ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny I DENGAN MASALAH

UTAMA: HALUSINASI PENDENGARAN DIRUANG KRESNO RSJD

Dr.AMINOGONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

A. IDENTITAS PASIEN
1) Nama : Ny. I
2) Umur : 33 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat : Purwodadi Grobogan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan :-
8) Tgl. Dirawat : 19 November 2019
9) Tgl. Pengkajian : 3 Desember 2019
10) Ruang Rawat : R. Kresno
11) No. Cm : 00056319
12) Dx Medis : Skizofrenia
13) Penanggung Jawab : Tn. B

B. ALASAN MASUK / KELUHAN UTAMA :

Klien masuk ke RSJ pada tanggal 19 November 2019, 1,5 bulan pasien setelah
dirawat inap di RSJ kurang lebih 2 minggu mulai marah marah pada tetangga
kemudian pergi dari rumah kurang lebih 1 minggu ditemukan di polsek Pati.
Dan klien mengatakan mendengar suara suara seperti mengomentari dirinya
saat klien melamun.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Faktor Predisposisi
Klien tinggal Bersama keluarganya. Sebelumnya klien tidak mengalami
gangguan jiwa dimasa lalunya. Pengobatan klien sebelumnya kurang
berhasil karena klien balik lagi ke RSJ. Klien mengatakan trauma karena
 pernah diperkosa pacarnya di pantai. Keluarga klien ada yang mempunyai
riwayat gangguan jiwa RPK tetapi sudah sembuh. Dan klien mempunyai
riwayat penyakit DM tipe II.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Klien mengatakan sudah
menikah punya suami tetapi ditinggal suami selingkuh dengan perempuan
lain.
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda-tanda vital tanggal 3 Desember 2019
TD : 87/58 mmHg
HR : 88 x/ menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,8oC
2. Ukur
TB: 155 cm
BB: 45 kg
3. Keluhan Fisik
Ny I mengatakan tidak ada keluhan penyakit apapun yang dirasakan selama
klien dirawat di RSJD Amino Gondohutomo.
4. Pemeriksaan fisik (Head to toe):
1) Kepala :Rambut rapi,warna hitam,, tidak ada jejas.
2) Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bola mata
berwarna hitam
3) Hidung :Bersih, simetris kanan kiri, tidak ada jejas dan pengeluaran
cairan dari hidung.
4) Mulut :Daerah mulut bersih, tidak ada jejas
5) Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
6) Dada :Pengembangan dada simetris dan suara normal (vesikuler
dan sonor)
7) Abdomen :Cekung, timpani dan tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada masa
8) Ekstremitas atas :Tidak terdapat kelemahan
 9) Ekstremitas bawah :Tidak terdapat kelemahan
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keluarga ada yang mempunyai riwayat gangguan jiwa RPK

keterangan :
laki-laki :

perempuan :

klien :

tinggal satu rumah :

2. Konsep diri
1) Citra atau gambaran tubuh
Klien mengatakan dirinya biasa saja dan menyukai semua bagian
tubuhnya klien bersyukur tidak ada satupun dari tubuhnya yang
mengalami kehilangan dan penurunan fungsi, klien berharap klien tetap
sehat, “ klien mengatakan klien paling suka dengan wajahnya karena
menurut klien wajahnya cantik. ”sedangkan menurut klien yang tidak
klien sukai yaitu klien mempunyai postur tubuh yang kecil.
2) Identitas diri
klien mengatakan dia adalah seorang perempuan , klien juga mengatakan
klien senang terlahir sebagai seorang perempuan.
3) Peran diri
Klien mengatakan klien berperan sebagai ibu, tetapi klien belum bisa
menjadi ibu yang baik karena anaknya dirawat oleh orangtuanya
4) Ideal diri
Klien ingin cepat pulang agar bisa berkumpul lagi dengan keluarga
Klien mengatakan tadi pagi setelah makan langsung minum obat
5) Harga diri
Klien mengatakan lebih suka berkomunikasi dengan orang lain dan
teman lainnya, klien merasa sedih karena sekarang tinggal dirumah sakit.

