LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI

PENDENGARAN DAN PENGLIHATAN
DI RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun oleh :

FARADHILA SYIFA ANNISA

G0A022024

PROGRAM PENDIDIKAN D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
SEMESTER GASAL TAHUN AJARAN 2023
 FORMULIR PENGKAJIAN GANGGUAN JIWA

RUANGAN RAWAT DEWA RUCI

TANGGAL DIRAWAT 22 OKTOBER 2023

I. IDENTITAS
Inisial : Ny. N
Umur : 28 tahun
Tanggal Pengkajian : 7/11/2023
No. RM : 00157xxx
Informan : RM pasien dan pasien

II. ALASAN MASUK

Klien masuk RSJD karena lupa minum obat, saat dirumah dipukul ember sama
adik. Klien setelah menikah 1 tahun selalu kepikiran ingin punya momongan,
kemudian klien datang ke rumah nenek untuk meminta doa.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Klien sudah pernah dirawat di RSJD 5x sebelumnya.
2. Pengobatan sebelumnya?
Klien pernah berobat di RSJD sebelumnya, akan tetapi tidak berhasil
dikarenakan klien tidak minum obat secara rutin sesuai yang dianjurkan.
3. Form Tabel
a. Pernah mengalami atau melihat penganiayaan fisik?
Tidak pernah baik secara pelaku, korban ataupun hanya saksi.
b. Pernah mengalami atau melihat penganiayaan seksual?
Tidak pernah baik secara pelaku, korban ataupun hanya saksi.
c. Pernah mengalami atau melihat penolakan?
Tidak pernah baik secara pelaku, korban ataupun hanya saksi.
d. Pernah mengalami atau melihat kekerasan dalam keluarga?
Klien pernah mengalami kekerasan di keluarga, Adiknya selalu main
tangan saat marah (seperti memukul klien menggunakan
ember),Ayahnya dulu sering main tangan, namun sekarang sudah tidak.
e. Pernah mengalami atau melihat tindakan kriminal?
Tidak pernah baik secara pelaku, korban ataupun hanya saksi.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien sering teringat masa lalunya, Budhenya yang ngumpetin dokumen
keluarga. Klien juga mengatakan orang tuanya sudah bercerai 16 tahun yang
lalu.

IV. STRESOR PRESIPITASI

-

V. FISIK
 1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 82/69 mmHg
b. Nadi : 102 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36°C
2. Ukur
a. TB : 150 Cm
b. BB : 43 Kg
3. Keluhan Fisik
Sakit kepala (pusing)

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-Laki

: Meninggal
: Klien

: Bercerai

2. Konsep Diri
 a. Gambaran diri : Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukai. Klien menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas : Pada saat dikaji pasien dapat menyebutkan nama
lengkap dan asalnya.
c. Peran : Klien berperan sebagai anak pertama dari 3
bersaudara.
d. Ideal diri : Saat ditanya apa yang dilakukan setelah pulang dari
sini. Klien menjawab, “kalau udah pulang aku mau rajin minum obat,
dan bersabar dan berdoa semoga cepat punya momongan.”
e. Harga diri : Klien mengatakan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan bahwa ayah dan suaminya adalah
sosok yang paling disayanginya karena selalu menerima dan merawat
klien saat klien sakit.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak pernah
mengikuti kegiatan di masyrakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan
tidak suka banyak berbicara dengan orang lain.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Dalam data medis klien beragama Kristen, akan
tetapi saat dikaji klien mengatakan bahwa dirinya dulu Kristen kemudian
setelah menikah pindah ke agama Islam dan kemudian pindah kagi ke
agama Kristen
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan kalau dirumah beribadah Bersama
keluarga. Namun saat ini klien jarang melakukan ibadah karena sedang
dalam fase halusianasi sedikit fatal. Akan tetapi klien pernah terlihat
sedang melakukan ibadah dan meminta doa kepada tuhan.

