FORMAT PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa : Moh Irsyad A

NIM : 1908066
Tanggal Praktik : 18 november- 30 november 2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN DIAGNOSA

ISOLASI SOSIAL: MENARIK DIRI DI RUANG 3

RSJD Dr.AMINO GONDOHUTOMO

A. IDENTITAS

Identitas Klien

A. Nama : Ny.K

B. Umur : 39 Tahun

C. Jenis Kelamin : Perempuan

D. Agama : Islam

E. Alamat : Wirosari 1, Sambang, Batang

F. Pendidikan : SMEA

G. Pekerjaan : Karyawan (sebelum sakit)

H. Tgl. Masuk RS : 16 November 2019

I. Tgl. Pengkajian : 19 November 2019

J. Dx. Medis : Skizofrenia tidak terinci

Penaggungjawab

Nama : Tn.M

Hubungan : Kaka kandung

B. ALASAN MASUK
Pada tanggal 16 november 2019 klien dibawa keluarga ke RSJ dengan keluhan
dirumah klien marah-marah tanpa sebab

C. Keluhan utama
Klien memngatakan dirumah hanya tinggal bersama kakanya yang ke3 dan dirumah
sepi, suaminya sudah hamper 4 tahun pergi merantau dan belum pulang. Sedikit bicara
saat dikaji, jarang terlihat berbincang dengan teman di ruangan. Saat diwawancara pasien
hanya menjawab apa yang di tanya.

D. Presipitasi
Klien di rawat di RSJ karena sering marah-marah sendiri tanpa sebab, klie juga
mengatakan suaminya pergi merantau sudah hamper 4 tahun dan belum kembali.

E. PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

A. Predisposisi
1. Gangguan jiwa di masa lalu
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di RSJ 4 tahun lalu
2. Pengobatan sebelumnya
Klien pernah mengikuti pengobatan ±21 hari dirawat di RSJD Dr. Amino 4 tahun
lalu.
3. Trauma
Klien mengatakan tidak ada trauma yang dialami
4. Anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada keluarga klien yang menderita sakit seperti ini
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
4 tahun smrs klien mengatakan pernah bekerja di pabrik, dan mengaku sering
mendengar bisikan-bisikan teman kerjanya yang sedang mengobrol.

F.PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV TD : 120/80
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
S : 36C
 b. Pengukuran
TB : 160 cm
BB : 61

G.PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : klien

: perempuan : garis pernikahan

: Tinggal serumah

Pasien tinggal bersama dengan kaka kandungnya . Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat sakit jiwa. Pengambilan keputusan dalam keluarga berada pada
kaka pasien yang tinggal serumah, karena suami pasien sudah lama pergi dan tidak
tinggal lagi bersama pasien.

b. Konsep diri

1. Citra tubuh
DS : Klien mengatakan tidak ada kekurangan di seluruh tubuhnya, klien menyukai
seluruh tubuhnnya , dan bersyukur atas apa yang telah di berikan
DO: Klien menerima keadaannya saat ini
 2. Identittas diri
DS : Klien mengtakan bahwa dirinya sudah menikah namun belum mempunyai
anak
DO: Klien merupakan seorang perempuan yang berusian 39 tahun
3. Peran diri
DS : Klien merupakan seorang ibu rumah tangga dan ia pernah bekerja sebagai
karyawan di pabrik
DO : Klien selama di rumah menjadi ibu rumah tangga
4. Ideal Diri :
DS : Klien mengatakan ia sudah sembuh dan ingin cepat pulang ke rumah
DO : Klien ingin pulang ke rumah
5. Harga Diri
DS : Klien merasa sudah sembuh, pasien juga mengatakan tidak tau kenapa ia
dibawa ke RSJ oleh kakanya, saya malu sama tetangga kalo pulang nanti.
DO : Klien lebih cenderung diam dan berbicara hanya saat diajak berbicara
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
c. Hubungan Sosial
a) Orang yang berarti
DS : “Orang yang paling berarti adalah suami, tapi suami saya pergi merantau dan
belum pulang”
DO : pasien sering menceritakan ulang bahwa suaminya pergi dan belum pulang
b) Peran serta dalam kegiatan di RS/masyarakat
DS : “saya ngobrol kadang sama mba perawat”
DO : Klien jarang terlihat berbincang dengan teman di ruangan
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
DS :-
DO : klien tampak lebih sering diam dan hanya tersenyum.
d. Spiritual
1) Nilai Kpercayaan
DS : Klien mengtakan “saya beragama islam dan mengakui adnya Tuhan”
DO : Klien beragama islam
2) Kegiatan Ibadah
DS : Klien mengtakan “kalo dirumah saya biasa solat”
 DO : Klien saat d RSJ ia jarang melakukan sholat
Masalah keperawatan : Distres spiritual