3. Hubungan sosial:.
a. Orang yang berarti dihidupnya adalah orang tua dan kakaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien melakukan aktivitas sendiri
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena klien
berkomunikasi baik dengan orang lain dan teman lainnya
4. Spiritual
Ny I selalu mengatakan sakit yang dialami sekarang merupakan cobaan dari
Allah dan selalu bersyukur masih diberikan pengobatan yang layak.
5. Status mental
a. Penampilan: penampilan rapi, rambut tidak acak –acakan berpakain
bersih dan tidak bau, klien mengatakan mandi 2 kali sehari dan
menggunakan sampo 2 hari sekali, klien menggunakan pakaian seragam
yang disediakan oleh RSJ.
b. Pembicaraan: lancar, jika ditanya klien berinteraksi dengan baik
c. Aktivitas motorik: klien tampak senang, banyak bergerak.
d. Alam perasaan: klien mengatakan senang karena sudah mau pulang.
e. Afek: pada saat interaksi tampak ekspresi wajahnya menunjukan
senang, dan bisa mempertahankan kontak mata, klien bisa diajak
bercanda dengan ekspresi wajah senang.
f. Interaksi selama wawancara: klien terlihat baik dalam berinteraksi, bisa
mempertahankan kontak mata dengan baik, bisa melakukan cara yang
di ajarkan setelah klien mengatakan mendengar suara suara.
g. Persepsi: klien mengatakan setiap saat sering mendengar suara tersebut
biasanya didengar ± 4x/ hari. klien mengatakan apabila dia mendengar
suara tersebut dia lebih suka menyendiri untuk menghilangkan suara
tersebut.
Masalah Keperawatan: Halusinasi pendengaran
h. Isi pikir: klien tidak terdapat isi pikir contoh waham
i. Arus pikir: Koheran, pembicaraan dapat dipahami dengan baik
j. Tingkat kesadaran: jernih dan klien mampu mengorientasikan orang,
waktu dan tempat dengan baik yang ditunjukkan data sebagai berikut:”
klien mengatakan nama saya I, sekarang hari selasa, dan sekarang saya
di RSJ semarang mbak.“
 k. Memori:
a) Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan : klien mampu
mengingat memori jangka panjang dengan baik seperti klien
mempunyai orang tua, kakak, dan adik
b) Daya ingat jangka pendek klien baik : Seperti klien kalau jam 4
pagi sudah mandi
c) Daya ingat saat ini: klien mampu mengingat orang yang diajak
ngobrol seperti tadi saya ngobrol dengan perawat dengan inisial S
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung: klien mampu berkonsentrasi
dengan baik yang ditunjukkan ketika klien ditanya 2 + 12 – 5= 9.
m. Kemampuan penilaian: tidak ada gangguan. Klien mampu membuat
keputusan jangka pendek dengan baik seperti klien mengatakan “saya
setelah makan mau istirahat.”
n. Daya tilik diri: Klien merasa sudah sehat jasmani dan rohani dengan
kondisi sekarang ini.
6. Kebutuhan persiapan pulang
a. Makan: klien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 3x/ hari,
dan klien biasanya menghabiskan porsi makan yang telah disediakan
RSJD Amino Gondho Utomo.
b. Defekasi: klien mampu BAK 4x/ hari dan BAB 1x/ hari dengan mandiri.
c. Mandi: klien mampu mandi 2x/ hari secara mandiri.
d. Berpakaian/ berhias: klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri
dan klien mengatakan saya ganti pakaian sehari 1x dan saya suka pakai
lipstik.
e. Istirahat dan tidur: klien bisa istirahat dan tidur dengan teratur
f. Penggunaan obat: klien mampu minum obat dengan bantuan sesuai
dengan ketentuan.
g. Pemeliharaan kesehatan: klien mampu menjaga kesehatannya dengan
baik.
 h. Aktivitas di dalam rumah: klien saat di rumah mengatakan sering
kluyuran tidak mau diam.
7. Mekanisme koping: Maladaptif, yaitu klien ketika mendengar bisikan-
bisikkan yang tidak nyata dia lebih suka untuk menyendiri dan melamun.
8. Masalah psikososial dan lingkungan: sosialisasi dengan lingkungan
sekitar baik
9. Kurang Pengetahuan tentang: Koping dan kesehatan jiwa.
10. Aspek medis
1) Diagnosa medik: (Skizofrenia)
2) Terapi medik:
a) Nisperidon 2x27
b) Trihexypenidol 2x27
c) Sertarline 1x25
d) Metaformin 3x500 mg
e) Elimepirid 1x27