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Penampilan klien terlihat lumayan rapi
2. Pembicaraan : Klien menjawab pertanyaan dengan jelas,
namun lambat.
3. Aktivitas motorik : Klien tampak lesu saat diajak berbicara,
menghindari kontak mata,
4. Alam perasaan : Klien terlihat sedih dan putus asa.
5. Afek : Pada saat dikaji kontak mata klien kurang,
dengan muka datar (tidak ada perubahan roman muka)
6. Interaksi : Klien tidak mentap lawan bicara dan sering
melamun.
7. Persepsi : Pada saat dikaji klien mengatakan sering
mendengar suara “kamu jangan makan, kamu makan” berulang kali. Suara itu
muncul setiap siang dan malam sampai tidak bisa tidur. Klien juga
mengatakan sering melihat bayangan hitam Ketika kesepian tidak ada orang
disebelahnya.
8. Proses pikir : Klien menjawab pertanyaan dengan kalimat
yang sama berulang-ulang, dan lama berpikir.
9. Isi pikir : Klien mengatakan mendengar bisikan dan
terobsesi ingin punya momongan.
 10. Tingkat kesadaran : Saat dikaji kesadaran klien, klien mengetahui
bahwa dirinya berada di RSJD Semarang.
11. Memori : Saat diberi pertanyaan “siapa yang mengantar
mbak kesini?”, “mbak inget nggak kenapa bisa dibawa kesini?”, “Mbak udah
berapa hari disini?”, “sebelumnya udah pernah dirawat disini apa belum?”,
Klien mengatakan “ayah dan suami saya yang menyeret saya kesini, saya
dibawa kesini karena saya lupa minum obat, saya lupa disini udah berapa hari,
saya pernah masuk sini 5x.”
12. Tingkat konsentrasi : Saat dikaji klien lambat dalam merespon,
kadang harus diulangi lagi baru klien merespon/menjawab.
13. Kemampuan penampilan : Klien tidak mampu memilih keputusan untuk
dirinya sendiri.
14. Daya tilik diri : Saat dikaji klien tidak mengerti tentang
penyakit yang dideritanya.

Masalah Keperawatan : Halusinasi

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : Klien makan 3x sehari pada waktu pagi, siang,
dan menjelang maghrib. Klien dapat makan dan minum sendiri dalam 1 pors.
Klien mengatakan menyukai makanan yang diberikan pihak rumah sakit.
2. BAB/BAK : Klien dapat melakukan BAB dan BAK secara
mandiri.
3. Mandi : Klien mengatakan mandi 2x sehari pada waktu
pagi dan sore. Pasien dapat melakukan kegiatan mandi secara mandiri di
kamar mandi.
4. Berpakaian dan berhias : Klien dapat berpakaian secara mandiri dan
cukup rapi.
5. Istirahat dan tidur : Klien mengatakan tidur nyenyak di siang hari,
kalau malam sering kebangun karena selalu muncul bayangan hitam.
6. Penggunaan pbat : Klien dapat meminum obat secara mandiri
sesuai arahan dari perawat. Pada data klien mengonsumsi Lodomer injeksi 1,
Diazepam injeksi 5 mg/ml, Trihexyphenidyl 2x2 mg, Haloperidol 2x5mg,
Aripriprazole 2x10 mg, dan Emineton 1x1.
7. Pemeliharaan Kesehatan : Melakukan pemantauan minum obat secara
ketat.
8. Kegiatan didalam rumah : Klien mengatakan saat dirumah hanya
melakukan makan, tidur, melamun, dan bermain hp.
9. Kegiatan diluar rumah : Klien suka berbelanja, tapi kalau halusinasi
muncul suka duduk melamun.

Masalah Keperawatan : -

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif : Ketika mendengar bisikan / melihat bayangan hitam klien dapat
mengontrol perilakunya.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok : Pasien mengatakan tidak mudah
bergaul dengan orang lain / orang baru.
 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan : Pasien hanya dirumah saja tidak
mau keluar rumah , kecuali berbelanja.
3. Masalah Pendidikan : Pendidikan klien hanya sampai SLTA / Sederajat
(SMA).
4. Masalah dengan pekerjaan : Tidak ada masalah.
5. Masalah dengan perumahan : Pasien mengatakan sering dipukul oleh adik
laki-lakinya Ketika adiknya marah.
6. Masalah ekonomi : Tidak ada masalah.
7. Masalah dengan pelayanan Kesehatan : Tidak ada masalah.
8. Masalah lainnya : Pasien mengatakan ingin punya momongan, karena sudah 1
tahun menikah belum diberi momongan.

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa dan koping

XII.ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : F20.0 Skizofrenia
Terapi : ECT P

Data Masalah

DS : Halusinasi
- Pasien mengatakan sering mendengar
bisikan yang tidak jelas.
- Pasien juga mengatakan sering
melihat bayangan manusia dan
bayangan hitam.
- Pasien
DO :
- Pasien terlihat lemas, sering
melamun.
- Saat tidur siang pasien lebih memilih
tidur dilantai daripada di Kasur.
- Kontak mata kurang saat wawancara.
- Mata pasien menghitam seperti orang
yang susah tidur.