H. Status mental
a. Cara penampilan
DS : Klien mengatakan pakian yang di pakai bersih
DO : Cara berpakain klien rapih, tubuh bersih tidak bau
b. Pembicaraan
DS : Klien mengtakan ia jarang mengobrol dengan teman
DO: Klien tampak lebih sering diam dan menjawab semua pertanyaan yang di berikan
perawat tapi tidak ada inisiatif untuk memulai pembicaraan.
c.Aktifitas motorik
DS : Klien mengatakan “kalo dikamar ya tidur, kalo ada senam ya saya
ikut”
DO : Klien tampak sedikit lebih banyak diam
d. Alam perasaan
DS : klien mengatakan tidak tahu
DO : Klien tampak senyum
e. Interaksi saat wawancara
Klien kooperatif
f. Persepsi
DS : Klien mengatakan tidak pernah lagi mendengar bisik-bisikan
DO : Klien mengatakan dulu, sudah lama, pernah mendengar bisi-bisikan
Masalah keperawatan: Resiko gangguan persepsi sensori (Halusinasi pendengaran)
g. Proses pikir
Koheren, pasien kooperatif dan kalimatnya mudah dimengerti.
h. Isi pikir
klien mengatakan “sepertinya suami ku sudah pulang, kemarin saya lihat”
i. Tingkat kesadaran :
DS : Klien mengtakan ‘Saya di bawa oleh kaka saya ke sini, saya juga peenah dirawat
di sini dulu 4 tahun lalu”
DO : klien dapat menyadari orang, tempat dan waktu
 j. Memori
1. Memori jangka panjang
DS : Klien mengtakan “saya pernah bekerja di pabrik, dan pernah dirawat di
RSJ 4 tahun lalu”
DO : Daya ingat klien baik, di buktikan dengan klien mampu mengiangat
kejadian-kejadian sebelum masuk RS
2. Memeri jangka pendek
DS : Klien mengatakan ia di bawa ke ruangan tanggal 16 kemarin
DS : Klien mampu mengingat bebrapa hari lalu.
k. Tingkat kosentrasi & berhitunh
DS : Klien mengatakan ‘2 hari ke depan adalah hari kamis’
DO : Klien mampu melakukan perhitungan sederhana hal ini terbukti ketika perawat
memberikan sebuah pertanyaan, klien bisa menjawab dengan benar.
l. Daya tatik diri
DS : ‘Saya harus dirawat 21 hari disini baru diijinkan pulang’
DO : Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu di rawat di RSJ sebelum
kembali

I. Kebutuhan persiapan pulang

a.Makan
DS : ‘Saya makan 3x sehari, habis 1 porsi’
DO : Klien dapat makan sendiri, 3x sehari, di habiskan satu porsi
b. Perawatan kesehatan
DS : ‘Kalau sakit, ya saya ke rumah sakit’
DO : Sebelumnya jika sakit klien periksa di pelayanan kesehtan terdrkat
c.Pakaian
DS: ‘Saya pakai baju sendiri mbak’
DO: Kliem mampu memakai baju sendiri
d. Tempat tinggal
DS : ‘Saya tinggal di rumah bersama kaka saya yang nomer 3’
DO : Klien tinggal di rumah bersama kaka kandungnya
 J. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Mandi
DS : ‘Saya mandi pagi dan sore hari’
DO : Klien mandi ketika di instrusikan untuk mandi
b. Kebersihan
DS : ‘Saya sendiri sisir rambut setelah mandi’
DO : Rambut tampak bersih, sisiran, kuku bersih.
c. BAB/BAK
DS : ‘Saya BAB 2x, BAK 4-5x/ sehari, di kamar mandi
DO : Klien BAB dan BAK sendiri di kamar mandi
d. Ganti baju
DS : ‘Baju di ganti nanti sore abis mandi’
DS : Klien pakai baju snediri
e. Tidur
DS : ‘Saya tidur di tempat tidur’
DO : Klien bisa tidur pulas

