ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. K DENGAN HALUSINASI

DI RUANG 4 DEWA RUCI DI RSJD Dr. AMINO
GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun oleh :
HENNY MUFIDATUN NAHAR
SK 32210

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL TAHUN AKADEMIK
2022/2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN HALUSINASI
DI RUANG 4 DEWA RUCI DI RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Pengkajian Keperawatan dilakukan pada hari Senin, 5 Desember 2022 pukul

08.30 WIB dengan wawancara, observasi, dan studi dokumentasi catatan
keperawatan klien, sehingga diperoleh data sebagai berikut :
A. Identitas Pasien
1. Nama : Sdr.K
2. Umur : 26 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Brebes
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Pendidikan : SD
8. Ruang rawat : Ruang 4 Dewaruci
9. Diagnosa medis : Schizoaffecive Disorder,Manic type
10. No.CM : 2211250165
11. Tangal Pengkajian : 5 Desember 2022 pukul 08.30 WIB
12. Tanggal masuk : 30 November 2022 pukul 09.00 WIB
Identitas Penanggung jawab
1. Nama : Ny.S
2. Hubungan : Ibu
13. Alamat : Brebes
B. Alasan masuk
Pasien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit Jiwa karena sudah 2 minggu
pasien mengatakan sulit tidur, makan hanya sedikit, sering mendengar bisikan-
bisikan tidak jelas, cenderung diam, saat diajak berbicara nyambungnya lama,
bicara melantur, mondar-mandir, tertawa sendiri, selalu menunjuk-nujuk ke
arah tertetu dan tertawa, makam minum mandi masih diingatkan, setiap mandi
 selalu lama dan jika tidak disuruh keluar pasti tidak akan keluar, pasien
keluyuran tidak mau diam dirumah dan minta uang kepada orang lain.
C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi
1.Factor predisposisi
a) Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Klien sebelumnya pernah dirawat di RSJ sudah 2 kali.
b) Trauma
Sebelumnya klien belum pernah mengalami trauma , yaitu ditinggal
meninggal dunia oleh suaminya lalu Ketika memulai hubungan baru
pasien di larang oleh ayahnya
c) Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa.
d) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan sedih dan galau saat ingat pacarnya
2. Factor presipitasi
a) Factor yang dianggap menyebabkan pasien mengalami kekambuhan
Klien mengatakan tidak patuh minum obat selama 2 bulan dan sulit
tidur sudah 2 minggu yang lalu dan sering tertawa sendiri
b) Pangalaman yang tidak menyenangkan yang dialami klien
Klien mengatakan
D. Pemeriksaan TTV
1. TD : 120/81 mmHg
2. N : 80 x/mnt
3. S : 36oC
4. RR : 18 x/mnt
5. SPO2 : 100%
E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Pasien
: Laki-laki
: Tinggal satu rumah
: Meninggal
: Menikah
: Keturunan.