XIII. DAFTAR MASALAH

- Halusinasi
- Perilaku kekeasan
XIV. POHON MASALAH
Resiko tinggi perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi social

Harga diri rendah kronis

XV.DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan Persepsi Sensori Pendengaran, Penglihatan
- Resiko Perilaku Kekerasan

XVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana
Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Setelah dilakukan - Verbalisasi 1.09288 Manajemen
Persepsi intervensi mendengar bisikan Halusinasi.
Sensori keperawatan selama menurun. Observasi :
2x24 jam, maka -Verbalisasi melihat -Monitor perilaku yang
persepsi sensori bayangan menurun. mengindikasi halusinasi.
membaik, dengan -Perilaku halusinasi -Monitor isi halusinasi.
kriteria hasil : menurun. Terapeutik :
-Melamun menurun. -Diskusikan perasaan dan
-Respons sesuai respons terhadap
stimulus membaik. halusinasi,
-Konsentrasi -Hindari perdebatan
membaik. tentang validasi halusinasi.
Edukasi :
-Anjurkan memonitor
sendiri situasi terjadinya
halusinasi.
-Anjurkan bicara pada
orang yang percaya untuk
membrikan dukungan dan
umpan balik korektif
terhadap halusinasi.
-Anjurkan melakukan
 distraksi (mendengar
music, melakukan
aktivitas, dan Teknik
relaksasi.)
-Ajarkan pasien dan
keluarga cara mengontrol
halusinasi.
Kolaborasi : -

Strategi Pelaksanaan
SP 1 Pasien :
-Membantu pasien
mengenal halusinasi.
-Menjelaskan cara-cara
mengontrol halusinasi.
-Mengajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara pertama :
menghardik halusinasi.
SP II Pasien :
-Melatih pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara kedua :
bercakap-cakap dengan
orang lain.
SP III Pasien :
-Melatih pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara ketiga :
melaksanakan aktivitas
terjadwal.
SP IV Pasien :
-Melatih pasien
menggunakan obat secara
teratur.

XVII. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Tanggal/ No Dp Tindakan Evaluasi (SOAP) Nama

Jam Perawat
/paraf
Hari 1 1 Data S: Klien mengatakan merasa
7/11/202 Tanda dan gejala : senang dan lebih tenang.
3 1. Mendengar suara O: - Klien mampu mengenal
10.00 asing halusinasi yang dialami.
WIB 2. Marah-marah sendiri - Kontak mata kurang
3. Bicara sendiri - Klien mampu
4. Suara tersebut muncul mengontrol halusinasi
disaat klien sendirian dengan cara
melamun. menghardik dengan motivasi
 5.Bayangan hitam perawat
muncul di malam hari. A: Perubahan persepsi
sensori : Halusinasi
Kemampuan : - Pendengaran,Penglihatan (+)
DX Keperawatan : P: - Latihan mengidentifikasi
Halusinasi pendengaran halusinasi ; isi, frekuensi,
dan penglihatan waktu terjadi, situasi, dan
respon saat halusinasi.
Tindakan : - Melatih mengontrol
Sp 1 :Mengidentifikasi halusinasi dengan
isi, menghardik saat halusinasi
frekuensi, waktu muncul 3x/hari
terjadi, situasi pencetus, - Makan obat teratur 2x1.
perasaan dan respon
halusinasi.
Sp 2 : mengontrol
halusinasi
dengan menghardik

RTL :
Sp 3 : mengontrol
halusinasi dengan
bercakap- cakap dengan
orang
lain.
Sp 4 : mengontrol
halusinasi dengan
melakukan
kegiatan terjadwal
Hari 2 1 Data S: Klien mengatakan merasa
8/11/202 Tanda dan gejala : senang dan ingin cepat
3 1. Mendengar suara pulang.
11.00 asing O: - Klien mampu
WIB 2. Marah-marah sendiri mengontrol halusinasinya
3. Bicara sendiri dengan menghardik
4. Suara tersebut muncul - Klien mengkonsumsi
disaat klien sendirian obatnya tepat waktu dan
melamun. teratur
5.Bayangan hitam - Kontak mata berkurang
muncul di malam hari. - Klien mampu bercakap-
cakap dengan orang lain.
Kemampuan : - - Klien membersihkan
DX Keperawatan : tempat tidurnya bangun tidur
Halusinasi pendengaran membersihkan meja setelah
dan penglihatan makan.
A: Perubahan persepsi
Tindakan : sensori : Halusinasi
Sp 3 : mengontrol Pendengaran dan Penglihatan
halusinasi dengan (+).
bercakap- cakap dengan P: -Melatih mengontrol
orang halusinasi dengan
lain. menghardik saat halusinasi
Sp 4 : mengontrol muncul
halusinasi dengan - Makan obat teratur 2x1
melakukan - Bercakap-cakap dengan
kegiatan terjadwal orang lain 4x1
- Latihan melakukan
kegiatan terjadwal 3 kali
sehari