K. Mekanisme koping
DS : Klien mengatakan ‘Saya tidak ada masalah’
DO : Klien mengatakan tidak ada masalah
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

L. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan lingkungan
DS :”saya ngg ada masalah dirumah, dan hanya dirumah bersih-bersih”
DO : Klien ikut berkumpul dengan teman di ruangan, namun hanya diam tidak ada
inisiatif untuk berbincang

M. Pengetahuan klien
DS : Klien tidak paham kenapa di bawa ke RSJ lagi
DO : Klien mengetahui dan mengakui jika dirinya pernah dirawat di RSJ sebelumnya
N. Aspek Medis
a. Diagnosa medis : Skizofrenia tidak terinci
b. Terapi medis :
Tanggal & Waktu
No Nama Obat Jalur Dosis Indikasi 19 Nov 2019 20 Nov 2019 22 Nov 2019
Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore
Gejala
1 Chlorpromazine Oral 2x50 mg 07.00 19.00 07.00 19.00 07.00 19.00
Psikosis
anti
2 Depakote Oral 2x125 mg 07.00 19.00 07.00 19.00 07.00 19.00
kejang

O. Masalh keperawatan
 Halusinasi
 Isolasi Sosial : Menarik Diri
 Distress spiritual
 koping individu tidak efektif
 Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

P. Pohon masalah

Resiko perubahan persepsi sensori : halusinasi

GanguanIsolasi
konsepSosial
diri::Menarik Diri rendah
Harga diri Core Problem

Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

Q. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perubahan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
R. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS: Klien mengatakan klien Isolasi sosial Resiko perubahan

mengatakan pernah bekerja di pabrik, persepsi sensori :
dan mengaku sering mendengar Halusinasi
bisikan-bisikan teman kerjanya yang
sedang mengobrol.

DO: klien memiliki riwayat, pernah

dirawat di RSJ dengan masalah
halusinasi
2 DS: Klien mengatakan dirumah sepi, Harga diri rendah Isolasi Sosial :
tinggal dengan kakanya yang no3 dan Menarik diri

suaminya sudah hamper 4 tahun

merantau dan belum pulang.
DO:
 Klien lebih cenderung diam
 Klien jarang terlihat berbincang
dengan teman diruangan
 Klien tampak lebih sering diam
dan menjawab semua pertanyaan
yang di berikan perawat tapi
tidak ada inisiatif untuk memulai
pembicaraan
 Klien ikut berkumpul dengan
teman di ruangan, namun hanya
diam tidak ada inisiatif untuk
berbincang

3 DS: Koping individu tidak Harga diri rendah

 “saya malu sama tetangga kalo efektif

pulang nanti”
 “Orang yang paling berarti adalah
suami, tapi suami saya pergi
merantau dan belum pulang”
 Klien mengtakan ia jarang
mengobrol dengan teman
 ”saya ngg ada masalah dirumah,
dan hanya dirumah bersih-bersih”
DO :
 Klien lebih cenderung diam dan
berbicara hanya saat diajak
berbicara
 Klien tampak lebih sering diam
dan menjawab semua pertanyaan
 yang di berikan perawat tapi tidak
ada inisiatif untuk memulai
pembicaraan.
 Klien ikut berkumpul dengan
teman di ruangan, namun hanya
diam tidak ada inisiatif untuk
berbincang
S. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.K Nama Mahasiswa : Moh Irsyad A
Ruang : 3 (Citroanggodo) NIM : 1908066
Hari/Tanggal : Selas,19/11/2019