F. ANALISA DATA
N
DATA FOKUS MASALAH
O
DS :Klien mengatakan jika suara itu muncul klien sering
Resiko mencederai
merasa jengkel dan timbul perasaan marah.
1 diri sendiri, orang
DO: klien sering melamun, kadang timbul perasaa marah –
lain dan lingkungan
marah tanpa sebab.
DS : Klien mengatakan sering melihat bayangan mbak
Persepsi sensori :
DO : Klien sering melamun, gelisah, kontak mata kurang,
2 Halusinasi
bingung, suka mondar mandir,berbicara sendiri dan
penglihatan
kadang marah – marah sendiri.
3 DS : klien mengatakan jarang bergaul dengan teman – Isolasi sosial
temanya, klien jarang terlibat dalam kelompok atau
kegiatan dimasyarakat seperti kumpul dengan teman-
temannya ataupun dengan kegiatan yang ada didesanya.
 DO : klien sulit berkomunikasi dengan orang lain, kontak mata
kurang, klien sukamelamun.

G. POHON MASALAH
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan AKIBAT

CORE
Perubahan Persepsi Sensorik : Halusinasi
Penglihatan PROBLEM

Isolasi Sosial SEBAB

H. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
2. Halusinasi penglihatan
3. Isolasi sosial
I. RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : An.F Nama Mahasiswa : Maulida Af’idah
Ruang : UPIP NIM : 1908060
No.RM :00146642 Hari/Tanggal : 3 november 2019

DIAGNOSA DAN TERAPI DIAGNOSA DAN TERAPI MEDIS TTD

KEPERAWATAN
Halusinasi penglihatan Dx.Medis : Skizofrenia
TERAPI KEPERAWATAN TERAPI MEDIS
SP1: Halusinasi Penglihatan
1. Membina hubungan saling percaya 1. Risperidone 2 mg 2x1
kepada klien:
a. Memperkenalkan nama perawat
b. Nama panggilan perawat
c. Asal institusi
d. Tujuan interaksi
e. Menunjukkan sikap empati
kepada klien selama interaksi
2. Membuat kontrak waktu untuk
interaksi
3. Membantu pasien mengenal
halusinasi, frekuensi terjadinya
halusinasi, waktu terjadinya
halusinasi, hal yang dilakukan klien
ketika halusinasi terjadi.
4. Menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi
5. Mengajarkan klien untuk control
halusinasi dengan cara menolak
halusinasi/ menghardik.
6. Menciptakan lingkungan yang
tenang untuk istirahat klien.
7. Membuat kontrak waktu yang akan
datang (SP2P), tujuan interaksi,
tempat interaksi.
SP 2 : Halusinasi Penglihatan
1. Membina hubungan saling percaya
kepada klien:
a. Mengingatkan kembali nama
perawat
b. Nama panggilan perawat
c. Asal institusi
d. Tujuan interaksi
e. Menunjukkan sikap empati
kepada klien selama interaksi
2. Mengingatkan kontrak waktu untuk
interaksi yang sudah dijanjikan pada
SP1P dan tujuan interaksi
3. Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara kedua :
bercakap-cakap dengan orang lain
4. Menciptakan lingkungan yang
tenang untuk istirahat klien
5. Membuat kontrak waktu yang akan
datang (SP3P), tujuan interaksi,
tempat interaksi
SP 3 : Halusinasi Penglihatan
1. Memvalidasi hubungan saling
percaya kepada klien:
a. Menanyakan kembali nama
perawat
b. Nama panggilan perawat
 c. Asal institusi
d. Tujuan interaksi
e. Menunjukkan sikap empati
kepada klien selama interaksi
2. Menanyakan dan mengingatkan
kontrak waktu, tempat dan tujuan
untuk interaksi
3. Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara ketiga :
melaksanakan aktivitas terjadwal
4. Menciptakan lingkungan yang
tenang untuk istirahat klien
5. Membuat kontrak waktu yang akan
datang (SP3P), tujuan interaksi,
tempat interaksi
SP 4 : Halusinasi Penglihatan
1. Memvalidasi hubungan saling
percaya kepada klien
a. Menanyakan kembali nama
perawat
b. Nama panggilan perawat
c. Asal institusi
d. Tujuan interaksi
e. Menunjukkan sikap empati
kepada klien selama interaksi
2. Menanyakan dan mengingatkan
kontrak waktu, tempat dan tujuan
untuk interaksi
3. Melatih pasien menggunakan obat
secara teratur
4. Menciptakan lingkungan yang
tenang untuk istirahat klien
J. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : An.F Nama Mahasiswa : Maulida Af’idah
Ruang : UPIP NIM : 1908060
No.RM : 00146642 Hari/Tanggal : 03/11/2019

IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1.Analisa Data S: Maulida
DS : klien mengatakan klien mengatakan perasaanya
sering,melihat bayangan senang, ”nama saya An.F,
banyak saya senang dipanggil Ny.F,
DO : Klien sering alamat sayamangkang” saya
melamun, gelisah, dibawa kesini karena sering
kontak mata kurang, melihat bayangan hitam terus
bingung, suka mondar menerus, dan kadang –
mandir, tertawa kadang melihat seperti ada
sendiri,berbicara sendiri yang mengajak saya
dan kadang marah – berbicara, saya
marah sendiri. menlihatbayangan tersebut
pada malam hari saat saya
2. Diagnosa Keperawatan tidur dan bayangan itu
Halusinasi Penglihatan muncul 2x dalam sehari. Pada
saat saya melihat bayangan
3. Tindakan Keperawatan itu tersebut perasaan saya
a. Membina hubungan sedih dan pengen marah –
saling percaya marah. “Iya mbak saya mau
b. Mengidentifikasi isi melakukan cara yang mbak
halusinasi ajarkan tadi yaitu dengan cara
c. Mengidentifikasi menghardik.”
waktu halusinasi O:
d. Mengidentifikasi Ekspresi wajah tenang
frekuensi halusinasi berjabat tangan dan berbicara,
pasien menjawab salam, tampak
e. Mengidentifikasi latihan menghardik, duduk
situasi yang berhadapan dengan perawat
menimbulkan A:
halusinasi klien mampu BHSP dan
f. Mengidentifikasi mengenal halusinasi dan juga
respon pasien cara mengatasi dengan
terhadap halusinasi menghardik.
g. Melatih pasien cara P : P : lanjutkan SP2
mengontrol halusinasi
 dengan menghardik K: latihan menghardik 2x
h. Menganjurkan sehari
Anjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik dalam
jadwal kegiatan
harian
4. RTL (Rencana Tindak
Lanjut)
Sebelumnya melakukan
review SP 1 dan setelah
itu melakukan SP 2 yaitu
pasien melakukan latihan
menghardik 2 kali sehari