1. Pola Asuh: Klien tinggal Bersama kedua orang tua

2. Pola Komunikasi: Orang terdekatnya yaitu ibu, namun klien tidak
pernah menceritakan masalahnya kepada orang terdekat
3. Di dalam keluarga pengambilan keputusan adalah ibu
2. Konsep Diri
a. Citra atau gambaran tubuh
Klien mengatakan dirinya menyukai semua bagian tubuhnya, klien
bersyukur tidak ada satu pun dari tubuhnya yang mengalami kehilangan
dan penurunan fungsi.
b. Identitas diri
Klien mengatakan namanya Sdr.K seorang perempuan, umur 26 tahun,
dan tinggal di Brebes.
Klien lulusan SD
 c. Peran Klien
Pasien mengetahui bahwa perannya dalam keluarga adalah sebagai
seorang anak. Pasien mau bekerja dengan membantu ibunya sebagai
karyawan swasta.
d. Ideal diri
Klien mengatakan usianya 26 tahun, Klien mengatakan ingin cepet
sembuh dan pulang kerumah.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu dan ingin cepat pulang kerumah dan ketemu
dengan ibunya.
3. Hubungan sosial
a) Orang terdekat
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidup klien adalah keluarga
dan saudaranya, karena selalu memberikan motivasi kepadanya, klien
mengatakan paling dekat dengan ibunya.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah dan tidak mau mengikuti kegiatan di
masyarakat, klien mengatakan lebih suka dirumah membantu ibunya
jualan
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan sulit bersosialisasi karena malu, jarang berbicara,
klien lebih suka menyendiri, kurang spontan saat diajak berbicara
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri
4. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan: Klien megatakan bergama Islam
b) Kegiatan ibadah: Klien mengatakan selama kejiwaannya mulai
terganggu klien tidak rutin lagi dalam menjalankan ibadah sholat 5
waktu.
F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan rapi, rambut nampak disemir warna merah, berpakain bersih
dan tidak bau, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, pasien menggunakan
pakaian yang disediakan oleh RSJ.
2. Pembicaraan
Pasien kurang kooperatif, ketika diajak berbicara suka ketawa sendiri dan
menuntuk-nunjuk kearah pojokan, klien tampak suka berbicara sendiri, dan
senyum-senyum sendiri
Masalah Keperwatan : Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi
3. Aktivitas motorik
Klien tampak banyak gerak, sering mondar mandir, dan menggaruk-garuk
tangannya.
Masalah Keperwatan : Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi
4. Alam perasaan
Klien mengatakan ingin ketemu dengan ibunya
5. Afek
Efek klien labil, bingung, sering mondar mandir, ketawa dan berbicara
sendiri
Masalah Keperwatan : Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi
6. Interaksi selama wawancara
Klien kurang kooperatif, tidak ada kontak mata pada lawan bicara,klien suka
ketawa sendiri
Masalah Keperwatan : Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar bisikan suara pacarnya memanggil-manggil
namanya, jika suara itu muncul klian ketawa, suara itu muncul ketika klien
sedang sendiri dan bisa muncul 3x dalam sehari.
Masalah Keperwatan : Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi
Pendengaran
8. Proses pikir
Klien menjawab pertanyaan tidak sesuai apa yang di tanyakan perawat,
jawaban berbelit-belit dan singkat
9. Isi pikir
Klien mengatakan jika klien marah klien ingin bersama dengan pacarnya
dan melempar barang-barang yang ada di dekatnya serta melakukan
tindakan kekerasan pada orang disekitarnya.
Masalah Keperawatan: Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang Lain dan
Lingkungan
10. Tingkat kesadaran
Jernih dan klien mampu mengorientasikan orang, waktu dan tempat
dengan baik yang ditunjukkan data sebagai berikut:” klien mengatakan
nama saya Sdr.K, sekarang saya sedang berobat di RSJD Dr.Amino
Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah mbak.“
11. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan : klien mampu mengingat
memori jangka panjang dengan baik. seperti klien sebelumya sekolah di SD
Kudus kemudian tidak sekolah lagi dan mengingat nama teman-teman satu
kamarnya.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang ditunjukkan ketika klien
ditanya 2 + 12 – 4= 8
13. Kemampuan penilaian
Tidak ada gangguan. Klien mampu membuat keputusan jangka pendek
dengan baik seperti klien mengatakan “setelah makan dan sebelum tidur
saya harus gosok gigi.”
14. Daya tilik diri
Klien tidak mengetahui penyakit yang diderita, klien mengetahui bahwa dia
sering melihat bayangan mendengar bisikan, dan suka bingung. Klien
menyangkal jika diberitahu kalau suara itu tidak ada.
G. Kebutuhan perencanaan pulang
1. Kemampuan perencanaan pulang
a. Makan
Pasien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 3x/ hari, dan
pasien biasanya menghabiskan porsi makan yang telah disediakan
RSJD
b. Perawatan kesehatan
Pasien jika sakit tidak memeriksaknnya ke dokter atau pelayanan
kesehatan terdekat.
c. Berpakaian
Pasien mampu berpakaian secara mandiri
d. Tempat tinggal
Pasien tinggal bersama orang tuanya
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan
Pasien mampu makan mandiri dengan frekuensi 3x/hari, dan pasien
biasanya menghabiskan porsi makan. Pasien mandi 1x sehari, pasien
mampu berpakaian secara mandiri.
b. Nutrisi
Pasien mengatakan puas dengan pola makannya, makan selalu habis
dan makan tepat waktu.