Tindakan
Diagnosa Tujuan
Pasien Keluarga

Isolasi Sosial TUM: Klien dapat berinteraksi SP 1 : SP 1:

dengan orang lain 1. Identifikasi penyebab isolasi sosial 1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam
sehingga tidak terjadi  Siapa yang satu rumah rumah dengan pasien? merawat pasien
halusinasi. Dengan kriteria  Siapa yang dekat dengan pasien? 2. Jelaskan pengertian, tanda gejala dan proses
hasil  Siapa yang tidak dekat dengan pasien? Apa terjadinyaisolasi social (gunakan booklet)
sebabnya? 3. Jelaskan cara merawat isolasi social
TUK:
4. Latih dua cara merawat berkenalan, berbicara
2. Identifikasi keuntungan dan kerugian berinteraksi
1. Klien dapat membina saat melakukan kegiatan harian
dengan orang lain
hubungan saling percaya. 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan

2. Klien dapat menyebutkan - Bertanya pendapat pasien tentang kebiasaan member pujian
penyebab menarik diri berinteraksi dengan orang lain
3. Klien dapat menyebutkan - Apa yang menyebabkan pasien tidak ingin
keuntungan berhubungan berinteraksi dengan orang lain.
dengan orang lain dan - Keuntungan bila pasien memiliki banyak teman
kerugian tidak berhubungan dan bergaul akrab dengan orang lain.
dengan orang lain - Kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan
4. Klien dapat melaksanakan tidak bergaul dengan orang lain
 hubungan social - Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap
5. Klien dapat mengungkapkan kesehatan fisik pasien.
perasaanya setelah
3. Latih klien cara berkenalan
berhubungan dengan orang
lain - Jelaskan kepada pasien cara berinteraksi
6. Klien dapat memberdayakan dengan orang lain
sistem pendukung atau - Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang
keluarga lain
- Beri kesempatan klien cara berinteraksi dengan
orang lain.
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
berkenalan
SP 2 : Isolasi Sosial SP 2:
1. Evaluasi kegiatan berkenalan ( beberapa orang) 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien berkenalan dan
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
berbicara saat melakukan kegiatan harian. Beri
(latih 2 kegiatan) pujian
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 2. Jelaskan kegiatan rumah tangga yang
melibatkan pasien berbicara (makan, sholat
berkenalan 2 – 3 orangtetangga atau tamu, berbicara
bersama)
saat melakukan kegiatan harian 3. Latih cara membimbing pasien berbicara dan
member pujian
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal

SP 3 : Isolasi Sosial
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan ( beberapa
orang) dan bicara saat melakukan dua kegiatan
SP 3:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien berkenalan dan
berbicara saat melakukan kegiatan harianih dan
 harian, berikan pujian RT. Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian ( 2. Jelaskan cara melatiha pasien melakukan
kegiatan social seperti berbelanja, meminta
2 kegiatan baru )
sesuatu dll
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 3. Latih keluarga mengajak pasien berbelanja
berkenalan 4 – 5 orang, berbicara saatmelakukan 4 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
berikan pujian
kegiatan harian.