1. Analisa data S : - klien berkata cara mengusir

Do : klien mengatakan masih saat melihat bayangan lalu
melihat baying itu bilang pergi kamu ,, kamu tidak
Ds : pasie sudah bisa nyata . peri pergi sambil tutup
mengtrol halusinasi dengan telinga
menghardik
- Klien berkata ‘ oh yang
2. Diagnosa : Halusinasi
kedua itu ngbrol sama orang
penglihatan
lain ya mbak. Oh ya saya
Implementasi
ingat
Evaluasi sp1
- Klien berkata ‘ ketika
- Mengevaluasi klien
melihat bayangan saya minta
cara-cara mengontrol
tolong sama orang lain
dan cara pertama untuk
untuk mengajak ngbrol saya.
mengontrol halusinasi :
menghardik - O :-Klien maumempraktekan
- Mengajarkan klien cara cara menghardik.
mengtrol halusinasi - Klien mau mengontrol
dengan cara ke 2
halusinasi dengan
bercakap cakap dengan
orang lain berbincang-bincang dengan
orang lain.
- Klien mau memutuskan
kegiatan yang akan
dilakukan dalam sehari
 A:
- Klien mampu mempraktekan
cara menghardik.
- Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan
berbincang-bincang dengan
orang lain.
Klien mampu memutuskan
kegiatan yang akan dilakukan
dalam sehari
- P : Lanjutkan SP 4
Halusiansi :
Ajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan cara
ke-4 : minum obat secara
teratur
Pasien : motivasi klien untuk
mengontrol halusinasi dengan
cara kedua : bercakap cakap 2x
sehari
- Analisa data S:
Ds : klien mengatakan - Klien berkata “ bisa mba.
hari ini perasaanya biasa
saja Pergi-pergi, kamu tidak
Do : pasien sudah nyata, kamu suara palsu.
mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan Gitu mba sambil tutup
bercakap dengan orang telinga”
lain.
- Klien berkata “Saya kemarin
- Diagnosa : halusinasi
penglihatan ngajak an.F untuk
Evaluasi sp2 menemani saya mbak, jadi
Melakukan sp3
saya gak melihat bayangan
- Mengevaluasi klien
itu ”
cara-cara mengontrol
 halusinasi dengan cara - Klien berkata “Kalau di
menghardik dan dengan rumah sakit berarti ya mulai
cara bercakap-cakap dari pagi ya mbak. Shubuh,
dengan orang lain. sebelum shubuh udah mandi,
- Mengajarkan klien cara siap-siap nunggu sarapan
mengontrol halusinasi : terus habis sarapan olah
Melakukan kegiatan raga, terus nanti ngobrol-
terjadwal ngobrol sama yang lain atau
- sama perawat ya mbak,
Siang makan, setelah itu
sholat dzuhur terus tidur
siang mbak. Sore ya
ngobrol-ngobrol sama yang
lain sambil nunggu makan,
terus tidur deh mbak”
O:
- Klien maumempraktekan
cara menghardik.
- Klien mau mengontrol
halusinasi dengan
berbincang-bincang dengan
orang lain.
- Klien mau memutuskan
kegiatan yang akan
dilakukan dalam sehari
- A :Klien mampu
mempraktekan cara
menghardik.
- Klien mampu mengontrol
halusinasi dengan
berbincang-bincang dengan
 orang lain.
- Klien mampu memutuskan
kegiatan yang akan
dilakukan dalam sehari
P:
Perawat :
- Lanjutkan SP 4 Halusiansi :
Ajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan cara
ke-4 : minum obat secara
teratur
Pasien :
Motivasi klien untuk melakukan
kegiatan untuk mengontrol
halusinasi 2x sehari
1. Analisa Data S: Maulida
DS : An.F mengatakan Klien mengatakan : iya mbk,
ada yang bayangan saya masih ingat, namanya
hitaam sumbernya mbk M, Perasaan saya
didepan mata saya sekarang masih seperti
kemarin biasa – biasa saja
DO : Klien sering mbak, saya masih ingat
melamun, kontak mata kemarin saya diajarkan cara
kurang, bingung, mengontrol halusinasi yaitu
menyendiri,. dengan cara menghardik “
pergi – pergi saya tidak mau
2. Diagnosa Keperawatan melihat bayangan kamu lagi,
Halusinasi Penglihatan kamu itu tidak nyata’’
“.hari ini saya mau diajarkan
3. Tindakan Keperawatan cara mengontrol halusinasi
a. Membina hubungan yang kedua”
saling percaya O:
b. Memvalidasi masalah berjabat tangan dan berbicara,
dan latihan menjawab salam, Masih ingat
sebelumnya dengan latihan sebelumnya
c. Melatih pasien cara yaitu dengan menghardik,
mengontrol halusinasi duduk berhadapan dengan
dengan berbincang perawat, klien mengikuti apa
bincang dengan orang yang ajarkan oleh perawat
lain dengan cara jika klien
d. Membimbing pasien mendengar suara klien akan
memasukkan dalam bertanya sama orang
jadwal kegiatan disekeliling klien apakah
harian orang disekeliling klien
e. Memberikan mendengarkan apa yang klien
reinforcement positif dengar.
atas keberhasilan
pasien A:
4. RTL (Rencana Tindak klien mampu mengulang cara
Lanjut) latihan sebelumnya dan cara
Sebelumnya melakukan mengontrol halusinasi
review SP 1 dan SP 2 dengan menanyakan pada
setelah itu melakukan SP orang lain.
3 yaitu Memvalidasi P : P : lanjut SP 3
hubungan saling percaya K : ulangi latihan menghardik
kepada klien dan cara yang kedua
menanyakan pada rang
orang lain jika
mendengarkan suara –
suara.latihan dilakukan
2 kali sehari.