H. Mekanisme Koping
Klien kurang mampu berbicara baik dengan orang lain, berbicara tidak fokus
dan berbelit belit
Masalah Keperwatan : Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan mengikuti kegiatan dan klien suka tersenyum, di RSJD
Dr.Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah klien sering tersenyum sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 J. Pengetahuan Kurang tentang
Pasien tidak tahu tentang sakitnya dan pasien tidak tahu alasan dibawa ke
RSJD Dr.Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah dan hanya mennggatuhi
harus meminum obat terus. Klien mengetahui jika klien suka berbicara dan
senyum sendiri.
K. Aspek Medik
1. Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci
2. Terapi Medik :
- Risperidon 2x2mg
- Chlorpromazine 1x25mg

L. Analisa Data
No Data Masalah
1. DS : Perubahan persepsi
- Klien mengatakan melihat suara dan memanggil-manggil sensori : Halusinasi
namanya,jika suara itu muncul klien ketawa, marah dan
menunjuk-nunjuk, suara itu muncul ketika klien sedang
sendiri dan bisa muncul 3x dalam sehari.
DO :
- Klien kurang kooperatif, tidak ada kontak mata pada
lawan bicara,klien suka ketawa sendiri, bicara kacau
- Efek klien labil, bingung, sering mondar mandir,ketawa
dan berbicara sendiri, klien banyak gerak dan
menggaruk-garuk tangan
2. DS : Resiko menciderai diri
- Klien mengatakan jika klien marah klien ingin sendiri,orang lain dan
membunuh dan melempar barang-barang yang ada di lingkungan
dekatnya serta melakukan tindakan kekerasan pada orang
disekitarnya.
DO :
Klien tampak bingung dan senyum-senyum
M. Masalah Keperawatan
1. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran
2. Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang Lain dan Lingkungan
 N. Rencana Asuhan Keperawatan

NO DX INTERVENSI TTD
1. Perubahan Melakukan SP 1 sampai SP 4 untuk pasien Henny
Persepsi
halusinasi
Sensori :
Halusinasi SP 1:
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik,
obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik
SP 2:
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat
(jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat
SP 3:
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
SP 4:
1. Evaluasi kegiatan menghardik, obat dan
bercakap-cakap. Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
 melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap

O. Implementasi dan Evaluasi

Tgl Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD

5 DS : S: Henny
Dese - Klien mengatakan - Klien mengatakan masih mendengar
mber mendengar suara suara-suara memanggil namanya
2022 pacarnya dan - Klien mengatakan suara itu datang
Jam memanggil-manggil disaat pasien sendirian, sehari bisa
08.00 namanya,jika suara itu muncul 2x
WIB muncul klien ketawa, - Klien mengatakan mau untuk
marah dan menunjuk- diajarkan cara mengontrol halusinasi
nunjuk dengan cara meghardik
DO : O:
- Klien kurang kooperatif, - Klien mampu menjelaskan isi
tidak ada kontak mata halusinasi, frekuensi, waktu, situasi
pada lawan bicara,klien - Klien mampu mengontrol halusinasi
suka ketawa sendiri, mengan cara menghardik
bicara kacau A:
- Efek klien labil, Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
bingung, sering mondar P :
mandir,ketawa dan - Kontrak waktu selanjutnya
berbicara sendiri, klien dilakukan pada tanggal 6
banyak gerak dan Desember 2022 jam 09.00 WIB di
menggaruk-garuk tangan Ruang Dewaruci
Dx Keperawatan - Mengontrol halusinasi dengan cara
Gangguan persepsi menghardik 2x sehari setiap pagi
sensori: Halusinasi dan sore hari
Tindakan Keperawatan
 - Mengenal halusinasi
- Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi:
hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan
kegiatan
- Mengajarkan cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
Rencana Tindak Lanjut
Evaluasi SP 1 dan
melanjutkan SP 2 :
evaluasi mengontrol
halusinasi dan melanjutkan
obat (jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
6 DS : S:
Dese - Klien mengatakan - Klien mengatakan cara
mber mendengar suara dan mengontrol halusinasi dengan
2022 memanggil-manggil menghardik sudah dilakukan
Jam namanya - Klien mengatakan sudah minum
09.00 DO : dan mengetahui manfaat obat
WIB - Klien tampak berbicara O :
sendiri, serta - Klien masih ingat cara
konsentrasi kurang saat mengontrol halusinasi dengan
diajak berbicara cara menghardik
Dx Keperawatan - Klien mampu menjelaskan cara
Gangguan sensori persepsi mengontrol halusinasi dengan
: Halusinasi obat (identifikasi nama sebelum
 Tindakan Keperawatan minum obat, dosis, cara,
- Mengevaluasi kegiatan frekuensi, kontinuitas minum
menghardik. Berikan obat)
pujian - Klien dapat menjelaskan fungsi
- Melatih cara mengontrol dan efek samping obat
halusinasi dengan obat - Klien mengikuti program
(jelaskan 6 benar: jenis, pengobatan secara optimal dan
guna, dosis, frekuensi, minum obat secara mandiri
cara, kontinuitas minum walaupun dengan pengawasan
obat) perawat
- Memasukkan pada A :
jadwal kegiatan untuk Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
latihan menghardik dan P :
minum obat - Kontrak waktu selanjutnya
Rencana Tindak Lanjut dilakukan pada tanggal 7
Evaluasi SP 2 dan Desember 2022 jam 09.30 WIB di
melanjutkan SP 3 : Ruang Dewaruci
evaluasi meminum obat - Minum obat 3x sehari setiap pagi,
dan lanjutkan latih cara sore, dan malam hari
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap
7 DS : S:
Dese Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan sudah melakukan
mber tidak mendengar suara cara mengotrol halusinasi dengan
2022 karena sudah dihardik dan cara menghardik dan minum obat
Jam minum obat teratur. yang tepat dan teratur
09.00 DO : - Klien mengatakan ingin berlatih
WIB Klien tampak tenang serta bercakap-cakap
lumayan berkonsentrasi O :
saat diajak berbicara. - Klien masih ingat dan dapat
Dx Keperawatan mengontrol halusinasi dengan cara
 Gangguan sensori persepsi menghardik, minum obat dan
: Halusinasi bercakap-cakap
Tindakan Keperawatan - Klien mampu menjelaskan cara
- Mngevaluasi kegiatan mengontrol halusinasi dengan
menghardik dan obat. bercakap-cakap
Berikan pujian - Klien mau melakukan cara
- Melatih cara mengontrol mengontrol halusinasi dengan
halusinasi dengan bercakap-cakap
bercakap-cakap A:
- Memasukkan pada Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
jadwal kegiatan untuk P :
latihan menghardik, - Kontrak waktu selanjutnya
minum obat dan dilakukan pada tanggal 8
bercakap-cakap Desember 2022 jam 09.00 WIB di
Rencana Tindak Lanjut Ruang Dewaruci
Mengevaluasi SP 3 dan - Berckap–cakap 2x sehari setiap
melanjukan SP 4 : evaluasi pagi dan sore hari
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-
cakap dan melanjutkan
melakukan kegiatan harian
(Menyapu dan
membersihkan tempat
tidur
8 DS : S:
Dese
Klien mengatakan suara- - Klien mengatakan sudah melakukan
mber
2022 suara yang didengar sudah cara mengotrol halusinasi dengan cara
Jam
jarang muncul dengan cara menghardik, minum obat dan
09.00
WIB dihardik, minum obat bercakap-cakap
teratur dan bercakap- - Klien mengatakan ingin melakukkan
cakap. kegiatan harian setiap hari
DO : O:
Klien tampak tenang, - Klien masih ingat dan dapat
Mampu berinteraksi mengontrol halusinasi dengan cara
dengan orang lain menghardik, minum obat dan
Dx Keperawatan bercakap-cakap
Gangguan sensori persepsi - Klien mampu menjelaskan cara
: Halusinasi mengontrol halusinasi dengan
Tindakan Keperawatan melakukkan kegiatan
- Mengevaluasi kegiatan - Klien mau melakukan cara
menghardik, obat dan mengontrol halusinasi kegiatan
bercakap-cakap. Berikan harian
pujian A:
- Melatih cara mengontrol Halusinasi Pendengaran belum teratasi
halusinasi dengan P :
melakukan kegiatan - Kontrak waktu selanjutnya
harian (mulai 2 kegiatan) dilakukan pada tanggal 9
- Memasukkan pada Desember 2022 jam 09.00 WIB di
jadwal kegiatan untuk Ruang Dewaruci
latihan menghardik, - Menyapu dan membersihkan
minum obat dan tempat tidur 2x sehari setiap pagi
bercakap-cakap dan sore hari