SP 4 : Isolasi Sosial SP 4:
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan bicara saat 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
melakukan empat kegiatan harian, berikan pujian. merawat/melatih pasien berkenalan dan
2. Latih cara berbicara sosial: belanja ke warung, berbicara saat melakukan kegiatan harianih dan
meminta sesuatu, menjawab pertanyaan. RT, berbelanja . Beri pujian
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,
berkenalan > 5 orang, berbicara saat melakukan. rujukan
4. Kegiatan harian dan sosialisasi. 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
membrikan pujian
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1 Selasa, DS: Klien mengatakan dirumah sepi, tinggal dengan kakanya yang no3 dan SP I Moh Irsyad
19/11/2019 suaminya sudah hamper 4 tahun merantau dan belum pulang. S:
- Nama saya Ny. K,
DO: saya tinggal dnegan
Jam 08.00  Klien lebih cenderung diam kaka saya no 3, saya
 Klien jarang terlihat berbincang dengan teman diruangan
 Klien tampak lebih sering diam dan menjawab semua pertanyaan yang di berikan
dekat dengan kaka
perawat tapi tidak ada inisiatif untuk memulai pembicaraan saya yang no 3
 Klien ikut berkumpul dengan teman di ruangan, namun hanya diam tidak ada
- Saya senang sudah
inisiatif untuk berbincang
bisa berkenalan dan
sudah punya teman
Diagnosa Keperawatan :
Isolasi Sosial
O:
- Klien tidak
Rencana Tindakan
menyebutkan siapa
a. SP1 : Identifikasi penyebab, diskusikan keuntungan dan kerugian, melatih
yang tidak dekat
berkenalan
dengannya
b. SP 2: melatih bercakap-cakap sambil latihan kegiatan
- Pasien tampak
c. SP 3: melatih bercakap-cakap dan tambahkan kegiatan yang lain
berinteraksi dengan
d. SP 4: melatih komunikasi social : berbelanja minta tolong dan sebagainya
orang lain
- Klien mampu
Tindakan keperawatan :
menyebutkan
SP 1: kekmbali penyebab
a. Identifikasipenyebabisolasisosial isolasi social,
- Siapa yang saturumah rumah dengan pasien? keuntungan dan
- Siapa yang dekat dengan pasien? kerugian
- Siapa yang tidak dekat dengan pasien? Apa sebab nya? - Pasien mampu
b. Identifikai keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain berkenalan dengan 2
- Bertanyapendapatpasiententangkebiasaanberinteraksidengan orang lain klien lain
- Apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan orang
lain. A : Isolasi sosial masalah
- Keuntnganbilapasienmemilikibanyaktemandanbergaulakrabdengan teratasi sebagian
orang lain. - Pasien mampu
- Kerugian bila pasien hanya mengurung diri dan tidak bergaul dengan bernteraksi,
orang lain berkenalan dengan 2
- Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik pasien. klien lain
c. Latihkliencaraberkenalan
- Jelaskan kepada pasien cara berinteraksi dengan orang lain P : Lanjutkan intervensi SP
- Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain 2
- Beri kesempatan klien cara berinteraksi dengan orang lain. - Latih cara berbicara
d. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan saat melakukan
kegiatan

RTL untuk pasien :

- Latihan berkenalan
 dengan 2-3 orang lagi
2 Rabu, DS: Klien mengatakan dirumah sepi, tinggal dengan kakanya yang no3 dan SP 2 Moh Irsyad
20/11/2019 suaminya sudah hamper 4 tahun merantau dan belum pulang. S:

- Pasien mengatakan
Jam 11.05 DO:
sudah kenal dengan
 Klien lebih cenderung diam
pasien lain bernama
 Klien jarang terlihat berbincang dengan teman diruangan
 Klien tampak lebih sering diam dan menjawab semua pertanyaan yang di Ny S dan Ny. N
berikan perawat tapi tidak ada inisiatif untuk memulai pembicaraan
 Klien ikut berkumpul dengan teman di ruangan, namun hanya diam tidak
ada inisiatif untuk berbincang O:

- Pasien mampu
1. Diagnosa Keperawatan
berkenalan dengan 2
Isolasi Sosial
orang lain

3. Tindakan Keperawatan
a. Evaluasi kegiatan berkenalan ( beberapa orang) A: Isolasi social masalah
b. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (latih 2 kegiatan) teratasi sebagian
c. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan 2 – 3
- Pasien mamppu
orangtetangga atau tamu, berbicara saat melakukan kegiatan harian
berkenalan dengan 3 orang
lain, namun tidak
4. RTL ( Rencana Tindak Lanjut) sebelunya mereview SP 1 & SP 2 dan mengingat nama salah satu
setelah itu melakukan SP 3 yaitu melakukan kegiatan latihan berkenalan dari 3 yang di ajak
dengan beberapa orang dan berbicara saat melakukan dua kegiatan harian berkenalan
P: Lanjutkanintervensi:
optimalkan SP 2 p
Ajarkan klien untuk
berinteraksi dengan orang
lain secraa bertahap

RTL untuk pasien :

Latih berkenalan dengan 2-3
lagi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN DIAGNOSA

ISOLASI SOSIAL: MENARIK DIRI DI RUANG 3 (CITRO ANGGODO)

RSJD Dr.AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH

Nama : MOH IRSYAD AL ASYROFY

Nim : 1908066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019