengajarakan SP 2 Pasien
Halusinasi: Melatih pasien
22 Maret mengontrol halusinasi dengan cara Tonny
2023 kedua: Bercakap-cakap dengan Wijaya,S.Kep
16.30 wib orang lain.
RS: Pasien mengatakan sudah
berkenalan dengan temannya yang
bernama bu L dan bercerita
RO: Pasien tampak berkomunikasi
dengan baik, dan berkenalan dengan bu
L dan sambil bercerita.

Evaluasi Hari Ke-2

TGL/JAM EVALUASI SOAP TTD
S: Pasien mengatakan sudah bisa
22 Maret melakukan perkenalan dan bercerita
2023 dengan pasien yang bernama bu L. Tonny
20.00 wib O: Pasien tampak memahami Wijaya,S.Kep
penjelasan yang diberikan, pasien juga
mau minum obat dan makan an habis
A: Tujuan tercapai SP 2 bercakap-
cakap dengan orang lan
P: Evaluasi SP 2 Pasien Halusinasi dan
lanjutkan SP 3

15
 Implementasi Hari Ke-3
NO. Nama Perawat/
TGL/JAM TINDAKAN
DX Paraf
23 Maret 1 Mengajarakan SP 3 Melatih
2023 Pasien Mengontrol Halusinasi
16.30 wib Dengan Cara Ketiga: Tonny
Melaksanakan Aktivitas Wijaya,S.Kep
Terjadwal.
RS: Pasien mengatakan akan
membuat jadwal rutin seperti sholat,
mandi, sarapan, senam, jalan-jalan,
dan nonton TV
RO: Pasien tampak berkomunikasi
dengan baik, pasien tampak
memahami penjelasan yang
diberikan.

Evaluasi Hari Ke-3

TGL/JAM EVALUASI SOAP TTD
23 Maret S: Pasien mengatakan sudah membuat
2023 jadwal harian yang akan dimulai besok
20.00 wib hari Tonny
O: Pasien tampak antusias membuat Wijaya,S.Kep
jadwal kegiatan
A: Tujuan tercapai SP 3 membuat
jadwal kegiatan
P: Evaluasi SP 3 Pasien Halusinasi dan
ajarkan SP 4

16